Probiotiske virkninger af mælkesyrebakterier

Resumé

Probiotika er defineret som “levende mikroorganismer, der, når de indgives i tilstrækkelige mængder, giver værten en sundhedsmæssig fordel.” En af de mest betydningsfulde grupper af probiotiske organismer er mælkesyrebakterierne, der almindeligvis anvendes i fermenterede mejeriprodukter. Disse bakterier har en lang tradition for sikker anvendelse i fødevarer. Der er en stigende interesse for disse arter, da forskningen er begyndt at afsløre de mange mulige sundhedsmæssige fordele, der er forbundet med mælkesyrebakterier.

Mælkesyrebakteriernes virkning er arts- og stammespecifik og afhænger af, at der er et tilstrækkeligt antal bakterier til rådighed i tarmene. Vanskeligheden ved at identificere og klassificere stammer har kompliceret forskningen, da fordelene måske kun gælder for bestemte stammer.

Men mælkesyrebakterier har ikke desto mindre en række veletablerede fordele. De kan forbedre fordøjelsen af laktose, spille en rolle i forebyggelse og behandling af diarré og virke på immunsystemet og hjælpe kroppen med at modstå og bekæmpe infektioner.

Der er behov for yderligere arbejde for at bekræfte den rolle, som mælkesyrebakterier kan spille i forebyggelse eller bremse væksten af tyktarmskræft, sænke kolesterolniveauet, forebygge urogenitale infektioner, lindre forstoppelse og behandle fødevareallergi.

Probiotika … et særligt tilfælde

I bestræbelserne på at finde ud af, hvordan fødevarer kan forbedre sundheden eller forebygge kroniske sygdomme, er forskerne stødt på en anden række komponenter i fødevarer ud over næringsstoffer. Dette voksende informationsområde har resulteret i en ny betegnelse for fødevarer, der har ekstra fordele: funktionelle fødevarer.

Funktionelle fødevarer indeholder betydelige niveauer af biologisk aktive komponenter, der giver sundhedsfordele ud over den grundlæggende ernæring. Andre betegnelser for funktionelle fødevarer omfatter nutraceuticals, pharmafoods, designer foods, mood foods…Nogle eksempler på funktionelle fødevarer er:

• Havre og byg, som indeholder betaglucaner, og som kan forbedre blodsukkerkontrollen og reducere kolesterol i blodet.
• kogte tomater, som indeholder det fytokemiske stof lycopen og kan reducere risikoen for prostatakræft og livmoderhalskræft.
• yoghurt og andre kulturmælksprodukter, som indeholder mælkesyrebakterier og kan forbedre mave-tarmsystemets funktion. Faktisk er de potentielle fordele ved yoghurt og andre fødevarer, der indeholder levende organismer, så talrige, at de udgør en særlig undergruppe af funktionelle fødevarer: probiotiske fødevarer.

De probiotiske virkninger af mælkesyrebakterier

Langt før begrebet “probiotisk” blev opfundet, foreslog Elie Metchnikoff, Nobelpristager i immunologi, i 1908, at grunden til, at bønder fra Balkan levede længe, var, at de drak mælk fermenteret med Lactobacillus bulgaricus og Streptococcus thermophilus (1). Han foreslog, at disse bakterier ville undertrykke “forrådnelsesgæring”, hvilket ville føre til bedre helbred og længere levetid. Hans ideer skabte stor interesse for den rolle, som tarmmikrofloraen spiller for sundheden, en interesse, der fortsætter den dag i dag.

I dag undersøges mange potentielle sundhedsfordele ved probiotiske bakterier, lige fra forbedring af den mikrobielle balance i tarmen til forbedring af immunsystemets funktion.

Probiotika defineres som “levende mikroorganismer, der, når de indgives i passende mængder, giver en sundhedsfordel for værten” (2). En af de mest betydningsfulde grupper af probiotiske organismer er mælkesyrebakterierne.

Hvad er mælkesyrebakterier?

Mælkesyrebakterier producerer mælkesyre som deres hovedprodukt. De er vidt udbredt i naturen – i jord, grøntsager, kød, mælk og i menneskekroppen. Mange anvendes i fermenterede mejeriprodukter. Streptococcus thermophilus (S. thermophilus) og Lactobacillus bulgaricus (L. bulgaricus) er de to bakterier, der er nødvendige for at fremstille yoghurt. Mange kommercielle yoghurter i Canada indeholder også Lactobacillus acidophilus (L. acidophilus) og Bifidobacterium bifidus (B. bifidus). Lactobacillus casei (L. casei) findes ofte i oste. Alle disse bakteriearter er af Canada godkendt som probiotiske (3).

Disse arter kan yderligere inddeles i underarter, varianter og stammer. Vanskeligheden ved at identificere og klassificere stammer har kompliceret forskningen, da fordelene måske kun gælder for bestemte stammer.

Evolutionen af et navn…

Lactobacillus GG (LGG) blev oprindeligt klassificeret som L. acidophilus stamme GG, opkaldt efter opdagelsesmændene Gorbach og Goldin. Den udviklede sig til at blive navngivet L. casei subspecies rhamnosum, eller L. rhamnosum. På det seneste er det blevet foreslået, at den omklassificeres som en unik art: L. zeae. Den kaldes stadig almindeligvis Lactobacillus GG.

Sådan ville forskning, der blev udført, da LGG blev klassificeret som L. acidophilus, have tilskrevet acidophilus eventuelle fordele. Dette ville ikke længere være tilfældet.

Hvad gør en bakterie probiotisk?

For at bakterier kan udøve en probiotisk effekt, skal de være i stand til at overleve både mavesyrerne (pH så lavt som 1,5) og galdesyrerne (pH så lavt som 2). Dette gælder for de fleste lactobaciller.

For det andet skal bakterierne ankomme i tarmene i tilstrækkelige mængder for at have en virkning. Den nødvendige mængde afhænger af stammen og den sundhedsfordel, der undersøges. Det mindste effektive niveau for de enkelte bakterier og specifikke sundhedsmæssige fordele er aktivt under forskning.

Bakterierne skal muligvis klæbe sig fast til tarmvæggen (dvs. “implantere”) og kolonisere, for at der kan være en effekt. Sherwood Gorbach, en af opfinderne af Lactobacillus GG, udtaler: “Vores forskning i løbet af de foregående 20 år havde uden tvivl fastslået, at implantation i tarmen var den kritiske egenskab, som en stamme skal besidde for at påvirke tarmmiljøet …” (4). Andre hævder imidlertid, at kontinuerlig transit (f.eks. ved kontinuerligt at spise probiotisk mad) er et alternativ til, at organismen implanterer og koloniserer sig (5).

Endeligt skal bakterierne vise nogle gavnlige virkninger på menneskers sundhed. Nogle eksempler på gavnlige virkninger, der undersøges, omfatter lindring af laktoseintolerance, forebyggelse og behandling af diarré, opretholdelse af en normal tarmflora, antagonisme mod patogener, stimulering af immunsystemet, antikarcinogen aktivitet og reduktion af kolesterolniveauet i serum.

Effekter af probiotika: hvad er beviserne?

Etablerede fordele

Laktosefordøjelsen

Det er velkendt, at tilstedeværelsen af mælkesyrebakterier, specifikt L bulgaricus og S thermophilus i yoghurt, forbedrer laktosefordøjelsen (6). Det ser ud til, at bakteriernes cellevægge skal være intakte (som det er tilfældet, når bakterierne er levende), for at virkningen kan indtræffe (7). Nogle mulige mekanismer for den forbedrede laktosefordøjelse omfatter:

• Bakteriernes laktaseaktivitet gør faktisk arbejdet med at fordøje laktosen i produktet, når det når tarmen (8).
• Den langsommere transittid i yoghurt kan give mere tid til, at den resterende tarmluktase i tarmen og yoghurtbakterierne kan fordøje laktosen (9).
• Et eller andet i yoghurten kan hæmme fermenteringen af laktose og dermed mindske symptomerne (9).

Sød acidophilusmælk (mælk med L. acidophilus, som ikke har fået lov til at fermentere) synes ikke at lindre symptomerne på laktosemalfordøjelsen. Selv om nogle arbejder viser en lille effekt, viser de fleste arbejder ingen effekt (10).

Diarré

Mælkesyrebakterier kan være nyttige til at forebygge og forkorte varigheden af flere typer diarré (11).

En række veltilrettelagte undersøgelser har bemærket, at fermenterede mælkeprodukter effektivt forebygger eller behandler spædbarnsdiarré (12). Der er konstateret virkninger med L. casei og B. bifidum.

Et par små undersøgelser viser, at mælkesyrebakterier kan reducere forekomsten af antibiotikarelateret diarré (13). Dette tyder på en rolle for mælkesyrebakterier hos immunosupprimerede patienter, der rutinemæssigt bruger antibiotika (14).

Et par undersøgelser af rejsediarré har vist, at mælkesyrebakterier er effektive til at mindske forekomsten af diarré (15, 16).

Mælkesyrebakterier kan sandsynligvis reducere diarré på flere måder:

• Mælkesyrebakterier konkurrerer med patogener om næringsstoffer og plads i tarmene (13).
• Bivarer fra metabolismen kan have en direkte virkning mod patogenerne. For eksempel viser in vitro-arbejde, at L. casei, L. acidophilus og L. bulgaricus alle kan producere antimikrobielle stoffer såsom acidophilin og bulgarican, som kan hæmme væksten af patogener (13).
• Mælkesyrebakterier kan være effektive mod diarré på grund af virkninger på immunsystemet.

Virkninger på immunsystemet

Mælkesyrebakterier forbedrer immunsystemets funktion på tarm- og systemisk niveau. Hos mennesker har det vist sig, at mælkesyrebakterier øger:

• B-lymfocytter eller B-celler, som genkender fremmedlegemer (17),
• fagocytisk aktivitet, som hjælper med at ødelægge fremmedlegemer (18),
• IgA-, IgG- og IgM-secernende celler og IgA-niveauet i serum, hvilket ville øge antistofaktiviteten (19), og
• γ-interferonniveauet, som hjælper hvide blodlegemer med at bekæmpe sygdomme (20).

En anden måde, hvorpå kroppens forsvar fungerer, er den barriere, som tarmens slimlag udgør. Slimhinden udgør en fysisk barriere, der normalt forhindrer fremmede stoffer i at passere gennem tarmen. Ligeledes findes der en lang række immunceller i tarmslimhinden. Dette gør det muligt for tarmen at interagere med immunsystemet. Mælkesyrebakterier kan stimulere immunaktivitet i tarmslimhinden (21).

I tilstande som allergi eller auto-bryggerisyndrom (unormal tarmfermentering, der resulterer i forhøjede ethanolniveauer i blodet) kan tyndtarmens permeabilitet øges, så ufordøjede proteinmolekyler kan passere igennem (22). Lactobacillus GG har vist sig at kunne vende tarmens permeabilitet (23).

Probiotiske bakterier kan muligvis spille en rolle i behandlingen af fødevareallergi. Dette blev påvist i et forsøg med spædbørn, der vidste, at de havde eksem på grund af komælksallergi (24). Spædbørn i forsøgsgruppen fik hydrolyseret valleformel beriget med LGG, mens spædbørnene i kontrolgruppen kun fik valleformel. Hudtilstanden hos de spædbørn, der fik LGG, blev væsentligt forbedret sammenlignet med kontrolgruppen. Desuden havde forsøgsgruppen forbedrede niveauer af faktorer, der er forbundet med betændelse i tarmen.

Potentielle fordele

Hypokolesterolemiske virkninger

Nogle stammer af L. acidophilus kan optage kolesterol i nærvær af galde (25). Andre in vitro-undersøgelser viser, at kolesterol kan udfælde med frie galdesalte i tilstedeværelse afL. acidophilus, især i et surt miljø (26). Man har således stillet den hypotese, at en eller begge af disse virkninger ville finde sted in vivo og bidrage til at sænke serumkolesterolet hos mennesker.

Flere undersøgelser med fermenterede mælkeprodukter har enten ikke vist nogen effekt eller en reduktion af kolesterolniveauet. Konklusionen er, at der endnu ikke er gode beviser for at bekræfte en kolesterolsænkende effekt af fermenterede mælkeprodukter.

Konstipation

Mælkeprodukter fermenteret med nogle stammer af L. acidophilus og bifidobakterier forkorter tarmens transittid. Denne effekt kan være nyttig for personer med forstoppelse, som f.eks. ældre mennesker (27). Der er behov for en velkontrolleret undersøgelse på mennesker for at bekræfte dette.

Koloncancer i tyktarmen

Flere mælkesyrebakterier kan bidrage til at forebygge initiering af tyktarmskræft. Det er også blevet påvist, at mælkesyrebakterier bremser væksten af eksperimentelle kræftformer, selv om resultaterne ikke er langsigtede.

Det ser ud til, at mælkesyrebakterier kan reducere niveauet af enzymer i tyktarmen, der omdanner procarcinogener til kræftfremkaldende stoffer. Specifikt kan mælkesyrebakterier reducere niveauerne af enzymerne β-glucuronidase, nitroreduktase og azoreduktase (28). Mælkesyrebakterier kan også være involveret i den direkte reduktion af procarcinogener, f.eks. ved at optage nitritter og ved at reducere niveauet af sekundære galdesalte (28). I de fleste rapporter forekommer disse virkninger kun i den periode, hvor bakterierne indtages (28).

Forandringer i enzymaktivitet hos mennesker er blevet observeret med L. acidophilus og B. bifidum (29) og LGG (30). Dyreforsøg viser færre tumorer hos dem, der udsættes for et kræftfremkaldende stof, i tilstedeværelse af LGG, sammenlignet med de dyr, der udsættes for det kræftfremkaldende stof uden gavn af LGG (31). Hos mennesker viser epidemiologiske rapporter, at befolkninger, der spiser fermenterede mejeriprodukter, har en nedsat risiko for tyktarmskræft (32). Der er dog endnu ikke en klar sammenhæng mellem indtagelse af mælkesyrebakterier og forebyggelse af kræft.

Urogenitale infektioner

Mælkesyrebakterier kan muligvis reducere candidale vaginale infektioner.Dette er stadig spekulativt, men det ville være forskning værd at forfølge. En lille undersøgelse viste, at kvinder med tilbagevendende vaginal candidiasis, som spiste 8 oz. dagligt af en yoghurt indeholdende L acidophilus, havde færre forekomster af vaginal candidiasis end i kontrolperioden, hvor de ikke spiste yoghurt (33). Der var tale om en cross-over-undersøgelse, som startede med 21 kvinder. Otte af dem, der startede i behandlingsgruppen, nægtede at krydse over til kontrolfasen, da de oplevede så mange færre infektioner. 13 kvinder gennemførte således kun undersøgelsen.

Sår

Mælkesyrebakterier viser et vist løfte mod mavesår. Arbejde med en specifik stamme af L. acidophilus viste, at L. acidophilus konkurrerer effektivt (in vitro ) med Heliobacter pylori om fasthæftningssteder og begrænser antallet af H. pylori, der kan sætte sig fast på cellevæggen (34). Infektion med H. pylori er en risikofaktor for mavesår. En lille undersøgelse af patienter med mavesår viste, at Bifidobacteria bifidum fremmede heling af mavesår hos 50 % af patienterne og udryddelse af H. pylori fra slimhinderne hos 30 % af patienterne (35).

Nogle probiotiske fødevarer: Hvilke bakterier indeholder de?

Yoghurt indeholder altid L. bulgaricus og S. thermophilus og kan indeholde L. acidophilus og bifidobakterier.

Acidophilus-mælk indeholder Lactobacillus acidophilus.

Kefir indeholder mange mælkesyrebakterier, herunder Lactococcus lactis, Lactococcus cremoris, Lactobacillus kefir, Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus og Leuconostoc-arter. Det indeholder også gær.

Det er vigtigt at huske, at probiotiske fordele kræver et minimum antal bakterier for at opnå fordele. Selv om der endnu ikke er fastsat minimumsniveauer, er forskningsdoser typisk i størrelsesordenen 1 milliard celler. Det er ikke alle fermenterede produkter, der indeholder tilstrækkeligt mange aktive mikroorganismer. Jo friskere produktet er, jo flere organismer vil være aktive.

Sikkerhed ved probiotika

Mælkesyrebakterier, der traditionelt anvendes i fermenterede mejeriprodukter, har en lang historie med sikker anvendelse. Men efterhånden som interessen for at anvende nye stammer vokser, vil det blive vigtigt at foretage sikkerhedstests.

Lactobacillus GG har gennemgået omfattende test for sikkerhed og effektivitet i forbindelse med dets anvendelse. Det blev godkendt i 1992 af Det Forenede Kongeriges Advisory Committee on Novel Foods og i 1996 af de japanske myndigheder for funktionelle fødevarer (36).

I Canada betragtes probiotika som en fødevareingrediens, når de tilsættes til fødevarer, og de er reguleret af Health Canada i henhold til Food and Drug Act. Canadian Food Inspection Agency (CFIA) er ansvarlig for håndhævelsen af Food and Drug Act, mens producenterne er ansvarlige for sikkerheden af de fødevarer, de producerer og sælger. Health Canada har udarbejdet en vejledning, der beskriver, hvordan sundhedsanprisninger af probiotika kan fremsættes (37).

Nogle probiotiske bakterier og hvad de gør
Bakterier	Probiotiske virkninger	Egenskaber		Anvendelse
Lactobacillus acidophilus (6 hovedarter)	kan bekæmpe tarminfektion reducerer tarmtransittiden kan forebygge tyktarmskræft kan være hypokolesterolemisk En enkelt stamme af L. acidophilus vil sandsynligvis ikke opnå alle de formodede fordele.	Overlever GI-transit godt. (Evnen til at overleve varierer fra stamme til stamme.) Adherence påvist in vitro, men endnu ikke påvist in vivo. Vokser langsomt i fermenterede produkter; overlever ikke godt i fermenterede produkter.	Anvendes i acidophilusmælk og i kefir; kan anvendes i yoghurt.
Lactobacillus GG	forebygger vækst af patogener forsinker tumorudvikling forebygger rejsediarré, antibiotika-associeret diarré og diarré hos spædbørn	Implante og koloniserer tarmkanalen. Koloniseringen er dog ikke permanent. Forskning viser, at probiotiske bakterier bør indtages et par gange om ugen for at opretholde deres effekt på tarmfloraen.	Nogle nye fermenterede mejeriprodukter med LGG er tilgængelige i Europa. Minimumsniveauer, der er nødvendige for kolonisering, er: 108 celler i mælk, 109 celler i fermenteret mælk eller enteriske tabletter, 1010 celler i gelatinekapsler.
Lactobacillus casei	ændrer aktiviteten af tarmmikrofloraen reducerer forekomsten og varigheden af diarré kan øge niveauet af immunoglobuliner, γ-interferon og fagocytisk aktivitet reducerer aktiviteten af enzymer, der er relateret til risikoen for tarmkræft	Nogle stammer overlever tarmtransit. Det koloniserer ikke.	Anvendes i kefir og mange oste, herunder parmesan og cheddar; anvendes også i nogle nye yoghurtlignende produkter.
Bifidobakterier (29 stammer)	forandrer sammensætningen af tarmfloraen, muligvis ved at begrænse væksten af patogener reducerer forekomsten og varigheden af diarré reducerer tarmtransittiden kan reducere tarmkræft forhøjer produktionen af sekretoriske immunoglobuliner	Nogle stammer af Bifidobakterier overlever tarmtransit godt, men det er ikke klart, om de implanterer. Producerer både mælkesyre og eddikesyre.	Kan anvendes i yoghurt.

1. Metchnikoff E. 1908. The Prolongation of Life, 1. udgave. G.P. Putnam’s Sons, NY.

2. Hill C. et al. 2014. Ekspertkonsensusdokument: Den internationale videnskabelige sammenslutning for probiotika og præbiotika konsensusudtalelse om omfanget og den hensigtsmæssige anvendelse af begrebet probiotika. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 11:506-514. doi:10.1038/nrgastro.2014.66

3. Sundhed Canada. 2009. Accepterede påstande om arten af probiotiske mikroorganismer i fødevarer. http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/label-etiquet/claims-reclam/probiotics_claims-allegations_probiotiques-eng.php

4. Gorbach S.L. 1996. Opdagelsen af Lactobacillus GG. Nutrition Today Vol. 31(6) (suppl.):2S-4S.

5. Saloff-Coste C.J. 1997. Lactobacillus acidophilus. Danone World Newsletter nr. 13.

6. Martini M.C., D. Kukielka, D. Savaiano. 1991. Laktosefordøjelsen fra yoghurt: indflydelse af et måltid og yderligere laktose. Am. J. Clin. Nutr. 53:1253-8.

7. Kuhn C., A. Titze, C.A. Lorenz. 1996. Er levedygtige mikroorganismer afgørende for forbedring af intestinal hydrolyse af laktose med β-galactosidase fra fermenterede mælkeprodukter? IDF Nutrition Newsletter 5:38.

8. Martini M.C., G.L. Bollweg, M.D. Levitt, et al. 1987. Laktosefordøjelsen af yoghurt β-galactosidase: indflydelse af pH og mikrobiel celleintegritet. Am. J. Clin. Nutr. 45:432-436.

9. Schaafsma G. 1993. Laktoseintolerance og forbrug af kulturmælksprodukter – en gennemgang. IDF Nutrition Newsletter 2:15-16. 9. Onwulata C.I., D.R. Rao, P. Vankineni. 1989.

10. Relativ effektivitet af yoghurt, sød acidophilusmælk, hydrolyseret laktosemælk og en kommerciel laktasetablet til at afhjælpe laktosemalfordøjelsen. Am. J. Clin. Nutr. 49:1233-1237.

11. Sanders M.E. 1994. Mælkesyrebakterier som sundhedsfremmere for mennesker. I Functional Foods, ed. I. Goldberg. London: Chapman & Hall. 294-322.

12. Saloff-Coste C.J. 1995. Diarré og fermenterede mælker. Danone World Newsletter nr. 8.

13. Salminen S., M. Deighton. 1992. Mælkesyrebakterier i tarmen i normale og uordnede tilstande. Dig. Dis. 10:227-38.

14. Aronsson B., P. Barany, C.E. Nord, et al. 1987. Clostridium difficile-associeret diarré hos uræmiske patienter. Eur. J. Clin. Microbiol. 6:352-356.

15. Black F.T., P.L. Andersen, J. Orskov, et al. 1989. Profylaktisk virkning af lactobaciller på rejsediarré. Travel. Med. 7:333-335.

16. Oksanen P.J., S. Salminen, M. Saxelin, et al. 1990. Forebyggelse af rejsediarré med Lactobacillus GG. Ann. Med. 22:53-56.

17. De Simone C., R. Vesely, B. Bianchi Salvadori, et al. 1993. Probiotikas rolle i modulation af immunsystemet hos mennesker og dyr. Int. J. Immunother. IX:23-28.

18. Schiffrin E.J., F. Rochat, H. Link-Amster, et al. 1995. Immunmodulation af menneskelige blodceller efter indtagelse af mælkesyrebakterier. J. of Dairy Science 78:491-497.

19. Kaila M., E. Isolauri, E. Soppi, et al. 1992. Forbedring af det cirkulerende antistofudskillende cellerespons på human diarré ved hjælp af en human lactobacillus-stamme. Pediatr. Res. 32:141-144.

20. Halpern G.M., K.G. Vruwink, J. Van de Water, et al. 1991. Indflydelse af langtidsforbrug af yoghurt hos unge voksne. Int. J. Immunother. VII:205-210.

21. Perdigón G., M. Medici, M.E. Bibas Bonet de Jorat, et al. 1993. Immunmodulerende virkninger af mælkesyrebakterier på slimhinde- og tumorimmunitet. Int. J. Immunother. IX:29-52.

22. Joneja J.M., E.A. Ayre, K. Paterson. 1997. Unormal tarmfermentering: “auto-bryggeri”-syndromet. J. Can. Diet. Assoc. 58(2):97-99.

23. Isolauri E., H. Majamaa, T. Arvola, et al. 1993. Lactobacillus casei stamme GG vender øget intestinal permeabilitet induceret af komælk hos ammende rotter. Gastroenterology 105:643-1650.

24. Majamaa, H., E. Isolauri. 1997. Probiotika: En ny tilgang til behandling af fødevareallergi. J. Allergy and Clin. Immunol. Feb:179-185.

25. Buck L.M., S.E. Gilliland. 1994. Sammenligning af frisk isolerede stammer af Lactobacillus acidophilus af human intestinal oprindelse for evne til at assimilere kolesterol under vækst. Journal of Dairy Science 77:2925-2933.

26. Klaver F.A.M., R. van der Meer. 1993. 1993.Den formodede assimilation af kolesterol af lactobaciller og Bifidobacterium bifidum skyldes deres galdesalt-dekonjugerende aktivitet. Appl. Environ. Microbiol. 59:1120-1124.

27. Hitchins A.D., F.E. McDonough. 1989. Profylaktiske og terapeutiske aspekter af fermenteret mælk. Am. J. of Clin. Nutr. 49:675-684.

28. Fernandes C.F., K.M. Shahani. 1990. Anticarcinogene og immunologiske egenskaber af lactobaciller i kosten. Journal of Food Protection 53:704-710.

29. Marteau P., P. Pochart, B. Flourié, et al. 1990. Virkning af kronisk indtagelse af et fermenteret mejeriprodukt indeholdende Lactobacillus acidophilus og Bifidobacterium bifidum på metaboliske aktiviteter i tyktarmsfloraen hos mennesker. Am. J. Clin. Nutr. 52:685-688.

30. Goldin B.R., S.L. Gorbach. 1984. Virkningen af mælke- og lactobacillusfodring på human intestinal bakteriel enzymaktivitet. Am. J. Clin. Nutr. 39:756-61.

31. Goldin B. 1996. Den metaboliske aktivitet af tarmmikrofloraen og dens rolle i forbindelse med tyktarmskræft. Nutrition Today 31(6)(suppl):24S-27S.

32. Kampman E., R.A. Goldbohm, P.A. van den Brandt, et al. 1994. Fermenterede mejeriprodukter, calcium og kolorektal cancer i den nederlandske kohorteundersøgelse. Cancer Research 54:3186-3190.

33. Hilton E., H.D. Isenberg, P. Alperstein, et al. 1992. Indtagelse af yoghurt indeholdende Lactobacillus acidophilus som profylakse for candidal vaginitis. Ann. Int. Medicine. 116:353-57.

34. Brassart D., A. Donnet-Hughes, J.-R. Neeser, et al. 1995. Mælkebakteriestammer med probiotiske egenskaber: kriterier for udvælgelse. IDF Nutrition Newsletter 4:29-32.

35. Salminen S., R. Tanaka. 1995. Årlig gennemgang af dyrkede mælker og probiotika. IDF Nutrition Newsletter 4:47-50.

36. Seppo J., D.C. Donohue. 1996. Sikkerhedsvurdering af Lactobacillus stamme GG (ATCC 53103). Nutrition Today 31(6)(suppl.):12S-15S.

37. Health Canada. 2009. Anvendelse af probiotiske mikroorganismer i fødevarer. http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/legislation/guide-ld/probiotics_guidance-orientation_probiotiques-eng.php