Peritonealdialyse

Bedste praksis for peritonealdialyse angiver, at før peritonealdialyse bør implementeres, bør personens forståelse af processen og støttesystemerne vurderes, med undervisning i, hvordan man passer kateteret og for at afhjælpe eventuelle huller i forståelsen, der måtte være. Personen bør løbende overvåges for at sikre tilstrækkelig dialyse og regelmæssigt vurderes for komplikationer. Endelig bør de informeres om vigtigheden af infektionskontrol, og der bør i samarbejde med dem etableres et passende medicinsk regime.

• Dialyseproces

• Hookup

• Infusion

• Diffusion (frisk)

• Diffusion (affald)

• Afvanding

Kontinuerlig ambulant peritonealdialyse (CAPD)

Bughulen rengøres som forberedelse til operationen, og et kateter indsættes kirurgisk med den ene ende i bughulen og den anden ende, der stikker ud af huden. Før hver infusion skal kateteret rengøres, og flowet ind og ud af abdomen skal testes. Der indføres 2-3 liter dialysevæske i maven i løbet af de næste ti til femten minutter. Det samlede volumen betegnes som et dwell, mens selve væsken betegnes som dialysat. Dwell-mængden kan være helt op til 3 liter, og der kan også tilsættes medicin til væsken umiddelbart før infusionen. Dwell-væsken forbliver i maven, og affaldsstofferne diffunderer gennem peritoneum fra de underliggende blodkar. Efter et varierende tidsrum afhængigt af behandlingen (normalt 4-6 timer) fjernes væsken og erstattes med frisk væske. Dette kan ske automatisk, mens patienten sover (automatiseret peritonealdialyse, APD), eller i løbet af dagen ved at holde to liter væske i maven hele tiden og udskifte væskerne fire til seks gange om dagen (kontinuerlig ambulant peritonealdialyse, CAPD).

Den anvendte væske indeholder typisk natriumklorid, laktat eller bikarbonat og en høj procentdel glukose for at sikre hyperosmolaritet. Den mængde dialyse, der finder sted, afhænger af dynens volumen, regelmæssigheden af udvekslingen og væskens koncentration. APD er en cyklus på mellem 3 og 10 ophold om natten, mens CAPD omfatter fire ophold om dagen på 2-3 liter pr. ophold, hvor hver af dem forbliver i maven i 4-8 timer. Indvoldene udgør ca. fire femtedele af membranens samlede overfladeareal, men det parietale peritoneum er den vigtigste af de to dele for PD. To komplementære modeller forklarer dialyse på tværs af membranen – den treporede model (hvor molekyler udveksles på tværs af membraner, som siver molekyler, enten proteiner, elektrolytter eller vand, baseret på porernes størrelse) og den distribuerede model (som fremhæver kapillærernes rolle og opløsningens evne til at øge antallet af aktive kapillærer, der er involveret i PD). Den høje koncentration af glukose driver filtreringen af væske ved osmose (osmotisk UF) fra de peritoneale kapillærer til det peritoneale hulrum. Glukose diffunderer ret hurtigt fra dialysatet til blodet (kapillærer). Efter 4-6 timers ophold bliver den osmotiske gradient for glukose normalt for lav til, at der kan ske yderligere osmotisk UF. Derfor vil dialysatet nu blive reabsorberet fra peritonealhulen til kapillærerne ved hjælp af det kolloide osmotiske tryk i plasmaet, som overstiger det kolloide osmotiske tryk i peritoneum med ca. 18-20 mmHg (jf. Starling-mekanismen). Den lymfatiske absorption vil også i et vist omfang bidrage til reabsorptionen af væske fra peritonealhulen til plasmaet. Patienter med en høj vandpermeabilitet (UF-koefficient) i peritonealmembranen kan have en øget reabsorptionshastighed af væske fra peritoneum ved afslutningen af døgnet. Evnen til at udveksle små opløsninger og væske mellem peritoneum og plasma kan klassificeres som høj (hurtig), lav (langsom) eller intermediær. Høje transportører har tendens til at diffundere stoffer godt (de udveksler let små molekyler mellem blodet og dialysevæsken, med noget bedre resultater ved hyppige ophold af kort varighed som f.eks. med APD), mens lave transportører har en højere UF (på grund af den langsommere reabsorption af glukose fra peritonealhulen, hvilket resulterer i noget bedre resultater ved langvarige ophold med stor volumen), selv om begge transportørtyper i praksis generelt kan håndteres ved passende brug af enten APD eller CAPD.

Og selv om der findes flere forskellige former og størrelser af katetre, der kan anvendes, forskellige indstikssteder, antal manchetter i kateteret og immobilisering, er der ingen dokumentation, der viser nogen fordele med hensyn til morbiditet, mortalitet eller antal infektioner, selv om kvaliteten af oplysningerne endnu ikke er tilstrækkelig til, at der kan drages sikre konklusioner.

En peritoneal equilibrationstest kan udføres for at vurdere en person til peritonealdialyse ved at bestemme peritonealmembranens massetransportkarakteristika.

KomplikationerRediger

Mængden af fjernet dialysat samt patientens vægt overvåges. Hvis der tilbageholdes mere end 500 ml væske eller tabes en liter væske i løbet af tre på hinanden følgende behandlinger, underrettes patientens læge normalt. Overdrevent væsketab kan resultere i hypovolæmisk chok eller hypotension, mens overdreven væskeretention kan resultere i hypertension og ødemer. Farven på den væske, der fjernes, overvåges også: normalt er den lyserødt farvet i de første fire cyklusser og klar eller lysegul herefter. Hvis der er lyserødt eller blodigt udflåd, tyder det på blødning i maven, mens afføring tyder på en perforeret tarm, og grumset væske tyder på infektion. Patienten kan også opleve smerter eller ubehag, hvis dialysatet er for surt, for koldt eller indføres for hurtigt, mens diffuse smerter med grumset udflåd kan være tegn på en infektion. Kraftige smerter i endetarmen eller perineum kan være resultatet af et forkert placeret kateter. Dynen kan også øge trykket på mellemgulvet og forårsage nedsat vejrtrækning, og forstoppelse kan forstyrre væskens evne til at strømme gennem kateteret.

En potentielt dødelig komplikation, der skønnes at forekomme hos ca. 2.5 % af patienterne er indkapslende peritonealsklerose, hvor tarmene bliver blokeret på grund af vækst af et tykt lag fibrin i peritoneum.

Den væske, der anvendes til dialyse, bruger glukose som et primært osmotisk middel, men dette kan føre til peritonitis, forringelse af nyre- og peritonealmembranfunktionen og andre negative helbredsmæssige følger. Syreindholdet, den høje koncentration og tilstedeværelsen af laktat og produkter fra nedbrydningen af glukose i opløsningen (især sidstnævnte) kan bidrage til disse sundhedsproblemer. Opløsninger, der er neutrale, anvender bikarbonat i stedet for laktat og har få nedbrydningsprodukter af glukose, kan give flere sundhedsmæssige fordele, selv om dette endnu ikke er blevet undersøgt.