Urgent budskab: Behandling af lacerationer i ansigt og hovedbund kræver en forståelse af den unikke anatomi, en sund reparationsteknik og hensyntagen til patientens forventninger til kosmos.
TOYIN FAPOHUNDA-ADEKOLA MD, MBA
Laceringer af hovedbund og ansigt er almindeligt forekommende i akutmodtagelsen. Selv om disse skader kan skabe uro hos både patient og behandler, er de grundlæggende principper og teknikker til reparation allerede velkendte. Ved at følge en systematisk fremgangsmåde og forstå de unikke anatomiske forhold i ansigtet kan behandleren i akutmodtagelsen behandle disse sår med sikkerhed og med optimale resultater. Ud over at anvende en sund teknisk tilgang til reparation er det vigtigt at forstå og reagere på patientens forventninger og bekymringer som en vigtig del af evalueringen og behandlingen af disse skader. Da vansirende flænger i ansigtet kan forårsage betydelige følelsesmæssige og psykologiske problemer, skal kosmos på lang sigt være en central komponent i beslutningstagningen omkring håndteringen.
I denne todelte serie vil vi gennemgå tilgangen til de sår i ansigtet og hovedbunden, der oftest ses i akutmodtagelsen. Anatomiske overvejelser, der påvirker evaluering og håndtering af disse skader, vil også blive udforsket, ligesom identifikation af de nødvendige trin for en optimal reparation.
Generel fremgangsmåde
Målsætningerne for lacerationspleje er at undgå infektion og opnå et praktisk og kosmetisk acceptabelt ar. Sår i ansigtet og hovedbunden kan medføre blodtab, ændring i mental status eller risiko for kvælning. Derfor skal den indledende behandling omfatte vurdering af stabilitet og hæmodynamik og opmærksomhed på ABC-retningslinjerne (dvs. luftveje, åndedræt og kredsløb). Før behandlingen er det nødvendigt med en grundig patienthistorie med omhyggelig opmærksomhed på faktorer, der kan påvirke sårheling negativt.
Anatomiske overvejelser
En grundlæggende forståelse af ansigtets anatomi og neurovaskulære forsyning er afgørende forud for enhver diskussion om evaluering og håndtering af lacerationer. Facial lacerationer omfatter ofte traumatiske skader på nerver og kar, der kan have en betydelig indvirkning på heling, kosmos og neurologisk funktion. Desuden kræver reparation af disse skader et indgående kendskab til anatomi og kosmesis for at opnå optimale resultater. Endelig er det af afgørende betydning at have kendskab til kranienervernes anatomi, da brugen af regional anæstesi er en vigtig del af en vellykket reparation af ansigtets og hovedbundens sarte væv.
Anatomisk set strækker hovedbunden sig anterior fra de supraorbitale kamme til den ydre occipitale fremspring bagtil. Lateralt går grænsen til temporallinierne. Hovedbunden er sammensat af fem lag: Huden (epidermis og dermis), den tætte overfladiske fascia (fibro-fedtvæv), galea aponeurotica, løst areolært bindevæv og pericranium eller periosteum.
I det tætte overfladiske lag ligger et rigt udbud af venøse og arterielle blodkar. Disse kar trækker sig ikke tilbage ved laceration, hvilket er vigtigt at bemærke, da enhver overfladisk laceration derfor har potentiale til at resultere i betydelig blødning med hypovolæmi og hypotension.
Den største del af fornemmelsen i ansigtet leveres af kranienerve V (trigeminusnerven), som har tre hovedafdelinger: oftalmisk, maxillær og mandibulær. Den oftalmiske division (V1) giver fornemmelse til den øverste tredjedel af ansigtet, herunder øjnene og næsen ned til spidsen. Den maxillære deling (V2) giver fornemmelse til den midterste del af ansigtet gennem den infraorbitale nerve. Den mandibulære division (V3) giver fornemmelse til den nederste tredjedel af ansigtet.
Vigtige muskler i ansigtet omfatter ansigtsudtryksmusklerne, der innerveres af kranienerve VII (ansigtsnerven), som bevæger sig gennem en smal kanal i tindingebenet. Ansigtsfrakturer er ofte forbundet med skade på denne nerve. Tygemusklerne innerveres af den femte nerve, trigeminusnerven, som styrer kæbebebevægelser og nerve IX og X (henholdsvis glossopharyngeal og vagus), som styrer ganebevægelser.
Scalp Lacerations
Initial vurdering af en skade på hovedbunden bør omfatte en hurtig evaluering for potentielt livstruende situationer, begyndende med evaluering af ABC’erne for at bestemme patientens stabilitet. Relevante anamnesespørgsmål omfatter skadens mekanisme og tilknyttede symptomer. Der bør lægges særlig vægt på at spørge ind til symptomer, der er forbundet med en mere betydelig hovedskade eller hjernerystelse. Ændringer i mental status, koordination, tale og adfærd bør alle vurderes, og risikoen for en sideløbende skade på rygsøjlen bør vurderes ved at evaluere for nakkesmerter, afsætninger, svaghed, paræstesier og følelsesløshed. Muligheden for et fremmedlegeme bør undersøges, når man udspørger patienten om skadens mekanisme. Alle patientens ordinerede lægemidler bør gennemgås med henblik på eventuelle bivirkninger, der kan have bidraget til skaden eller kan påvirke helingen. Fritidsbrug af stoffer og alkohol bør også vurderes.
En metodisk undersøgelse er nøglen for enhver patient med en hovedbundslæsion. Ved en grundig hovedbundsundersøgelse bør man søge at udelukke tegn på øget intrakranielt tryk (ICP) såsom kvalme, opkastning, faste udvidede eller ikke-reaktive pupiller og ændret mental status. For de fleste hovedbundssår består den indledende behandling af direkte tryk på såret i 15 minutter med eller uden lidocain plus adrenalin for at opnå hæmostase. Tilstedeværelsen af kraftig blødning eller hæmatomer berettiger til at undersøge om hæmatologisk patologi (dvs. hæmofili og andre faktormangler).
Passende belysning og kontrol af blødning er vigtig for at sikre, at eventuelle fremmedlegemer kan identificeres. Hvis situationen tillader det, kan der også foretages en hurtig evaluering for hjernerystelse med hurtige evalueringsværktøjer såsom Sport Concussion Assessment Tool (SCAT), som giver en hurtig neurologisk evaluering.
Under undersøgelsen bør der noteres karakteristika ved lacerationen, herunder tidspunktet for skaden og sårets form, længde og, vigtigst af alt, dybden af såret. Skadetidspunktet er vigtigt, fordi reparation af laceration ved primær lukning er tidsafhængig. Sår, der heles ved sekundær intention, har øget risiko for ardannelse. Involvering af galea bør noteres, fordi det kræver reparation for at forhindre deformitet.
Indikationer for billeddannelse. Neurobilleddannelse er en vigtig overvejelse i forbindelse med hovedtraumer og kan, hvis den er tilgængelig, anvendes i forbindelse med akutbehandling af patienter, der anses for at være stabile og uden risiko for en sideløbende skade på rygsøjlen. En computertomografi (CT) er berettiget for patienter, der pådrager sig skader ved fald fra højden, stump vold eller situationer i forbindelse med stoffer og alkohol. Der foretrækkes ikke længere røntgenbilleder til vurdering af traumer i ansigt og hovedbund. Billeddannelse for at udelukke intrakranielle skader er også påkrævet i tilfælde, hvor knoglen er blevet udsat. Hvis fremmedlegemer er en mulighed, kan almindelige røntgenbilleder anvendes til at påvise radiopake genstande som f.eks. glas, mens ultralyd kan påvise ikke-radiopake materialer.
Reparation af reparation og teknik. Selv om sårskylning er en almindelig praksis ved lacerationsreparation, viser forskning, at med den rige blodforsyning til hovedbunden er sårinfektioner sjældne. For rene, ikke-kontaminerede hovedbundssår ændrer skylning før primær lukning derfor ikke infektionsfrekvensen eller det kosmetiske udseende.1
Anæstesi til hovedbundsreparation kan opnås ved hjælp af lidocain med adrenalin (undtagen næse, øjenlåg og ører). (Epinephrin er inkluderet for at give yderligere hæmostase efter behov.) Selv om hår af nogle opfattes som en forurening, er det kun nødvendigt at fjerne hår før lukning i situationer, hvor hårets tilstedeværelse komplicerer lægningen eller knyttelsen af suturen.2 Hår kan let rengøres med den samme bakteriedræbende opløsning, som anvendes til lacerationen.
Til reparation af de fleste simple hovedbundslacerationer kan hæfteklammer anvendes, og de har den fordel, at de er hurtigere og billigere end og giver resultater, der svarer til dem for suturer (Figur 1).
På den anden side bør hæfteklammer IKKE anvendes til lacerationer, der involverer galea. Galea, der er et forankringspunkt for frontalis-musklen, skal repareres separat for at undgå deformiteter og asymmetri i ansigtsudtrykket (Figur 2). Reparation kan foretages med 3.0 eller 4.0 absorberbare suturer (f.eks. Vicryl, Monocryl osv.) ved hjælp af en enkelt afbrudt teknik. Ud over at bevare muskelbrugen forhindrer galealreparationer subgalealeale infektioner og spredning af infektioner i hele hovedbunden.
Mindre hyppigt anvendt, men lige så effektiv til lukning af sår i hovedbunden er Hair Apposition Technique (HAT). Denne teknik er bedst til hæmostatiske sår, der er mindre end 10 cm lange, og når hovedbundshåret er længere end 3 cm. Ved HAT bringes modsatrettede hårstrå sammen med en simpel drejning og låses med en dråbe vævsklæbemiddel.3
Empiriske antibiotika er normalt ikke indiceret til hovedbundssår, men er berettiget ved bid (dyr og mennesker) og overdrevent forurenede lacerationer. Alle voksne med hovedbundssår bør få tetanus (Td) eller vaccination mod tetanus, difteri og kighoste (Tdap), hvis der er usikkerhed om deres vaccinationsstatus. Hovedbundssår, der ikke kræver trykforbindinger, kan efter 24 til 48 timer efterlades åbne for luft og vaskes forsigtigt med vand og sæbe. Hæfteklammer eller ikke-absorberbare suturer kan fjernes efter 5 til 7 dage.
Sår i panden
Sår i panden er almindelige hos både børn og voksne og har potentiale til at vække en del angst hos patienterne på grund af muligheden for ardannelse i et meget synligt område. Spændingslinjerne i panden behandles i detaljer her, fordi en forståelse af dem er nødvendig for at sikre et godt kosmetisk resultat.
Spændingslinjer. Slappe hudspændingslinjer (RSTL’er) løber generelt vinkelret på retningen af den underliggende muskulatur (figur 3). Reparation af lacerationer i spændingsliniernes retning kan bidrage til at minimere arvævsdannelse og give det bedste æstetiske resultat.4 En vandret laceration i panden vil f.eks. være under minimal spænding, fordi den er parallel med spændingslinierne, mens en lodret laceration vil være mere gabende og vanskeligere at reparere og vil heles med mere arvævsdannelse. Forskning viser, at reparation i henhold til RSTL’erne er nøglen til mindre ardannelse og faktisk er vigtigere end reparationsteknikken.5 Ikke desto mindre er det vigtigt for akutlæger at rådgive patienterne om forventningerne til de kirurgiske resultater i tilfælde, hvor ardannelse er mere sandsynlig. Revision af ar ved en plastikkirurg er altid en mulighed, men hvis der er bekymring for udseendet, bør tidlig henvisning og primær lukning med kosmetiske teknikker overvejes.
Reparationsforberedelse og -teknik. Det første skridt i forberedelsen til reparation af en pandelæsion er at inspicere såret omhyggeligt for fremmedlegemer for at forhindre traumatisk tatovering, et fænomen, der opstår, når fremmedlegemer bliver tilbageholdt i vævet. Anæstesi til pandelæsioner er afhængig af sårets størrelse. Ved små lacerationer kan der lokalt anvendes 1% lidocain eller LET (lidocain 4%, epinephrin 0,1% og tetrakain 0,5%), men hvis skaden dækker det meste af panden, kan det være hensigtsmæssigt med en regional blokade med lidocain).
Til pande-lacerationer er det ofte en overvejelse at anvende klæbemidler som octylcyanoacrylat (Dermabond® og Histocryl®). Det er imidlertid bydende nødvendigt, at akutte behandlere har en omhyggelig forståelse af betingelserne for anvendelse af disse produkter og har erfaring med de rette påføringsteknikker. (For en uddybende artikel om klæbemidler, se Brug af vævsklæbemidler i den akutte behandling i december 2013-udgaven af JUCM). For at fremme optimal kosmesis med klæbemidler skal hæmostase være afsluttet, og det skal sikres, at kanterne er perfekt justeret. Andre vigtige overvejelser omfatter forebyggelse af klæbedryp, især i øjnene og læberne. I situationer, hvor lacerationen er uregelmæssig, gabende, eller hvor der ikke kan garanteres en tilnærmelse af kanterne, bør der udelukkende anvendes suturer. Huden i ansigtet er en af de tyndeste på menneskekroppen og er derfor tilbøjelig til at rive og bumle, hvilket er en risiko, der kan minimeres ved at vælge den mindste størrelse sutur, der er egnet til opgaven. I de fleste tilfælde vil 6.0 sutur (monofilament eller rapid absorb) i en teknik, der omfatter flere små “bidder”, mindske risikoen.
Hjemmepleje og opfølgning. Ved flænger i panden er det normalt ikke nødvendigt med en forbinding. Patienterne bør rådes til at holde stedet rent ved at vaske (men ikke skrubbe) ansigtet forsigtigt to gange om dagen og derefter anvende topisk antibiotika.
Ojenlågs- og øjenbrynssår
Ojenbrynssår er oftest forårsaget af stumpe traumer mod det supraorbitale område. Ved enhver laceration, der involverer øjet (øjenbryn, øjenlåg osv.), er det nødvendigt med en fuldstændig og omhyggelig undersøgelse af øjet, før der foretages en reparation. Undersøgelsen bør omfatte vurdering af synsstyrke og ekstraokulære bevægelser, oftalmisk inspektion for hypemer og fluoresceinfarvning for hornhindeafskrabninger.
Læsioner, der involverer det mediale kanthus eller den mediale tredjedel af det øvre eller nedre øjenlåg, bør give anledning til mistanke om skade på det kanalikulære afløbssystem og kræve en vurdering af oftalmologien. Selv om canaliculære skader kræver specialkonsultation, kan de repareres op til 48 timer efter skaden, hvis det skulle være nødvendigt (weekend/efter lukketid). Det kan være nødvendigt at lappe øjet for at holde såret rent og tørt i afventning af opfølgning.
Med skader på øjenbrynet og øjenlåget er det vigtigt at kigge efter kliniske spor, der kan give mistanke om dybere skader. Rigelige tårer kan f.eks. tyde på en skade på tårekanalen, mens et akut tilfælde af strabismus efter skaden tyder på en skade på det mediale palpebrale ligament. Desuden bør enhver laceration af øjet, der resulterer i fremspring af fedtvæv fra såret, give anledning til bekymring for en revet orbital septum, og akut ptose efter skaden kan indikere en skade på levator palpebrae superioris. Læger, der yder akut pleje, bør også have en lav tærskel for at få foretaget en CT-scanning for at inspicere orbitae og udelukke brud, når der er periorbital ødem og ekchymose til stede.
Hvis undersøgelsen afslører eller giver mistanke om en penetrerende globusskade (tabel 1), skal undersøgelsen afbrydes, og patienten skal straks henvises til en øjenlæge eller overføres til skadestuen. Der må IKKE manipuleres med øjet, påføres noget tryk på globen, lappes på øjet eller måles intraokulært tryk.
Forberedelse og teknik til reparation. Ved rifter i øjenbrynet bør øjenbrynshåret aldrig barberes, da genvækst ikke kan garanteres. Suturer er ikke nødvendige for lacerationer, der er kortere end 0,25 cm, og som er placeret over eller under øjenbrynet; der kan anvendes steri-strips eller et aktuelt tredobbelt antibiotikum (dvs. neomycin).1
Når det er nødvendigt med suturer, skal øjenbrynet skylles tilstrækkeligt med normal saltvand (idet det sikres, at øjet er beskyttet) og øjenbrynet bedøves med LET eller lidocain med eller uden epinephrin. Ved øjenlågsskader bør der kun anvendes lidocain, da epinephrin er kontraindiceret. Resorbérbare (6.0) eller permanente suturer (6.0 eller 7.0 nylon) kan anvendes til suturering. Ved dybe lacerationer kan det være nødvendigt at reparere hvert vævslag individuelt, og man skal være omhyggelig med at genudrette sårkanterne anatomisk (Figur 4).
Dette kan opnås ved at suturere den øverste og nederste kant først. Ved suturering af øjenlågene skal der udvises særlig forsigtighed for at undgå at stikke nålen gennem øjenlåget. Desuden må der aldrig lægges pres på øjenlågsskjoldet, mens øjenlågssårene repareres.
Afhærdningsmidler til øjenbrynsskader. I betragtning af hudklæbemidlers brugervenlighed og smertefrihed kan akutlæger være fristet til at bruge dem til reparation af øjenbrynsskader. Med standard, lavviskose octylcyanoacrylat (OCA) hudklæbemidler er der en risiko for migration, og der kræves stor forsigtighed og betydelig dygtighed for at undgå utilsigtet tarsorrhafi. OCA med høj viskositet er blevet forbundet med dramatisk mindre migration end produkter med lav viskositet.6 Selv med klæbemidler med høj viskositet skal der udvises stor forsigtighed omkring øjet. Ved lacerationer af øjenlåget bør klæbemidler helt undgås.
Efterbehandling. Ved øjenbryns- eller øjenlågsskader omfatter efterbehandling tetanusprofylakse, henvisning og opfølgning efter behov samt klare instruktioner om pleje i hjemmet. Sårstedet bør rengøres forsigtigt to gange om dagen; der kan også anvendes lokal antibiotika. Suturer kan fjernes efter 3 til 5 dage, og steri-strips kan anvendes efter behov.
Slutning
Når en patient præsenteres for en patient med flænger i ansigtet eller hovedbunden, skal en akutbehandler i første omgang koncentrere sig om at fjerne kvælningsrisici, kontrollere blodtab og forebygge infektion. Ved beslutningstagning om sårbehandling skal der også tages hensyn til den langsigtede kosmesis på grund af risikoen for vansiring. For at sikre det bedst mulige resultat for patienter med skader på hovedbunden, panden, øjenlågene eller øjenbrynene er det afgørende at have forståelse for anatomien og anvende passende reparationsteknikker, som beskrevet her. Del 2 af denne artikel, i næste måneds udgave, vil undersøge fremgangsmåden ved lacerationer af øret, næsen, kinden, læberne og tungen.
Reference
- Ehrardt CR. Reparation af øjenbrynssår. Ambulatory Care Procedures for the Nurse Practitioner (ambulante plejeprocedurer for sygeplejersken). 2003 pp 326.Anderson L, Kahnberg KM, Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Oral og maxillofacial kirurgi. John Wiley & Sons, 2012.
- Trott AT. Sår og lacerationer: akutbehandling og lukning. Elsevier Health Sciences. 2012.
- Hock Mo, Ooi SB, Saw SM, et al. A randomized controlled trial comparing the hair apposition technique with tissue glue to standard suturing in scalp lacerations (HAT study). Ann Emerg Med. 2002;40(1):19-26.
- Anderson L. Kahnberg KM, Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Oral og maxillofacial kirurgi. John Wiley & Sons, 2012.
- Borges AF. Afslappede hudspændingslinjer. Dermatol Clin. 1989;7(1):169.
- Singer AJ, Giordano P, Fitch JL, et al. Evaluering af et nyt vævslim med høj viskositet af octylcyanoacrylat til reparation af laceration: et randomiseret klinisk forsøg. Acad Emerg Med. 2003;10(10):1134-1137.