| diskussion |   |
|---|
Vores undersøgelse viste, at thyroidectomy bed recidiv har karakteristiske sonografiske træk, herunder hypoekkoisk ekkogenicitet sammenlignet med tilstødende fibrøst fedtvæv, påviselig intern vaskularitet på farve Doppler- eller power Doppler-billeddannelse og læsioner, der måske eller måske ikke indeholder mikrokalcifikeringer eller grove forkalkninger. Mikrokalcifikationer blev set hos et mindretal (36 %) af patienterne med recidiv og hos ingen patienter uden recidiv, hvilket gør dette fund specifikt, men ikke særlig følsomt for diagnosticering af malignitet (på samme måde som fund af mikrokalcifikationer i primære skjoldbruskkirtellæsioner). Selv om mistænkelige læsioner i thyroidektomibækkenet bør biopsieres perkutant med henblik på patologisk bekræftelse, kan en velinformeret beslutning om graden af mistanke om en læsion samt sandsynligheden for en diagnostisk biopsi bidrage til at lede biopsi af thyroidektomibækkenlæsioner.
Sonografiske fund af lymfeknudeinvolvering ved recidiv af skjoldbruskkirtelkræft er blevet godt rapporteret af flere forfattere , men de sonografiske fund af thyroidectomy bed recidiv er kun blevet rapporteret i få undersøgelser. Frasoldati et al. fandt, at 60 % af deres recidiv var i thyroidectomibækkenet og rapporterede, at ultralyd er mere følsomt end serum-Tg-niveauer og 131I helkropsskanning med hensyn til påvisning af recidiv. Selv om de kommenterede almindelige sonografiske fund af recidiv (dvs, hypoekkoisk udseende, rund eller oval form, inhomogent mønster, intralesionale punktformede forkalkninger og diffus hypervaskularitet), gennemgik de ikke de faktiske ultralydsbilleder og differentierede ikke de sonografiske fund i thyroidectomy bed-læsioner fra lymfeknudeinvolvering.
I en undersøgelse fra 2007 af Shin et al. blev thyroidectomy bed-recidiv specifikt evalueret ved hjælp af ultralyd. I denne undersøgelse konkluderede forfatterne, at de ikke kunne skelne benignt væv fra recidiv ved sonografi uden finnålsaspiration. Selv om Shin et al. kun rapporterede, at kun 70 % af deres læsioner var hypoekkoiske, fandt de, at de resterende 30 % var markant hypoekkoiske. Dette fund af recidiv i thyroidectomibeden som hypoekkoisk ligner vores fund, hvor langt størstedelen af recidiverne var hypoekkoiske; vi fandt kun én læsion i vores undersøgelse med et blandet hypo- og hyperechoisk udseende. Shin et al. undersøgte også vaskulariteten, men kun 65 % af deres recidiv blev undersøgt med farvedoppler. I deres undersøgelse var kun 23 % af læsionerne med recidiv vaskulære, hvilket er markant forskelligt fra vores fund af 100 % påviselig vaskularitet i recidiverende maligniteter. Dette kan være relateret til forskelle i teknikken og manglende power Doppler-billeddannelse i undersøgelsen af Shin et al., der anvendte transducere med lidt lavere frekvens (7-12 MHz) sammenlignet med de transducere, der blev anvendt i vores undersøgelse (15 MHz).
Der er vores erfaring, at en hyppig udfordring ligger i at beslutte, om man skal biopsiere meget små thyroidectomibeddelæsioner, der er mindre end 6 mm i størrelse. Ved en så lille størrelse er det vanskeligt at skelne resterende skjoldbruskkirtelvæv fra tilbagevendende sygdom, og som vores undersøgelse har vist, stiger den ikke-diagnostiske rate af perkutan biopsi voldsomt med små læsioner. Man kan hævde, at hvis den oprindelige diagnose er differentieret skjoldbruskkirtelkræft, tillader sygdommens generelt indolente karakter en seriel observation af små læsioner. De reviderede retningslinjer for behandling fra American Thyroid Association antyder, at fordelen ved at behandle små metastaserende lymfeknuder, der måler 5-8 mm, ikke er bevist; derfor er fordelen ved at diagnosticere disse små læsioner uklar. Desuden bør beslutningen om at operere en thyroidectomy bed lesion træffes med omtanke på grund af den potentielt øgede komplikationsrate i forbindelse med reoperation i dette område. Reoperativ skjoldbruskkirtelkirurgi er en teknisk udfordring på grund af arvæv, forvrænget anatomi og større risiko for skade på den tilbagevendende larynxnerve og biskjoldbruskkirtlerne . Men hvis læsionsvækst er dokumenteret, Tg-niveauer er forhøjede , eller læsioner er FDG-avide på PET/CT- eller 131I-undersøgelser, kan der udføres perkutan biopsi ved en lavere størrelsestærskel med hensigt at behandle ved kirurgisk resektion eller radioiodine ablativ terapi med 131I.
Det er ikke overraskende, at den indledende stadieinddeling af patienter med recidiv i vores undersøgelse viste, at de fleste af dem var i et højere stadium (stadium III). Disse resultater understøtter retningslinjerne fra American Thyroid Association om “…fortsat ultralydsovervågning med periodisk overvågning afhængigt af patientens risiko for tilbagevendende sygdom og Tg-status” . Tidsintervallet for periodisk overvågning og den absolutte længde af ultralydsovervågningen er imidlertid ikke klart defineret og skal undersøges yderligere.
Vores undersøgelse havde flere begrænsninger. For det første var dette en retrospektiv undersøgelse, og derfor opfyldte de læsioner, der blev udvalgt til biopsi, allerede nogle kriterier (kliniske eller sonografiske) for graden af mistanke, der berettiger til biopsi. Selv om der ikke er opstillet klare kriterier for mistænkelige thyroidectomibædelæsioner, kan nogle fund, der ses i metastatiske lymfeknuder (forstørrede, hypoekkoiske, vaskulære og mikrokalcifikationer), til en vis grad anvendes til thyroidectomibædelæsioner for at øge den sonografiske diagnostiske nøjagtighed.
For det andet havde vi et lille antal negative læsioner. Vi stødte på et rimeligt antal læsioner, der blev anset for at være negative på grundlag af deres kliniske og ultralydsbilleddannende udseende, men disse læsioner blev ikke biopsieret og blev derfor ikke inkluderet i vores analysegruppe. Da der var tale om en retrospektiv undersøgelse, kan vi ikke diktere, at alle negative læsioner skal være biopsibeviste, hvilket resulterede i det mindre antal biopsibeviste negative læsioner i vores undersøgelse. Det relativt lille antal negative resultater tyder på, at de diagnostiske kriterier, der anvendes til at afgøre, om en læsion overhovedet skal biopsiundersøges, er fremragende. Indtil nu er der ikke klart fastlagt specifikke diagnostiske kriterier for udvælgelse af, hvilke læsioner i thyroidectomibækkenet der skal biopsieres, og det var vores mål at bestemme, hvilke sonografiske fund de biopsibeviste positive læsioner har til fælles.
En anden begrænsning i vores undersøgelse er den manglende evne til at bestemme den patologiske profil af ikke-diagnostiske læsioner. På grund af deres ubestemte karakter er disse læsioner placeret i en separat kategori; nogle af disse læsioner kan imidlertid repræsentere meget små recidiv, der er relativt indolente i vækst og simpelthen for små til at bestemme recidiv, mens andre kan repræsentere granulation eller benignt væv. Vi fandt, at de ikke-diagnostiske læsioner havde en tendens til at være meget mindre i størrelse end de læsioner, der blev fundet at have recidiv, og vi mente, at dette fund alene var værd at rapportere. Vi erkender dog, at en grænseværdi på 6 mm kun er en teoretisk nedre grænse for størrelsen, og at der er overlapning mellem det, der er muligt at foretage en biopsi, og det, der kan give en ikke-diagnostisk biopsi, afhængigt af faktorer som operatørens tekniske færdigheder, patientens halshabitus og postoperative ændringer. Selv om vi ikke havde kirurgisk bekræftelse, bør prøver, der anses for ikke-diagnostiske, følges med seriel ultralydsundersøgelse. Hvis læsionerne vokser, kan en gentagen biopsi overvejes på dette tidspunkt. Den relativt indolente karakter af de fleste af disse læsioner taler for observation snarere end aggressiv kirurgisk resektion. Selv om opfølgningen af patienterne i vores undersøgelse har været relativt kort, er ingen af læsionerne blevet observeret til at vokse på nuværende tidspunkt.
Det primære mål med vores undersøgelse var at fastslå sonografiske fund af recidiv i thyroidektomi-sengen. Et sekundært fund i vores undersøgelse var imidlertid variabiliteten i Tg-niveauernes følsomhed i forbindelse med påvisning af thyroidektomibækkenrecidiv. TSH-stimuleret Tg-niveau er en mere følsom test til påvisning af recidiv end ikke-TSH-stimulerede eller TSH-supprimerede Tg-niveauer. (Med TSH-stimulering betragtes et Tg-niveau som forhøjet, hvis det er > 2 μg/L, og uden TSH-stimulering betragtes Tg-niveauet som forhøjet, hvis det er > 1 μg/L på vores institution). En begrænsning af vurderingen af Tg-følsomheden i vores undersøgelse er, at mindre end halvdelen af patienterne (42 %) havde TSH-stimulering på det tidspunkt, hvor Tg-niveauerne blev kontrolleret, hvilket til dels kan have givet den lavere følsomhed af Tg, end hvad der er rapporteret i litteraturen. Når TSH-stimulerede patienter blev analyseret separat, gav Tg-følsomheden imidlertid kun en følsomhed på 67 %, hvilket stadig er lavere end den, der er rapporteret i litteraturen (90 %). Dette resultat kan afspejle en lavere forhøjelse af Tg-niveauet ved recidiv i thyroidectomybedet sammenlignet med recidiv andre steder, men det kræver yderligere undersøgelse.
Konklusionen er, at hos patienter, der har gennemgået thyroidectomi for thyroideacancer, er sonografisk overvågning af thyroidectomybedet og de cervikale lymfeknuder vigtig. Kriterier for thyroidectomy bed noduli, der bør overvejes til ultralydsvejledt biopsi, omfatter et hypoekkoisk udseende, påviselig intern vaskularitet på farve- eller power Doppler og størrelse mindre end 6 mm, fordi sandsynligheden for recidiv er høj.