6 Lymfeknuder i halsen
Anatomi
Anvendelsen af ultralyd er blevet valideret ved undersøgelse af de overfladiske strukturer i hoved og hals som betydeligt mere følsom end klinisk vurdering ved palpation med hensyn til identifikation og fortolkning af de 200-300 lymfeknuder i halsen og ændringer i bløddele i denne region. På grund af den optimale eksponering af det cervikale blødt væv og den høje rumlige opløsning er diagnostisk ultralydsundersøgelse det første valg af metode, da lymfeknuder på over 3 mm er lette at identificere. Patienten undersøges normalt med halsen hyperextenderet (se kapitel 3 og 4).
Figur 6.1 viser det histologiske udseende af en typisk cervikal lymfeknude. Det sonografiske udseende af cervikale lymfeknuder på højopløsningsultralyd afspejler deres struktur og har nogle karakteristiske kendetegn.
Lymfeknuder i halsen er ovale eller ellipsoide i form. Inden for knuden er der generelt en hypoekkoisk randzone, som kan skelnes fra den centrale hyperechoiske hilære region (de medullære sinusser med blodkar og efferente lymfekar).
Klassifikation af de cervikale lymfeknuder
Størrelse og tredimensionelle proportioner
Selv om størrelsen af en lymfeknude i halsen kan anvendes som et klassifikationskriterium, er dette ikke uden problemer. På grund af den typiske fysiologiske konfiguration af cervikale lymfeknuder (ovale/ellipsoide) bør knuden altid måles i alle tre ortogonale planer: diameteren måles i en langakse og to korte akser (fig. 6.2a, b).
Perler og faldgruber
Der er fare for at forveksle lymfeknuder i niveau II, som almindeligvis findes ved bagkanten af den submandibulære kirtel, med den bageste mave af den digastriske muskel skåret skråt eller i tværsnit. Musklens fligede struktur kan efterligne en lymfeknude hilus. Ved at dreje sonden 90° “over fundet” kan der hurtigt foretages en identifikation.
De fleste arbejder, der vurderer lymfeknuder på baggrund af deres størrelse, henviser til diameteren i den korte akse. De eksisterende grænser for størrelsen på den korte akse, over hvilken en lymfeknude mistænkes for at være malign, varierer med knudeniveauet (niveau IB og II: ~8 mm; niveau IA, III, IV, V: ~5 mm). Som rutinemæssig praksis viser, kan disse grænser ikke anvendes uden forbehold. Små knuder med maligne forandringer har ofte målinger under grænseværdien, og omvendt kan forstørrede reaktive lymfeknuder (f.eks. ved infektiøs mononukleose) være betydeligt større.
Den samlede kliniske konstellation er afgørende for vurderingen. Der findes i øjeblikket ingen billeddannelsesteknik, der muliggør en sikker klassifikation af mikrometastaser eller små metastaser med en maksimal diameter på under 3 mm.
Ekogent Hilum (“Hilar Sign”) og perfusionsmønster
En pinjekonform ekkogen struktur, der stikker ud fra knudenes centrum, kan ses på gråskala-billeder (fig. 6.3, 6.4, 6.5). Den omtales undertiden som “hilus-tegnet” eller “hilus-tegnet” og er en normal del af lymfeknudens morfologi. Fravær af denne hyperechoiske centrale struktur i det hylære område kan betragtes som et kriterium for malignitet.
Malign transformation medfører ændringer i eller tab af lymfeknudestrukturen med reduktion eller erosion af det centrale hylære kompleks.
“Hilus-tegnet” bekræftes ved brug af farvekodet duplexsonografi (CCDS), som viser farvekodet hylær perfusion i det ekkogene centrale område. Blodkar, der fører til og fra knuden, kan ses i hilum, svarende til den histologiske struktur (Fig. 6.6; 
Video 6.1).
Perfusionsmønstret kan bruges til at bestemme angioarkitekturen i knuden, så eventuelle patologiske forandringer kan identificeres. Tschammler og medarbejdere beskrev forskellige mønstre for forstørrede lymfeknuder i CCDS, som indikerer malign eller ikke-malign oprindelse. Forstørrede reaktive lymfeknuder viser et vaskulært mønster, der har sit udspring i hilum og forgrener sig radialt eller som egerne i et hjul (fig. 6.5, 6.7, 6.8; 
Video 6.2).
Forandringer i forhold til den normale struktur, der kan betragtes som mistænkelige for malignitet, omfatter decentraliseret vaskularitet, perifer perfusion eller et avaskulært fokus (fig. 6.9). I det karakteristiske udseende af en metastase er karrene fordelt perifert omkring knudenes kapsel (subkapsulær; Fig. 6.10; 
Video 6.3).
Lymfeknudeform
Rationalet for at medtage lymfeknudeform som et kriterium for malignitet er, at en oval/kidneyformet lymfeknude øges i volumen under en inflammatorisk proces. Den ovale eller spinkle form bevares, når forandringerne er reaktive (fig. 6.3, 6.11, 6.12, 6.13), men malign transformation får knuden til at blive mere afrundet.
Solbiati-indekset (cutoffværdi 1,5 eller 2,0), som repræsenterer lymfeknudens morfologi i form af forholdet mellem forholdet mellem den lange og den korte akse (L/S-forholdet), anvendes ofte. En lymfeknude med et indeks <2,0 er mistænkt for at være malign.
Perler og faldgruber
Lymfeknuder i niveau IA og IB, nuchal- og parotisregionen, har normalt en afrundet form. Pas på med at mistænke malignitet for hurtigt ved vurdering af knuder i disse områder.
Lymfeknudegrænser
Cervikale lymfeknuder er normalt godt afgrænset fra det omgivende væv og frit bevægelige ved sonografisk palpation. Ud over at demonstrere impedanslagene giver ultralydssystemets zoomfunktion mulighed for en præcis bestemmelse af knudenes bevægelse under arteriel pulsation fra omgivelserne (fig. 6.14, 6.15; 
Video 6.4, 6.5). Hvis en cervikal lymfeknude ikke er klart defineret, bør det først overvejes, om scanningsforholdene kan være ugunstige.
Hvis der er tegn på omfattende infiltration, kan differentieringen mellem kraftige inflammatoriske forandringer og neoplastisk forstørrelse normalt foretages på baggrund af den kliniske situation.
Ved inflammatoriske processer tyder en dårlig afgrænsning af lymfeknuden på ultralyd på en proces, der strækker sig ud over kapslen, f.eks. en absces eller et flegmon.
Ved malign transformation (metastase, lymfom) anses dårligt definerede margener eller kølleformede fortykkelser for at være tegn på neoplastisk udvidelse/infiltration af lymfeknudekapslen og derfor med høj sensitivitet og specificitet som klare kriterier for malignitet (fig. 6.16, 6.17). Knudernes mobilitet i deres kapper er nedsat eller fraværende.
Fig. 6.1 Histologi af en typisk cervikal lymfeknude. De trabekler, der strækker sig centralt fra periferien, repræsenterer lymfeknudehullet og indeholder bl.a. blodkarrene (asterisk). (Gengivet med venlig tilladelse fra A. Agaimy MD, Institute of Pathology, Erlangen University Hospital, Tyskland.)
Fig. 6.2a Højre side af halsen, tværgående, niveau II. En oval lymfeknude ved akut lymfadenitis colli (RF); knuden har et fint indre ekkomønster med veldefinerede kanter og måler 30 mm × 15 mm i begge kortaksiale diametre. Et klart synligt tilfældigt fund er vagusnervens nervebundt, der ses i tværsnit mellem den indre (ACI) og ydre (ACE) halspulsåren (asterisk). GSM, submandibulær kirtel.
Homogenitet af den intranodale ekkotextur
I henhold til den klassiske lære viser lymfeknudekortex (hypoekkoisk) og hilum (ekkogen) en homogen struktur på ultralyd (fig. 6.18). Tilstedeværelsen af en markant inhomogen ekkotextur er et relevant kriterium for malignitet (fig. 6.19, 6.20, 6.21).
Perler og faldgruber
Det er ved at blive problematisk, at de nyeste ultralydsscannere med højere opløsning og forbedrede skærme næsten aldrig viser helt homogene lymfeknuder; de viser derimod næsten altid nogle inhomogene – men ikke egentlig maligne – teksturelementer.
Hvis lymfeknudernes struktur er ændret som følge af en malign transformation, forsvinder sondringen mellem cortex og hilum (fig. 6.22). Ekkotexturen er inhomogen med anekkoiske områder, der indikerer nekrose og nedsat perfusion af tumorens centrum (Fig. 6.23, 6.24).
På den anden side er et centralt anekkoisk område i en reaktiv cervikal lymfeknude typisk for abscesdannelse. Forvæksling med et centralt anekkoisk område ses især ved mykobakterieinfektioner og actinomycose (se nedenfor). Derimod ses ekkogene refleksioner eller forkalkning karakteristisk ved tuberkulose og ved metastaser af papillært carcinom i skjoldbruskkirtlen.
Lymfeknudefordeling
Niveau i halsen
Hvis der er tale om en inflammatorisk proces, viser lymfeknuderne i de ramte organers drænkanaler reaktive forandringer. Kæmpe forstørrede cervikale lymfeknuder i den nederste del af halsen er relativt sjældnere påvirket af inflammation og kan derfor oftere påvises ved tilstedeværelse af malignitet. Den samlede kliniske situation skal også tages i betragtning for at kunne foretage en hensigtsmæssig vurdering (fig. 6.25).
Opmærksomhed på lymfadenopatiens fordeling hjælper med at indsnævre differentialdiagnosen (fig. 6.26, 6.27). Lymfeknudemetastaser fra solide tumorer findes normalt i første omgang i grupper, der er placeret i de relevante lymfedrænkanaler. Især i cervikale tilfælde har manifestationen af mange typer maligne lymfomer en tendens til at optræde i et konglomeratmønster.
Perler og faldgruber
Eltralydskriterierne til vurdering af, om en cervikal lymfeknude er malign eller ej, er:
1. Størrelse og tredimensionelle proportioner
2. Påviselighed af en lymfeknude hilus, perfusionsmønster
3. Lymfeknudens form
4. Lymfeknudens grænse
5. Homogenitet af den intranodale struktur
6. Lymfeknudernes fordeling
Fig. 6.2b Højre side af halsen, langsgående, niveau II. Den ovale lymfeknude, der ses ved akut lymfadenitis colli, måler 32 mm på sin længdeakse.
Fig. 6.3 Venstre side af halsen, tværgående, niveau V. Denne lymfeknude viser et karakteristisk betændelsesmønster (nyreform, hilært tegn, homogen tekstur). MSCM, muskel stemocleidomastoideus, VJI, indre halsvenen, WS, rygsøjle.
Fig. 6.4 Venstre side af halsen, tværgående, CCDS. En rund, klart defineret lymfeknude lateralt for arteria carotis communis (ACC), med et klassisk “hilartegn” og hilarperfusion set på CCDS. De afferente og efferente hylærekar kan også identificeres ved knodens højre kant. I dette tilfælde skyldtes den massive udvidelse af knuden med bevarelse af de normale vaskulære og hylære strukturer et non-Hodgkin-lymfom. En cystisk masse i det nedre halsområde kan også findes ved metastaser af papillære thyroideacarcinomer.
Fig. 6.5 Submandibulær, højre, tværgående, CCDS. En oval lymfeknude med den klassiske konfiguration af en inflammatorisk lymfeknude: tydeligt “hilært tegn”, stærk hilær perfusion synlig med subkar med forgreninger i periferien.
Fig. 6.6 Tværsnit af højre side af halsen på niveau II hos et 6-årigt barn, CCDS. En oval lymfeknude ved akut lymfadenitis colli (RF). Knuden måler ca. 25 mm (for visuelt at vurdere størrelsen kan skalaen i højre side af billedet over piktogrammet anvendes). De centrale vaskulære strukturer kan ses forgrene sig fra den venstre overside af det ekkogene “hilære tegn”. Perfusionen er særlig intensiv, fordi den infektiøse proces er akut, og den er i overensstemmelse med sygdomsstadiet. Arteria facialis (VA) vises i højre side af billedet, arteria carotis interna (ACI) og arteria carotis externa (ACE) findes i niveau II under lymfeknuden.
Fig. 6.7 Venstre side af halsen, transversalt, niveau V, CCDS. En lymfeknude (se også fig. 6.3) med stærkt hilært tegn og hilært perfusionsmønster. VJI, indre jugularis; WS, rygsøjle; MSCM, sternocleidomastoidmuskel. Diagnose:
Fig. 6.8 Venstre side af halsen, tværgående, niveau II, CCDS. To lymfeknuder (RF og caliper markeret) kan ses i niveau II: de er ovale og velafgrænsede. Et stærkt “hilært tegn”, klart afgrænsede margener og hilær perfusion sammen med et L/S-forhold > 2,0 tyder på en reaktiv forstørrelse. ACI, arteria carotis interna; ACE, arteria carotis externa; MSCM, muskel sternocleidomastoideus.
Fig. 6.9 Venstre side af halsen, tværgående, niveau V, CCDS. En rund lymfeknude med dårligt definerede konturer (stjerner) viser uregelmæssige fartøjsdele og -baner, helt i modsætning til det normale centrale hilære perfusionsmønster. Diagnose:
Fig. 6.10 Venstre side af halsen, langsgående, niveau IV, CCDS. To runde metastaser uden “hilartegn” (RF) og med subkapsulær perfusion. Udover de inhomogene interne ekkoer er der også et mere hypoekkoisk centralt område. Kranielt ses omohyoidmusklens mave (stjerne) i tværsnit, og carotisbulben er synlig i venstre kant af billedet, hvilket klart placerer knuderne i niveau IV.
Fig. 6.11 Højre side af halsen, niveau IV, delt skærm. Sideløbende med den indre halsvenen (VJI) ligger en forstørret oval, reaktiv lymfeknude; den har et L/S-forhold på 2,0, er godt afgrænset og viser “hilartegnet”. Til venstre i billedet ses en anden mindre lymfeknude med samme konfiguration medial til venen. ACC: Arteria carotis common carotis; MSCM: Musculus sternocleidomastoideus. Diagnose:
Fig. 6.12 Split screen, højre side af halsen, niveau III. Mellem den indre halsvenen (VJI) og den fælles carotisarterie (ACC) ligger en forstørret oval reaktiv lymfeknude; den har et L/S-forhold på 2,0, er velafgrænset og viser “hylartegnet”.
Figur 6.13 Split screen, venstre side af halsen, niveau V, CCDS. En forstørret oval reaktiv lymfeknude; den har et L/S-forhold på 2,0, er godt afgrænset og viser både “hilartegn” og hilarperfusion. MTRAP, trapeziusmuskel. Diagnose:
Fig. 6.14 Venstre side af halsen, tværgående, niveau IV. En lymfeknude i niveau IV, som ved første øjekast ser oval og velafgrænset ud. En polycyklisk udvidelse kan ses i den laterale ende. Dette kunne betragtes som betydningsfuldt hos en patient, hos hvem der er mistanke om malignitet, men den pågældende patient havde en akut luftvejsinfektion. ACC, arteria carotis common carotis; MSCM, muskel stemocleidomastod; NV, nervus vagus; RF, lymfeknude; VJI, vene jugularis interna; WS, rygsøjle.
Figur 6.15 Venstre side af halsen, tværgående, niveau IV. En lymfeknudemetastase (RF) med en uregelmæssig afrundet form og klart afgrænsede margener. Ekkogeniteten er homogen. ACC, arteria carotis common carotis; VJI, vena jugularis interna.
Fig. 6.16 Skærmbillede, højre side af halsen, niveau IV. Lymfeknuden er polycyklisk i tværsnit og ligger direkte på vena jugularis interna (VJI). Til højre for billedet ses en oval, velafgrænset lymfeknude set i længdesnit, med en anden, mere afrundet lymfeknude, der ligger kranielt. Der kan ikke skelnes noget hilum i hverken længde- eller tværsnit. ACC: Arteria carotis common carotis. Diagnose:
Fig. 6.17 Mundbund, transversalt, niveau IA. To runde, pladsbesættende læsioner (RF) med malignitet i mundbunden. Ud over at kriteriet for malignitet er opfyldt i de dårligt definerede grænser til højre digastrisk muskel (MD), er begge lymfeknuder runde eller polycykliske i form. Et andet mistænkeligt træk er den tydelige inhomogenitet af lymfeknuden i billedets venstre kant. MGH: muskel geniohyoid; MM: muskel mylohyoid. Diagnose:
Fig. 6.18 Venstre side af halsen, i længderetningen. En oval, velafgrænset lymfeknude i niveau II, der grænser op til parotidekirtelens bund (GP). Den ekkogene struktur svarer til et “hilært tegn”. Kranial til den ovale lymfeknude er der, hvad der ser ud til at være en yderligere afrundet pladsbesættende læsion med centrale ekkogene septa. Dette er imidlertid den digastriske muskel (MD) set i tværsnit, som morfologisk set kan forveksles med en lymfeknude. Mere kranielt kan der identificeres tre lymfeknuder i spidsen af den ekkogene nederste pol af parotiden. Lymfeknuder ved den nedre grænse af parotidekirtlen, der samtidig er nabo til det latero-posteriore aspekt af den submandibulære kirtel, kaldes også “Küttners lymfeknuder”. Diagnostik: Akut lymfadenitis i hals og parotis ved virusinfektion.
Fig. 6.19 Højre side af halsen, niveau II/III. Den pladsbesættende læsion med et inhomogent ekkomønster ligger på arteria carotis externa (ACE) og arteria carotis interna (ACI), medial til vena jugularis interna (VJI). Morfologisk set kan en branchialcyste se ud på samme måde, men vil ikke vise nogen intrinsisk perfusion. MSCM, sternocleidomastoidmuskel. Diagnose:
Fig. 6.20 Split screen, højre side af halsen, niveau IV, CCDS. Den pladsbesættende læsion (RF) med et inhomogent ekkomønster er placeret lateralt i forhold til arteria carotis common (ACC) og vena jugularis interna (VJI). Perfusionen er perifer og decentraliseret: desuden er uregelmæssige ekkogene interne ekkoer i overensstemmelse med metastase. MSCM, sternocleidomastoidmuskel. Diagnose:
Fig. 6.21 Split screen, højre side af halsen, niveau III. En lymfeknude (RF) hos en patient, der følges op for malign sygdom; de kaudale margener viser markant udvidelse. Sammenlignet med den normale arkitektur er der en markant inhomogenitet. ACC: Arteria carotis common carotis; VJI: Vena jugularis interna; MSCM: Musculus sternocleidomastoideus. Diagnose: Lymfeknudemetastase recidiv, 6 måneder efter indledende multimodal behandling.
Fig. 6.22 En skematisk fremstilling af morfologiske ændringer i metastaser. Disse morfologiske transfornationer i en lymfeknude illustrerer sonografiske fund af malignitet.
Fig. 6.23 Venstre side af halsen, langsgående, niveau III. En rund lymfeknudemetastase med uregelmæssige grænser har et anekkoisk center, hvilket er tegn på nekrose forårsaget af den metastatiske transformation. VJI, indre halsvenen; MSCM, sternocleidomastoidmuskel.
Figur 6.24 Venstre side af halsen, niveau II. Medial til de indre og ydre halspulsårer har den runde metastase et anekkoisk center, der stemmer overens med central nekrose; dette anses for at være et tegn på malignitet. Til venstre, medial i billedet, er der en dårligt defineret hypoekkoisk primær tumor (TU) i venstre side af oropharynx. Den indre halsvenen (VJI) er kompromitteret og kan ses mellem den forreste grænse af sternocleidomastoideusmusklen (MSCM) og den indre carotisarterie (ACI). Venen kan vises bedre med en Valsalva-manøvre. ACE, arteria carotis externa.
Fig. 6.25 Split screen, højre side af mundvigen. De to runde paramediane lymfeknuder med inhomogene interne ekkoer ligger til højre i niveau IA. Hvis der var tale om en akut tandinfektion, ville disse to lymfeknuder (RF1 og RF2), der begge viser et svagt “hilært tegn” og klart afgrænsede margener, være i overensstemmelse med en reaktiv forstørrelse; begge lymfeknuder kan dog absolut betragtes som mulige metastaser, når der er klinisk mistanke om kræft i mundbunden, tungen eller sinonasalområdet. MD, digastrisk muskel; MGH, geniohyoid muskel; MM, mylohyoid muskel. Histologisk diagnose:
Fig. 6.26 Venstre side af halsen, transversalt, niveau V. Multiple runde supraklavikulære og infraklavikulære lymfeknuder (RF) med hypoekkoisk ekkotextur. Lymfeknuderne har delvist dårligt definerede margener og ingen synlige ekkogene hylære strukturer. ACC: Arteria carotis common carotis; MSCM: Musculus stermocleidomastoideus; VJI: Vena jugularis interna. Diagnose: Metastaser af småcellet bronkialkarcinom.