Postoperativ inguinodyni efter brokoperation

Inguinodyni som et brokpostoperativt kronisk smertesyndrom kan forekomme på grund af et udvalg af årsager, herunder netskrumpning, inflammation, ardannelse samt kirurgisk teknik.

Som ekspert i brokoperationer og et henvisningscenter for vanskelige brokpatienter er et af de mest udfordrende problemer, som jeg med stigende hyppighed er stødt på, postoperativ inguinodyni efter brokoperationer. Dette udtryk henviser til vedvarende smerter i lysken efter brokoperation. Der er blevet peget på en lang række mulige årsager til smerterne. Mænd er primært ramt af dette syndrom, men kvinder er også kendt for at være plaget af inguinodyni. I denne artikel vil jeg præsentere en oversigt over dette problem og forsøge at give indsigt i dette vanskelige og kostbare syndrom, som er blevet mere og mere udbredt inden for arbejdsskadeerstatningsområdet såvel som i den private sektor.

Baggrund

Dette relativt nyligt anerkendte syndrom er blevet en moderne plage for skadebehandleren, den behandlende kirurg og patienten. Diagnostik, ætiologi, behandling og generelt interaktion med disse patienter er en udfordring for alle involverede parter. En integreret del af dette problem er at vide, om patienten er en pålidelig historiker, om han er psykologisk sund, og om patienten blot er i gang for at opnå sekundær gevinst. Personligt har jeg set inguinodyni opstå måneder eller år efter brokoperationen, og først efter at den skadelidte arbejdstager har valgt juridisk repræsentation – sædvanligvis på grund af et uvedkommende problem såsom rygsmerter. Det er interessant, at den mest aktuelle kirurgiske litteratur viser, at over 90 % af inguinodyni forekommer hos patienter med arbejdsskadeerstatning. Af de resterende 10 % patienter med inguinodyni er det kun en brøkdel af dem, der ikke har en retslig hensigt. Dette har fået nogle forfattere til at mene, at inguinodyni er ensbetydende med, at patienten indtager stillinger for sekundær gevinst og anvender symptomforstærkning (se tabel 1). Dette forhold har indtil for nylig været omdiskuteret.

Tabel 1. Ikkemedicinske grunde til at hævde inguinodyni

1. Posturering for sekundær gevinst
2. Legal repræsentation
3. Tab af job
4. Tab af seksuel seksuelle evner hos manden
5. Tab af økonomisk sikkerhed eller indkomst

Neuropati ved inguinodyni

Inguinodyni kan forekomme i den umiddelbare efterop periode eller kan forekomme måneder efter brokoperationen. Det vanskeligste scenarie foreligger, når patienten oplever et vindue på tre til seks måneder efter operationen uden klager og derefter vender tilbage og klager over smerter i den opererede side. Så er der de patienter med tydelig patologi, som har uophørlige smerter uden reduktion i intensiteten af smerterne fra operationsdatoen. 15-30 % af brokpatienterne vil udvikle en postoperativ neuropati eller et symptomkompleks med nerveirritation. Symptomerne på neuropati beskrives normalt som brændende med udstråling til den øvre inderste del af låret, underlivet, testiklen, pungen, penisbasis eller labium. En liste over mulige årsager til inguinodynie er præsenteret i tabel 2.

Tabel 2. Potentielle årsager til inguinodyni

1. Manglende kirurgisk teknik
   1. Mangelfuld netplacering
   2. Nerveindklemning
   3. Osteitis pubis
   4. Tab af domæne
   5. Kompromittering af spermatisk cord
   6. Uhensigtsmæssig tackplacering laparoskopisk eller suturplacering med åben teknik
2. Neuropati sekundært til overdreven scarifikationsrespons
3. Plug-reparation med sekundær beton-lignende masse og mulig neuropati fra resulterende scarification
4. Idiosynkratisk respons på netimplantation
5. Postoperativ infektion eller fistulization/sinusdannelse
6. Inficeret net-toxisk chok syndrom
7. Gynækologiske årsager
8. Inflammatorisk eller irritabel tarmsygdom
9. Andre årsager skal bestemmes

Originalt, troede man, at den formodede synder, der forårsagede neuropatien, var mesh i sig selv. Dette gav de ledende kirurger sandsynlig grund til at fordømme brugen af net og fortsætte med de arkaiske Bassini-, McVay- eller andre reparationer uden net. Senere undersøgelser viste imidlertid, at nettet ikke var årsag til neuropatien, men at det i stedet skyldtes kirurgens operationsteknik. Ved brug af net var det nødvendigt med en mere detaljeret anatomisk dissektion og opmærksomhed på den sensoriske nerveanatomi. Kirurgerne inkorporerede faktisk den sensoriske nerve med den sutur, der blev brugt til at fastgøre nettet, og forårsagede dermed neuropatien. Ved at være meget opmærksom på at undgå de sensoriske nerver faldt forekomsten af neuropati kraftigt. Anerkendelse af den præcise anatomi af de ilioinguinale, iliohypogastriske, genito-femorale og laterale femorale cutane nerver er altafgørende.

Symptomer, der stammer fra neuropatien, forsvinder generelt spontant i løbet af få måneder, kun hvis neuropatien skyldes betændelse. Orale antiinflammatoriske midler, is eller varme er til tider nyttige. Mere alvorligt ramte patienter kræver injektioner med lokalbedøvelsesmidler og kortikosteroider for at reducere eller udrydde neuropathisymptomerne. En serie på tre injektioner med en uges mellemrum kan være nødvendig for at kontrollere symptomerne på brændende eller brændende smerter. Et mindretal af neuropati-patienterne er en fiasko med medicinsk behandling og kræver derfor et kirurgisk genindgreb. Genoperation kan være nødvendig, hvis der er tale om en ægte mekanisk restriktiv komponent, hvorved nerven/nerverne er irreversibelt involveret, og behandling med alkoholablation og radiofrekvensablation er blevet forsøgt og er slået fejl. Nogle smertebehandlingsanæstesiologer er gået så langt som til at anvende en implantabel dorsalsøjlestimulator i forsøg på at kontrollere smerterne.

Kirurgisk reintervention

De nyeste kirurgiske undersøgelser og forskning støtter kirurgisk intervention med fjernelse af de tre vigtigste sensoriske nerver i lysken. Disse nerver er de ilioinguinale, iliohypogastriske og genito-fem-orale nerver. Fjernelse af kun én nerve og/eller forsøg på neurolyse (frigørelse af nerven fra arret) har været en stor fiasko med hensyn til at udrydde de smertefulde symptomer. Denne behandling er ufuldstændig og kræver yderligere dyr interventionel behandling.

Det optimale behandlingsregime ville derfor være at foretage en tredobbelt neurektomi og neuroplastikker eller implantation af nerveenderne i uberørt muskelvæv eller “jomfrueligt blødt væv”. Implantation foretages for at forhindre neuromdannelse. Tidligere alternativ nervetransposition gav ikke optimale resultater, fordi den transponerede nerve blev irreversibelt beskadiget, og der ville blive dannet flere ar. Dette var en forudsætning for en forlængelse af neuropati-symptomerne og en eventuel tredobbelt neurektomi.

I min personlige erfaring har kirurgisk tredobbelt neurektomi givet 70 % af patienterne god til fremragende smertelindring; 20 % af patienterne oplever ingen fordele eller væsentlige ændringer i deres symptomer på trods af tilsyneladende vellykkede tekniske genindgreb; og 10 % kan opleve en forværring af neuropati-symptomerne. Af de 10 %, der angiveligt fik det værre efter neurektomien, var alle patienter med arbejdsskadeerstatning. Faktisk har 95 % af de patienter, der rent faktisk har krævet tredobbelt neurektomi, været patienter med arbejdsskadeerstatning. De fleste, hvis ikke alle, var repræsenteret af advokater, og alle havde andre samtidige aspekter af deres krav, oftest “rygsmerter”.”

Den kirurg, der har indvilget i at genoperere disse neuropatipatienter, skal være meget fortrolig med denne procedure teknisk set, og patienten skal specifikt informeres om muligheden for, at kirurgisk genindgreb kan være en fiasko og ikke lindre neuropatisymptomerne. Der må ikke gives nogen garantier for specifikke resultater, og der må heller ikke gives nogen form for løfter. Der bør kun gives oplysninger om de faktiske forhold. For at forværre dette scenario yderligere er der mindre sandsynlighed for succes, jo mere kronisk smertesyndromet er, og jo længere tid der går, før man aktivt behandler med kirurgisk genindgreb, jo mindre er sandsynligheden for succes. Smerter, der varer mere end tre måneder, anses for at være kroniske, og som med ethvert kronisk smertesyndrom sætter smertebanerne sig solidt fast i hjernen. På trods af en vellykket fjernelse af de forårsagende problemer (dvs. ar omkring nerverne eller overdrevne ar fra mesh), fortsætter patienten med at opfatte smerte på grund af de cerebrale baner. På dette tidspunkt er alle de personer, der er involveret i sagen, foruroliget over de fortsatte smerteklager. Dette scenarie er ikke ulig fantomsmerter.

En vigtig postoperativ efterfølger af den tredobbelte neurektomi er hypæstesi i underlivet, låret, lår, scrotaltæppe, penisbasis eller labium. Dette kan være meget irriterende til tider, men kan også gradvist forbedres med tiden. På intet tidspunkt er sansebaner for reproduktiv/seksuel fornemmelse involveret. Patienten skal beroliges med, at de nerver, der er ansvarlige for den seksuelle funktion, har deres udspring i rygsøjlen på niveau S2 til S4. Det er anatomisk umuligt at få erektil- og/eller ejakulationssvigt som følge af fjernelse af de ilioinguinale, iliohypogastiske og genito-femorale nerver. Sagsøgers advokater kan forsøge at overbevise en jury om det modsatte. Dette spørgsmål skal også diskuteres forsigtigt, men direkte, præoperativt.

Osteitis pubis

Et andet teknisk problem, der forårsager inguinodyni, er osteitis pubis. Dette opstår, når en sutur eller en kirurgisk hæfteklamme placeres for dybt i periostum i os pubis og mere specifikt i tuberculum pubica. Der opstår en betændelsesreaktion, som medfører, at patienten klager over træk, smerter eller dunkende smerter i skambenet. Disse symptomer forværres ved vridning, bøjning, knæbøjninger, hugsiddende stilling, overhåndstrækninger og strækninger. Injektioner med lokalbedøvende midler og et kortikosteroid (f.eks. triamcinolon) kan være nyttige. Normalt er denne behandling ikke tilstrækkelig til at afhjælpe smerterne. Delvis midlertidig bedring efterfølges normalt af en fuldstændig tilbagevenden af symptomerne. Diagnosen stilles ved direkte manuelt tryk på os pubis, der genskaber smertefornemmelsen. Undertiden er det nødvendigt at bede patienten om at udføre provokerende bevægelser som f.eks. at gå på hug og vride sig i taljen for at fremkalde smertefornemmelsen ved skambenet. I sidste ende er den endelige behandling, der kan udrydde smerten permanent, at fjerne den ulovlige sutur eller hæfteklamme kirurgisk. Bekræftelse af diagnosen kræver indsprøjtning af lokalbedøvelse i det nøjagtige område, hvor der er ømhed i punktet. En øjeblikkelig forsvinden af smerten bekræfter diagnosen.

Mesh Plug

De fleste ekspertbrokskirurger bruger mesh til at forstærke den operative reparation. Nettet i sig selv er blevet impliceret som en mulig kilde til inguinodyni. Selv om der ikke er dokumenterede tilfælde af ægte afstødning af nettet, udvikler nogle patienter en overdreven fibrose eller arreaktion på tilstedeværelsen af nettet. Nettet som kilde til de postoperative smerter er en diagnose, som det er vanskeligt at bevise. Men “proppen” i nettet er oftere blevet nævnt som en kilde til smerte end onlay-patches. Meget velklingende undersøgelser har vist, at netproppen danner en betonlignende masse, der forværrer arvævsreaktionen. Nettet skrumper overdrevent meget, bliver arret og trækker sig væk fra værtsvævet. Dette giver næring til den overdrevne ardannelsesreaktion og den efterfølgende sensoriske nervepåvirkning. Undertiden foretages den tredobbelte neurektomi ud over fjernelse af mesh-“proppen”. Jeg har personligt været vidne til netpropper, der er eroderet ind i de iliakale og femorale vener. I dette tilfælde var det nødvendigt at fjerne nettet og foretage en venorrhafi for at behandle patienten korrekt. Bemærk, at efterfølgende dyb venetrombofletitis ikke er ualmindeligt efter venorrhafi.

Mesh Onlay Patch

Jeg har udviklet en teori om, at mesh onlay patches ikke forårsager smerte, men at det snarere er den operative procedure ved anbringelsen af nettet, der er den skyldige. Efter min erfaring med at have genopereret eksterne henvisningstilfælde har jeg fundet ud af, at den iliohypogastriske nerve blev uhensigtsmæssigt inddraget i den suturlinje, der blev placeret i det sammenvoksede område. Dette var den egentlige årsag til smerterne. En lidet kendt kendsgerning er, at den iliohypogastriske nerve har en intra-muskulær del, som kan blive sutureret utilsigtet på tidspunktet for reparationen.

Jeg har haft lejlighed til at reoperere eksterne tilfælde af brokreparationer, hvor jeg opdagede suturmateriale, der inkorporerede eller omsluttede de ilioinguinale, iliohypogastriske og genito-femorale nerver. I disse tilfælde er det ikke absolut nødvendigt at fjerne nettet, men en tredobbelt neurektomi er dog nødvendig. Neurolyse og nervetransposition, som tidligere er blevet anbefalet af nogle forfattere, har vist sig at være uheldige med hensyn til at lindre smerterne. Neurektomien skal foretages for at lindre patientens smerter.

Fjernelse af mesh

Fjernelse af mesh er en formidabel opgave for den opererende kirurg, selv i de mest erfarne hænder. Nogle gange klager patienten fortsat over smerter på trods af netfjernelsen. Jeg er overbevist om, at der i dette tilfælde skal foretages en neurektomi for at sikre optimal succes og give patienten varig symptomlindring.

Efter den fysiske fjernelse af nettet opstår der et andet iatrogent brok, som skal repareres ved hjælp af en alternativ teknik. Den anden mulighed er at reparere det iatrogene brok ved en separat operation på et senere tidspunkt. Dette kan føre til en “no win”-situation for kirurgen og patienten. Økonomisk set bliver dette scenario uoverkommeligt dyrt. I stedet for at gennemgå en periode med midlertidig delvis invaliditet, kan patienten udvikle permanent invaliditet. Som følge heraf er det bedst at reparere det iatrogene brok samtidig med den oprindelige fjernelse af nettet.

Refereret smerte til lysken

I nogle tilfælde stammer lyskesmerter ikke fra lysken i sig selv. Skader i lænderyggen, degenerative forandringer i rygsøjlen, en diskusprolaps i lænden og andre lænderygsrelaterede lidelser kan forårsage henviste smerter til lysken. Smerterne følger normalt en dermatomfordeling. En detaljeret anamnese rettet mod mulige rygårsager til lyskesmerter kan afdække smerternes oprindelse i rygsøjlen og de omkringliggende støttestrukturer.

Andre årsager til lyskesmerter

Lyssesmerter kan også fremkaldes af følgende:

• “Pyramidalis-syndromet”, der normalt forekommer hos yngre, raske, atletiske mænd
• urologiske lidelser, herunder sygdomme i prostata, testikler, epidydymis, nyre, blære og ureter
• nyresten, ureterolithesis, og bivirkninger af lægemidler, der anvendes til erektil dysfunktion
• pelvine eller gynækologiske årsager hos kvinden
• inflammatorisk tarmsygdom, kolonsygdomme og især irritabel tarmsyndrom

Konklusion

Krympning af net er blevet rapporteret som en årsag til inguinodyni (der er målt og offentliggjort en krympning af polypropylennet på 46 %). Det er også blevet påvist, at postoperativ inflammation kan være forårsaget af protesematerialet. Som et alternativ kan polyesternet resultere i bedre vævsintegration og mindre fibrose. Reabsorberbare fiksationsanordninger, bioglues og blødt materiale kan være andre måder at reducere inguinodynie på. Desuden vil opmærksomhed på kirurgiske detaljer intraoperativt mindske risikoen for postoperative kroniske smertesyndromer.

Frustrationen og omkostningerne ved diagnosticering og behandling af inguinodyni kan være overvældende, især i den situation, hvor patienten har været tilset af et utal af sundhedspersoner. På trods af en “million dollar work-up” kan patienten stadig klage over de samme smerter, som de havde fra starten. Det er endnu uvist, hvorfor dette fænomen mest forekommer hos patienter med arbejdsskadeerstatning. De læger, der behandler brokoperationer, skal informere og berolige patienterne om, at smerter efter brokoperationer kan vare ved i forskellige former og forekomme på forskellige tidspunkter op til et år efter operationen. Fortsat beroligelse af patienten sammen med venlighed og udtryk for bekymring er undertiden de bedste behandlingsmetoder.

Forskning er aktivt i gang på flere velrenommerede institutioner, både her og i udlandet, for bedre at forstå og behandle inguinodyni. Som ekspert på området har jeg en omfattende erfaring med disse patienter og deres behandlende læger. Jeg modtager gerne henvendelser, kommentarer og indsigt fra alle, der er involveret i pleje og behandling af inguinodyniapatienter. Denne artikel berører blot nogle af de mere almindelige årsager til inguinodyni. En altomfattende katalogisering af etiologier af inguinodyni er endnu ikke blevet offentliggjort.

• Amid P. Surgical treatment for postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Contemp surg. 2003. 59: 276-280.
• Bendavid R. Komplikationer ved operation af lyskenbrok. Surg Clin North Am. 78(6): 1089-1103.
• Butler JD, Hershman MJ, and Leach A. Painful ejaculation after inguinal hernia repair. J Soc Med. 1998. 91(8): 432-433.
• Callesen T og Kehlet H. Post-herniorrhaphy pain. Anesthesiology. 1997. 87(5): 1219-1230.
• Condon RE og Nylus LM. Komplikationer ved lyskenbrok. I Nylus LMm og Condon RE (eds). Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, et al. Cooperative hernia study: Pain in the post-repair patient. Am Surg. 1996. 224(5): 598-602.
• Heise CP og Starling JR. Mesh Inguinodynia: et nyt klinisk syndrom efter inguinal herniorrhaphy? J Am College Surg. 1998. 187(5): 514-518.
• Hernia Edition 4. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1995. pp 269-276.
• Kehlet H, Bay-Nielsen M, and Kingnorth A. Chronic post-herniorrhaphy pain-a call for uniform assessment. Hernia. 2002. 6(4): 178-181.
• Read RC og Gilbert AL. Interstitiel recidiv med kronisk inguinodyni efter Lichtenstein herniorfi. Hernia. 2004. 8(3): 264-267.
• Skandalakis JE, Skandalikis LJ, Colborn GL. Testikelatrofi og neuropati ved herniorrhafi. Am Surg. 1996. 62: 775-782.
• Tsakayannis DE, Keriakopoulos AC, Limos DA. Elektiv neurektomi under åben, “spændingsfri” inguinal brokreparation. Hernia. 2004. 8(1): 67-69.
• Wantz GE. Testikelatrofi og kronisk residual neuralgi. Surg Clin North Am. 1993. 73(3): 571-581.