PMC

En arbejdsgruppe fra 2016, der er indkaldt af nationale selskaber, herunder Society of Critical Care Medicine (SCCM) og European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), har foreslået en ny definition af sepsis, kaldet Sepsis-3 (1). I det nye forslag defineres sepsis som livstruende organdysfunktion forårsaget af en dysreguleret værtsrespons på infektion (1-3). I den nye definition opgives brugen af kriterierne for værtsinflammatorisk respons syndrom (SIRS) til identifikation af sepsis, og udtrykket alvorlig sepsis fjernes. En tidligere sepsisdefinition, Sepsis-1, blev udviklet på en konsensuskonference i 1991 (4), hvor der blev opstillet SIRS-kriterier. Der blev defineret fire SIRS-kriterier, nemlig takykardi (hjertefrekvens >90 slag/min), tachypnø (respirationsfrekvens >20 vejrtrækninger/min), feber eller hypotermi (temperatur >38 eller <36 °C) og leukocytose, leukopeni eller bandæmi (hvide blodlegemer >1.200/mm3, <4.000/mm3 eller bandæmi ≥10 %). Patienter, der opfyldte to eller flere af disse kriterier, opfyldte definitionen af SIRS, og Sepsis-1 blev defineret som infektion eller mistanke om infektion, der førte til udbrud af SIRS. Sepsis kompliceret af organdysfunktion blev betegnet alvorlig sepsis, som kunne udvikle sig til septisk shock, defineret som “sepsisinduceret hypotension, der fortsætter på trods af tilstrækkelig væskeoplivning”. En arbejdsgruppe fra 2001 (5) anerkendte begrænsningerne ved disse definitioner, men tilbød ikke alternativer på grund af manglende dokumentation. De udvidede dog listen over diagnostiske kriterier, hvilket resulterede i indførelsen af Sepsis-2. For at blive diagnosticeret med sepsis i henhold til Sepsis-2-definitionen skal en person derfor ligesom med Sepsis-1 have mindst 2 SIRS-kriterier og en bekræftet eller formodet infektion (4-6). I realiteten forblev definitionerne af sepsis og septisk shock uændret i mere end to årtier.

Som led i SCCM/ESICM-evalueringen i 2016 af kriterierne for identifikation af septiske patienter sammenlignede arbejdsgruppen de traditionelle SIRS-kriterier med andre metoder, herunder Logistic Organ Dysfunction System (LODS) og Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-scoring (SOFA). På baggrund af denne analyse anbefalede forfatterne brugen af SOFA-scoring til at vurdere sværhedsgraden af organdysfunktion hos en potentielt septisk patient (tabel 1). Den prædiktive validitet af SIRS-kriterierne og SOFA-scoring for dødelighed hos sepsispatienter blev sammenlignet ved at analysere sundhedsjournaldata fra databaserne fra University of Pittsburgh og Kaiser Permanente (3). Blandt kritisk syge patienter med mistanke om sepsis var den prædiktive validitet af SOFA-scoren for dødelighed på hospitalet bedre end SIRS-kriterierne (areal under den modtageroperationskarakteristiske kurve 0,74 versus 0,64). Patienter, der opfylder SOFA-scoren, har en forudsagt dødelighed på ≥10 %. Selv om den prædiktive kapacitet af SOFA og LODS var ens, anses SOFA for at være lettere at beregne og blev derfor anbefalet af taskforcen (1-3). Andre undersøgelser har støttet tanken om, at SIRS ikke er en ideel markør for sepsis. Kaukonen et al. (8) evaluerede tilstedeværelsen af SIRS-kriterier hos 109.663 patienter med infektion og organsvigt. I denne undersøgelse blev 12 % af patienterne klassificeret som havende SIRS-negativ sepsis (dvs. <2 SIRS-kriterier). Desuden er SIRS-kriterierne til stede hos mange indlagte patienter, herunder patienter, der aldrig udvikler infektion og aldrig pådrager sig negative udfald (9,10).

Brug af SOFA-scoring i kliniske forsøg er allerede almindeligt udført og udgør en rutinemæssig komponent i dataindsamling til kliniske forsøg på intensivafdelinger (ICU). Metodens kompleksitet, manglen på de nødvendige data for mange patienter og bekymringer om, at den kan resultere i sen identifikation i forhold til andre metoder, rejser imidlertid muligheden for, at brugen af den i henhold til Sepsis-3-metoden kan vise sig at være upraktisk i klinisk praksis. I erkendelse af disse praktiske begrænsninger beskrev SCCM/ESICM-arbejdsgruppen fra 2016 en forenklet metode kaldet “quick SOFA” for at lette en lettere identifikation af patienter, der potentielt er i risiko for at dø af sepsis (1-3). Denne score er en modificeret version af Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment score (SOFA). qSOFA består kun af tre komponenter, der hver tildeles ét point (tabel 2). En qSOFA-score på ≥2 point indikerer organdysfunktion.

Kritik af disse nye metoder findes, og der er fremkommet data, som illustrerer begrænsningerne i de nye definitioner, især med hensyn til tidlig påvisning af sepsis. Williams et al. (11) gennemførte for nylig en prospektiv databaseundersøgelse i et tertiært australsk medicinsk center, der havde til formål at bestemme den prognostiske betydning af SIRS og sammenligne den diagnostiske nøjagtighed af SIRS og qSOFA. I denne undersøgelse af 8871 patienter på skadestuen, hvoraf 4 176 (47,1 %) havde SIRS, var SIRS forbundet med en øget risiko for organdysfunktion (RR 3,5) og mortalitet hos patienter uden organdysfunktion (OR 3,2). SIRS og qSOFA viste lignende diskrimination for organdysfunktion (AUROC 0,72 vs. 0,73). qSOFA var specifik, men svagt sensitiv for organdysfunktion (henholdsvis 96,1 % og 29,7 %). I en anden undersøgelse i Grækenland, hvor 3346 infektioner uden for intensivafdelingen og 1058 infektioner på intensivafdelingen blev analyseret, gav qSOFA-score utilstrækkelig sensitivitet for tidlig risikovurdering (12). Dette viser tydeligt, at brugen af qSOFA-score risikerer at gå glip af tidlig identifikation af sepsis, når behandlingen er mest effektiv. Den prognostiske nøjagtighed for dødelighed på hospitalet mellem SIRS-kriterier og qSOFA-score er et område, hvor der er debat. En ny stor retrospektiv kohorteanalyse blandt 184 875 patienter på 182 australske og newzealandske intensivafdelinger (ICU’er) viste, at SOFA-score var overlegen med hensyn til forudsigelse af dødelighed på hospitalet, men den viste, at SIRS-kriterierne har større prognostisk nøjagtighed med hensyn til dødelighed på hospitalet end qSOFA-score (13). En anden undersøgelse på skadestuen blandt 879 patienter, der præsenterede sig på skadestuen med mistanke om infektion, viste, at brugen af qSOFA resulterede i større prognostisk nøjagtighed for dødelighed på hospitalet end enten SIRS eller svær sepsis (14).

Den overordnede effekt af SCCM/EISCM task force-anbefalingerne fra 2016 er eliminering af begrebet sepsis uden organdysfunktion, omdefinering af de kliniske kriterier til identifikation af ægte sepsistilfælde og omdefinering af de kliniske kriterier for septisk chok. Dette vil sandsynligvis forbedre nøjagtigheden af sepsisepidemiologi og hospitalskodning og kan forbedre resultaterne.

Indførelsen af Sepsis-3-definitionen er stadig relativt ny i litteraturen om kritisk pleje, men i betragtning af den lette SOFA-beregning og den høje specificitet af SOFA/qSOFA-scoringer vil den sandsynligvis blive vedtaget som en konsensusdefinition for fremtidig klinisk forskning. Som fremhævet af Williams et al. (11) er en af begrænsningerne ved den nye definition imidlertid den ringe sensitivitet af qSOFA-scoringsystemet, hvilket sandsynligvis udelukker dets anvendelse som et screeningsværktøj for tidlig sepsis, det stadium, hvor behandlingen er mest effektiv. Selv om SOFA-scoren har den største prognostiske nøjagtighed for dødelighed på hospitalet, er det endnu ikke klart, hvilket af SIRS-kriterierne eller qSOFA-scoren der har størst prognostisk nøjagtighed for dødelighed, og det kræver mere forskning. Desuden bruger mange sundhedsfaciliteter i øjeblikket den tidligere sepsisdefinition som en del af protokollen for skadestuen og intensivafdelingen, og gennemførelsen af de nye anbefalinger vil kræve finansiering for at lette ændringen af protokollerne og omskoling af sundhedspersonalet.