Sir: Mirtazapin er et unikt antidepressivum, der indebærer både serotonerg og noradrenerg forstærkning gennem blokade af α2-autoreceptor og α2-heteroreceptor.1 Det er også en 5-HT2-blokker, hvilket gør det til et potentielt anxiolytisk middel.2 Samlet set synes mirtazapin at være et nyttigt middel hos patienter med depression, der er sammenfaldende med angstsymptomer.3 Følgende case beskriver en patient, der er diagnosticeret med dystymi, og som oplevede panikanfald efter at have øget sin dosis mirtazapin, en virkning, der ikke tidligere er beskrevet.
Case rapport. Fru A var en 23-årig gift kvinde, der blev diagnosticeret med dystymi (DSM-IV). Før hendes præsentation havde hun ikke taget nogen psykotrope midler. Hun beskrev en ubemærket sygehistorie og tog ingen ordineret medicin; hun misbrugte ikke alkohol; benægtede brugen af ulovlige stoffer, tobaksprodukter eller urtemedicin; og drak 1 til 2 kopper kaffe om dagen. A nægtede at have nogen væsentlige psykosociale stressfaktorer eller nogen væsentlig psykiatrisk familiehistorie. En gennemgang af de seneste laboratorieresultater omfattede en negativ graviditetstest og en komplet blodtælling, serumkemier og skjoldbruskkirtelstimulerende hormon, der alle var inden for normale grænser. Ms. A indvilligede i et forsøg med mirtazapin på 15 mg/dag i 2 uger og tolererede dosis uden hændelser. Ved hendes opfølgningsbesøg blev mirtazapindosis forhøjet til 30 mg/dag for at behandle hendes tilbageværende depressive symptomer. Inden for 2 dage efter dosisforhøjelsen fik A et panikanfald bestående af hjertebanken, åndenød, svedeture, kvalme, hedeture og tanker om at miste forstanden. Hendes mand tog hende til en skadestue, hvor hun blev vurderet, fik ordineret alprazolam 0,5 mg, der skulle tages efter behov, og blev udskrevet. A fik flere panikanfald i løbet af den næste uge, og også disse blev lindret ved at tage alprazolam. Det blev besluttet at nedsætte mirtazapinen tilbage til 15 mg/dag for at se, om den øgede dosis kunne være ansvarlig for panikanfaldene; panikanfaldene ophørte efterfølgende. Efter 1 uge blev mirtazapinen forhøjet til 30 mg/dag for at behandle de resterende depressive symptomer. Desværre fik patienten panikanfald 1 dag inden for dosisoptrapningen. Der blev truffet beslutning om at skifte middel, og venlafaxin med forlænget frigivelse (XR) blev iværksat med 37,5 mg/dag efter en 4-dages udvaskningsperiode. Venlafaxin XR blev øget til 75 mg/dag efter 2 uger og titreret til 150 mg/dag efter 1 måned uden panikanfald.
Mirtazapin er blevet undersøgt til behandling af panikforstyrrelse i en dobbeltblind undersøgelse af 27 patienter, der blev behandlet med enten mirtazapin eller fluoxetin.4 Mirtazapin har vist gunstige resultater i 4 åbne undersøgelser og en case-serie.5-9 Der er imidlertid en caserapport om et panikanfald, der opstod under ophør af mirtazapin.10 Panikanfaldene var uventede, men kunne være opstået på grund af øget serotonerg transmission, der producerede en kortvarig angst svarende til den, der undertiden ses ved brug af serotonin-genoptagelseshæmmere.10 Det præsenterede tilfælde understreger behovet for, at klinikere er opmærksomme på bivirkninger, når de ordinerer antidepressive midler.