Det var under mit ophold som speciallæge, at den første indikation af antibiotikas hjerteforgiftning påvirkede mig personligt. Truslen var relateret til brugen af det første af de ikke-søvndyssende antihistaminer – Seldane – i kombination med makrolidantibiotika som erythromycin, der forårsagede en potentielt dødelig hjerterytmeforstyrrelse. Jeg husker udtrykkene af frygt fra de andre beboere, da vi ofte havde brugt denne kombination af medicin. Var vi ved at slå folk ihjel, når vi behandlede deres bronkitis? Vi havde ingen anelse, men vi blev trøstet af, at de mennesker, der havde fået vores arytmifremkaldende kombo, stort set var anonyme for os (skadestuepatienter).
Fast forward til 2012 og undersøgelsen (offentliggjort i de hellige skrifter i New England Journal of Medicine) om, at Zithromax er forbundet med flere døde mennesker end ingen Zithromax. Her er den overskriftsfremkaldende konklusion:
I løbet af 5 dages behandling havde patienter, der tog azithromycin, sammenlignet med dem, der ikke tog noget antibiotika, en øget risiko for kardiovaskulær død (hazard ratio, 2,88; 95 % konfidensinterval , 1,79 til 4,63; P<0,001) og død af enhver årsag (hazard ratio, 1,85; 95 % CI, 1,25 til 2,75; P=0,002). Patienter, der tog amoxicillin, havde ingen stigning i risikoen for død i denne periode. I forhold til amoxicillin var azithromycin forbundet med en øget risiko for kardiovaskulær død (hazard ratio, 2,49; 95 % CI, 1,38 til 4,50; P=0,002) og død af enhver årsag (hazard ratio, 2,02; 95 % CI, 1,24 til 3,30; P=0,005), med en anslået yderligere 47 kardiovaskulære dødsfald pr. 1 million forløb; patienter i det højeste decil af risiko for kardiovaskulær sygdom havde en anslået yderligere 245 kardiovaskulære dødsfald pr. 1 million forløb. (Understregning af mig.)
Det viser sig, at de også angav levofloxacin, et andet almindeligt anvendt antibiotikum, som værende omtrent lige så risikabelt som Zithromax.
Mens dette er godt stof til overskrifterne, rammer det mig lige der, hvor jeg bor. Jeg har konstant patienter, der kommer ind på mit kontor med symptomer, som gør, at de føler, at de har brug for et antibiotikum, hvoraf mange har fået Zithromax. Jeg skrev tidligt et indlæg om fristelsen til at give en Z-Pak i den gavekurv, som vi giver vores patienter, når de kommer ind på vores kontor:
Det bringer mig tilbage til Z-Pak’en. Zithromax (azithromycin) er virkelig et fantastisk lægemiddel og mange lægers ven. Det behandler halsbetændelse, hudinfektioner, seksuelt overførte sygdomme, kighoste og visse former for, ja, bronkitis. Det er meget let at tage, idet det kræver i alt 5 doser over 5 dage, og det kommer i en handy-dandy pakke med et iørefaldende navn. Når en patient fortæller sine venner og familie: “Jeg har fået en Z-Pak”, er de meget mere imponerede, end hvis de siger: “Jeg har fået et antibiotikum.”
Jeg sluttede med en advarsel:
Så, når du har hoste og går til lægen, får diagnosen bronkitis og får en Z-Pak, så tænk på mig. Du kan spørge, om du virkelig har brug for antibiotika, eller om du kan vente og se, om det går væk uden det. I mange, hvis ikke de fleste tilfælde kan du lige så godt meditere med ordet “Zithromax” som dit mantra, eller brænde pillerne som et offer til den græske gud Z-pacchus.
Gud velsigne Amerika, Z’ets land.
Jeg har endda skrevet et digt til det.
Der er dog gode grunde til at bruge antibiotika som Zithromax, så jeg står tilbage med dilemmaet om, hvordan jeg skal fortolke resultaterne. Er dette et reelt problem, eller er det blot en retrospektiv undersøgelse foretaget af en flok videnskabsmænd, der ønsker at gøre sig bemærket? Jeg er nødt til at besvare dette spørgsmål, fordi jeg er nødt til at beslutte, om jeg vil udskrive en recept på denne medicin eller ej og risikere at få et “forsøger min læge at slå mig ihjel?”-blik fra mine patienter. Jeg er nødt til at udskrive antibiotika, men derved nærer jeg formuerne hos advokater for personskader, der er klar over følgende to ting:
1. Læger ordinerer Zithromax i spandevis.
2. Hver eneste af de patienter, der får en Zithromax-recept, vil dø.
Jeg giver det 2 uger, før vi ser en reklamefilm, der opfordrer folk, der har kære, som har taget Zithromax og derefter fik hjerteanfald, til at handle.
For at finde ud af, hvordan jeg skal håndtere dette dilemma, gik jeg til nogle af eksperterne blandt med blogger-fællesskabet. Marya Zilberberg er epidemiolog ved University of Massachusetts og forfatter af bloggen Healthcare, etc. Hun har endda skrevet en bog om, hvordan man læser medicinsk litteratur korrekt (en bog, som jeg faktisk har brug for at læse). Kort sagt, hun er klog. Hun skrev et indlæg med titlen “Why I Have the Propensity to Believe the Azythromycin Data” (jeg sagde jo, at hun var klog), hvor hun udtaler følgende:
Men der er en anden, muligvis vigtigere grund til, at jeg er tilbøjelig til at tro på dataene. Den grund kaldes kort og godt “propensity scoring”. Det er den teknik, som forskerne brugte for at justere så meget som muligt væk fra muligheden for, at andre faktorer end eksponeringen for lægemidlet forårsagede den observerede effekt.
Så citerer hun en del af sin bog (som jeg helt sikkert skal læse) om propensity scoring. Hun knytter dette til Zithromax-undersøgelsen:
Og hvis du kan få adgang til tabel 1 i papiret, vil du se, at deres propensity matching var spektakulært vellykket. Så selv om det ikke udelukker muligheden for, at noget uobserveret eller umålt er årsag til denne stigning i antallet af dødsfald, sænker de omhyggelige metoder, der er anvendt, sandsynligheden for dette.
Så af dette bliver jeg foranlediget til at tro, at dataene har noget oksekød bag sig. Jeg er også meget mere tilbøjelig til at bruge ordet “tilbøjelighed”, da det kan få mig til at lyde lige så hjernedød som Marya.
På den anden side er Dr. Wes, en af den gamle garde af bloggere (som jeg har drukket øl med), som har blogget, siden internettet blev styret af brevduer. Dr. Wes er kardiolog og har specialiseret sig i hjerterytmeproblemer, den slags problemer, som formodentlig dræbte personerne i NEJM-undersøgelsen. Han skrev en artikel, “How Bad is Azithromycin’s Cardiovascular Risk?”, hvor han indrømmer den potentielle risiko ved denne type antibiotika, men sætter spørgsmålstegn ved undersøgelsens datametoder:
Det, der var langt mere skræmmende for mig, var dog, hvordan forfatterne til denne uges artikel nåede frem til deres estimater af størrelsen af azithromycins kardiovaskulære risiko.
Velkommen til Big Data Medicine’s underverden.
Han tager ikke bladet fra munden, når han fortsætter:
Tænk, at forfatterne trods alle de forvirrende faktorer havde nosserne til at sige, at “sammenlignet med amoxacillin var der 47 ekstra dødsfald pr. 1 million behandlinger med azithromycin; for patienter med den højeste decil af baseline-risiko for hjerte-kar-sygdom var der 245 ekstra hjerte-kar-dødsfald pr. 1 million behandlinger”, er latterligt. Seriøst, efter al den manipulation af data er de i stand til at definere en størrelse med tre signifikante cifre ud af en million af hvad som helst?
Hans konklusion er, at denne undersøgelse grundlæggende er en bunke sensationaliserede data, der er beregnet til at få overskrifter (hvilket den gjorde). Jeg tror, han har brug for en øl. Ring til mig, Wes.
Så jeg er tilbage til at gennemgå disse to udtalelser fra to personer, som jeg respekterer, og jeg gør det på baggrund af patienter, der ønsker antibiotika, og advokater, der drømmer om store yachter. Hvad mener jeg? Jeg tror, at vi ikke kan sige, hvad sandheden virkelig er. Ja, de folk, der har skrevet undersøgelsen, er sikkert ude efter overskrifter (ligesom NEJM), men det er også en kendsgerning, at antibiotika kan være farlige, og at alle lægemidler har en eller anden form for pris.
Jeg vender tilbage til det råd, jeg gav i et tidligere indlæg: Når alt andet fejler, så gør ingenting. Giv ikke et antibiotikum, medmindre det er nødvendigt, og bed ikke om et, hvis du ikke har brug for det.
Rob Lamberts, MD, er en intern medicin-pædiatrisk læge, der blogger på More Musings (of a Distractible Kind).