Intrarater-pålidelighed
Intrarater-korrelationskoefficienten for de to vurderinger varierede fra fremragende værdier (r = 0.99; 95 % CI, 0,99, 1) til moderate værdier (r = 0,51; 95 % CI, 0,27, 0,70). De to andre bedømmere havde r-værdier på henholdsvis 0,71 (95 % CI, 0,53, 0,83) og 0,97 (95 % CI, 0,95, 0,99). Den gennemsnitlige intraklasseskorrelationskoefficient var 0,79 (95 % CI, 0,62, 1,00), hvilket repræsenterer en fremragende værdi .
Interbedømmernes pålidelighed
Interklasseskorrelationskoefficienten var 0,67 (95 % CI, 0,57, 1.00), herunder værdier fra alle fire bedømmere, hvilket repræsenterer en god værdi (Fig. 2).
Validitet
Overensstemmelsen mellem den visuelle fjernvurdering af reepithelisering og den direkte kliniske vurdering af reepithelisering på undersøgelsestidspunktet var tilfredsstillende. Korrelationen mellem vurderingen fra bedømmeren og den kliniske vurdering var god med korrelationskoefficienter på henholdsvis 0,67, 0,60, 0,52 og 0,76 for de fire bedømmere. Plottet viser en samlet forskel på ca. 1 ekstra dag for tre af de fire bedømmere (P = henholdsvis 0,21, 0,24, 0,31 og 0,90) (fig. 3). Desuden identificerede vi en tendens til en undervurdering af tiden til epithelisering i tilfælde af sår, der udviste hurtigere klinisk reepithelisering, samt en tendens til overvurdering i tilfælde af sen eller langvarig reepithelisering. Regressionsmodellen afslørede en afhængighed af forskellen mellem raterens og den kliniske vurdering af den kliniske vurdering (P = 0,008).
Bland-Altman-plots, der sammenligner klinisk kirurgisk vurdering af tiden til sårlukning og fjernanalyse af fotografier foretaget af blinde observatører
Det vigtigste mål i behandlingen af patienter med kutane sår er at opnå reepithelisering. Den kliniske betydning af rettidig sårlukning kan ikke overvurderes, især ikke når man tænker på patienter med omfattende brandsår. En forøgelse eller forbedring af epitheliseringsprocenten kan føre til reduceret morbiditet og mortalitet . En række forskellige sårforbandager og salver er blevet udviklet med henblik på at forbedre helingen af delvist tykke sår.
Effektmålet for de fleste sårrelaterede undersøgelser anses generelt for at være forbedret sårheling; forbedret sårheling omfatter dog en række forskellige kliniske parametre. Forbedret sårheling kan bedømmes ud fra forekomsten af fuldstændig sårlukning, fremskyndet sårlukning, lettelse af kirurgisk sårlukning og den langsigtede kvalitet af den resulterende heling, hvad enten det drejer sig om form, funktion eller ardannelse . I forbindelse med kliniske fase III-forsøg er det kun tilstrækkeligt med fuldstændig sårlukning . En reepitheliseringsprocent på 95 % anvendes og accepteres generelt som en indikator for fuldstændig sårlukning i de fleste undersøgelser vedrørende klinisk sårheling. Nyligt epitheliserede sår er ret skrøbelige, især tidligt i forløbet. Det er veldokumenteret, at selv en minimal skær kan føre til små tilbagevendende sår. Den modnende dannelse af basalmembranen og den stabile forankring af det nyligt dannede epitel kan tage op til 1 måned eller mere, afhængigt af bl.a. sårets dybde og omfang, patientens alder, skadesmønster og comorbiditeter. Dette har ført til den generelt accepterede anbefaling om at følge forsøgspersoner i en periode på mindst 3 måneder efter lukningen.
På området for sårpleje er kliniske forskningsspørgsmål ikke altid egnet til et dobbeltblindet klinisk undersøgelsesdesign, der generelt anses for at være den gyldne standard for kliniske forsøg. Desuden kan egenskaberne ved topisk anvendte lægemidler og udstyr gøre dem utilgængelige for et dobbeltblindet undersøgelsesdesign. Årsagerne til kompleksiteten eller endog umuligheden af at blinde evaluerende klinikere i undersøgelser af sårheling er mange. Smerter under forbindingsskift, opretholdelse af aseptiske forhold under forbindingsskift eller mangel på personale er eksempler på begrænsninger i forbindelse med blinding af det evaluerende team. Ikke desto mindre kan der opnås randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg af høj kvalitet inden for sårbehandling ved hjælp af et åbent forsøgsdesign. Dette kræver en sikker randomiseringsprocedure, der sikrer, at behandlingsregimet først kan tildeles efter udvælgelse af patientens undersøgelsessårområde, og der anbefales generelt en fotografibaseret, blindet evaluering til det primære endepunkt. Den foreliggende undersøgelse viser, at et undersøgelsesdesign med fotografibaseret, blind evaluering foretaget af eksterne bedømmere effektivt kan anvendes til at sikre en objektiv analyse. Det skal bemærkes, at de sårtyper, der blev undersøgt i denne undersøgelse, afspejler standardiserede in vivo sårtyper, og fremtidige undersøgelser kan være berettigede med hensyn til andre sårtyper, f.eks. sårtyper som følge af traumer, stråling og malignitet. Det er generelt accepteret, at hovedformålet med de fleste kliniske forsøg er at tilvejebringe objektive, uvildige vurderinger af undersøgelsesparametre, især det primære endepunkt. Det er fortsat tvivlsomt, om subjektive kliniske vurderinger af såret vil blive accepteret som den primære endepunktsevaluering i åbne undersøgelser. Computerstøttet fotografisk vurdering har vist sig at være mindre pålidelig end ekspertfotografisk vurdering, som beskrevet af Middelkoop og kolleger og Durani et al. . Derfor går vi ind for, at fotografisk vurdering foretaget af eksperter på området stadig er den bedste tilgængelige metode til undersøgelse af blind evaluering af sårhelingsforløbet. I denne undersøgelse afgrænsede behandlingsprotokollens design sårbehandlingsstederne i to halvdele, med identiske fotografiske indstillinger anvendt på både kontrol- og verumgrupper. I et efterfølgende fase III-forsøg med brug af et spejlvendt sårkamera blev kameraindstillinger, objektiv og blitz på samme måde standardiseret til de ensartede indstillinger på alle deltagende centre.
Det skal bemærkes, at antallet og kvaliteten af eksterne bedømmere sandsynligvis er af afgørende betydning. Det er blevet vist, at observatørens erfaring resulterede i en stigning i pålideligheden . Erfaring blev af forfatterne defineret som erfaring inden for sårpleje, specielt inden for brandsårspleje, på mere end 10 år. I vores undersøgelse var vi i stand til at påvise, at fire eksterne bedømmere med forskellige kliniske baggrunde giver tilstrækkelig pålidelighed, som det fremgår af interclass reliabiliteten. Vurdering af et sår og graden af epithelisering udelukkende på grundlag af et fotografi er klart mere udfordrende end klinisk praksis, da der muligvis ikke foreligger oplysninger om flere relevante faktorer, såsom udseendet af den fjernede sårforbinding eller lugten . Desuden er det vigtigt at være opmærksom på, at et enkelt fotografi kun viser et enkelt todimensionelt billede af såret. Ud fra et klinisk perspektiv betragtes sår ofte fra flere vinkler i et forsøg på at vurdere sårets tilstand bedst muligt. Det er interessant at bemærke, at Bloemen et al. i modsætning hertil kun anbefalede en enkelt erfaren observatør til vurdering af sår, selv om intraklasseskorrelationskoefficienten for interbedømmernes pålidelighed var 0,66 for parameteren graft take og 0,56 for epithelisering af hudtransplanterede sår. Forfatterne anerkendte dog, at pålideligheden øges med en anden observatør. I efterfølgende fase III, åbne kliniske undersøgelser af sårheling (EU Clinical Trials Register EudraCT-numre 2012-000777-23 og 2012-003390-26) anvendte vi tre observatører og fandt en fremragende intraklassisk korrelationskoefficient for interbedømmers pålidelighed (upublicerede observationer).
Objektiv måling af sårepithelialisering er fortsat en udfordring for både klinikere og forskere. En række tekniske foranstaltninger er blevet anvendt til at vurdere epithelialisering . Disse omfatter måling af transepidermisk vandtab og elektrisk impedans af såret. Desværre kan de fleste af disse apparater kun bruges til at vurdere et enkelt punkt ad gangen, da diameteren af åbningen er lille (<1 cm). Tekniske ikke-invasive forbedringer som f.eks. anvendelse af fluorescerende farvestoffer vil måske en dag blive anvendt klinisk til at skelne mellem et åbent sår og nyt epitel i tilstrækkeligt store sår, en metode, der ville efterligne oftalmologisk evaluering af hornhindeulceration og heling. Vurdering af et helt sår af klinisk relevant størrelse er ikke mulig, hvilket giver mulighed for skævhed i afsnittet af stedet. Denne iboende bias komplicerer på samme måde den generelt accepterede guldstandard objektiv måling af reepithelisering – histologi . Singer et al. rapporterede, at overensstemmelsen mellem kliniske og histologiske vurderinger af reepithelisering, der blev undersøgt i en svinebrandsårsmodel med delvis tykkelse af svinebrandsår, var dårlig. Enkeltpunktsanalyse af et sårsted kan generelt ikke betragtes som acceptabel i kliniske forsøg. I et forsøg på at opnå en mindre skæv vurdering af sårheling anbefales det ofte at foretage flere biopsier. Det skal dog erkendes, at disse yderligere prøver fra sårstedet, der tages på forskellige tidspunkter, til en vis grad må forstyrre den samlede sårheling. Udfordringerne med hensyn til, om patienterne vil give deres samtykke til at deltage i en undersøgelse med flere sekventielle biopsier, komplicerer yderligere den kliniske anvendelse af undersøgelsen. Det er dog vigtigt at bemærke, at den kliniske vurdering, der anvendes til sammenligning af baseline i denne undersøgelse, er af højeste praktiske relevans, da den afspejler en direkte konsekvens for behandlingsbeslutninger (fornyet sårforbinding eller ikke længere påkrævet).
Det var interessant at bemærke, at fotografisk vurdering på afstand undervurderede sårreepithelisering sammenlignet med klinisk observation (positiv forskel). Denne kendsgerning vil ikke påvirke værdien af kliniske forsøg, da fjernvurdering af sårlukning korrelerer godt med klinikerens direkte kliniske vurdering. Bloemen et al. rapporterede resultater svarende til vores med hensyn til sår på donorstedet. De fandt en stærk korrelation mellem klinisk vurdering og digital billedanalyse af reepithelisering i split-thickness skin-grafted wounds . Som nævnt ovenfor er fotografier på nuværende tidspunkt kun todimensionelle og er etableret fra et enkelt perspektiv, hvorimod flere visninger fra forskellige vinkler i klinisk praksis giver mere information.