En enkelt laboratorievurdering af kalorieindtag, tab, og tilbageholdelse under binge-purge-episoder hos personer med bulimia nervosa (BN) citeres ofte som bevis for, at purging via selvinduceret opkastning er en ineffektiv strategi til kalorieafskaffelse og vægtkontrol (Kaye, Weltzin, Hsu, McConaha, & Bolton, 1993). Disse resultater er blevet bredt fortolket til at betyde, at purging i gennemsnit kun befrier kroppen for omkring halvdelen af de indtagne kalorier, uanset den samlede mængde.
En nærmere gennemgang af undersøgelsen understøtter imidlertid IKKE den opfattelse, at purging er en ineffektiv kompenserende adfærd. Faktisk ser det ud til, at resultaterne af Kaye et al. (1993) er blevet både misforstået og overgeneraliseret i de efterfølgende årtier. Dette har vigtige implikationer for terapeutisk alliance i klinisk praksis samt for forståelsen af arten af symptomer, metaboliske processer og fysiologiske ændringer i ED’er.
STUDIEN
Undersøgelsen omfattede 17 personer, som alle havde diagnosen BN og var “normalvægtige” (dvs. >85% af den gennemsnitlige kropsvægt for deres alder og højde). Tre patienter var indlagte patienter, to var ambulante patienter (OP), og tolv skulle begynde OP.
Efter en natlig faste blev deltagerne instrueret om at vælge varer fra en automat og “binge i laboratoriet, som de ville binge derhjemme”. Der var ingen begrænsninger med hensyn til tid eller mængden af kalorier, de kunne spise. De fik en plastikspand, som de kunne kaste op i. Forfatterne brugte “proximate analysis” til at måle mængden af kalorier i opkastningen.
RESULTATERNE
Figuren nedenfor viser forholdet mellem kalorier indtaget under en binge og kalorier opkastet hos 17 forsøgspersoner. Som du kan se, indtog 12 af de 17 forsøgspersoner 2.110 eller færre kalorier under deres binge (dette er det tal, som Kaye et al. nævner). Kun 5 af de 17 forsøgspersoner havde binges på over 2.600 kalorier.
Denne figur viser forholdet mellem kalorier indtaget under et binge og kalorier tilbageholdt efter selvinduceret opkastning.
MISINTERPRETATION
Selv om et 50 % tab af kalorier anses for effektivt eller ikke effektivt kommer an på individuelle mål og definitionen af “effektivt”, konkluderer Kaye et al. (1993) ikke, at deres resultater viser, at purgering får fjernet halvdelen af kalorierne i en given binge. Snarere skyldes de “50 %” sandsynligvis, at det gennemsnitlige antal kalorier, der blev tilbageholdt efter purging (ca. 1.200), var ca. halvdelen af kalorierne i den gennemsnitlige binge (ca. 2.200 kalorier) blandt undersøgelsesdeltagerne.
Forfatterne henviser til det tilbageholdte antal som et “loft” og ikke som repræsenterende en andel af den samlede binge, da de “1.200 kalorier” synes at være blevet misforstået.
Selv uden at tage hensyn til betydelige individuelle forskelle i fysiologi (f.eks, den hastighed, hvormed ens mave tømmes) og udrensningsmotivation, -evne og -teknikker), er det muligt, at tilbageholdelsesprocenten på 50 % kun gælder for dem, hvis binges er sammenlignelige med den gennemsnitlige binge-mængde for gruppen i undersøgelsen. Forfatterne nævner nemlig, at en lineær sammenhæng mellem indtag af kalorier og udrensning kun var gældende for dem, hvis binges indeholdt mindre end 2 110 kalorier (gennemsnit (M) = 1 549, standardafvigelse (SD) = 505). De fandt ikke en lineær sammenhæng mellem indtag og tilbageholdte kalorier for binges, der indeholdt mere end 2,626 kalorier (M = 3,530, SD = 438). Det er vigtigt, at kun fem deltagere havde binges, der var mere end 2.626 kalorier.
Fra deres abstract:
I 17 normalvægtige bulimiske patienter syntes der at være et loft over antallet af kalorier, der blev tilbageholdt efter opkastning. Det vil sige, at uanset om bulimiske patienter havde små (gennemsnit = 1.549 kcal, SD = 505) eller store (gennemsnit = 3.530 kcal, SD = 438) binges, beholdt de lignende mængder af kilokalorier (gennemsnit = 1.128, SD = 497, versus gennemsnit = 1.209, SD = 574, henholdsvis) efter opkastningen.
I modsætning til påstanden om, at purging er ineffektivt, drager Kaye et al. faktisk den stik modsatte konklusion af deres resultater og rapporterer i deres diskussion, at:
Bulimiske patienter beholder lignende mængder kalorier, når de indtager mere end 2.600 kcal, og når de indtager mindre end 2.100 kcal. Det ser således ud til, at opkastning er et ret effektivt middel til at befri kroppen for kalorieindtag, især i forbindelse med store binges. (s. 971)
OVERGENERALISERING
“Purging slipper kun af med 50 % af kalorierne, du ved – det er ikke det værd.”
For det første bliver statistikken om 50 % ofte tilbudt under psykoedukation og ernæringsterapi med håbet om, at denne viden vil afskrække personer fra at binge og purge. Mens mange citerer dette tal i et forsøg på at reducere tiltrækningen af og troen på nytten af purgation, er der kun få eller ingen beviser ud over anekdoter for, at denne “kendsgerning” kan medføre adfærdsændringer.
For det andet anvendes de 50 % alt for ofte transdiagnostisk og tages for at gælde for alle personer, der oplever binge og purge. Men både Kaye et al. (1993) og en lignende undersøgelse hos brasilianske patienter af Alvarenga, Negrão og Philippi (2003), som fandt et lignende antal kalorier, der blev tilbageholdt efter purging (omkring 1 300), omfattede med vilje kun BN-deltagere, hvilket betyder, at ingen af de (eneste) to undersøgelser om emnet undersøgte denne proces i undertypen binge/purge af anorexia nervosa (AN-BP).
I undersøgelsen af Kaye et al. (1993) var deltagelsen begrænset til personer, der opfyldte DSM-III-R-kriterierne for BN, og som var >85% af “gennemsnitlig kropsvægt” (ABW; nu “ideel kropsvægt” eller IBW) for at undgå den potentielle forvirring som følge af lav kropsvægt. Der var kun 17 deltagere, og de havde en gennemsnitsvægt på 106% ABW (SD=12%), med individuelle ABW varierende fra 85% til 126%. Dette synes at indikere, at deres resultater kan være specifikke for tilfælde, hvor binge-purge-adfærd fører til vægtøgning eller opretholdelse af normal kropsvægt eller overvægt. Disse resultater kan således muligvis ikke generaliseres til personer, for hvem binging og purging resulterer i vægttab eller opretholdelse af lav vægt.
Mens personer med AN-BP generelt har tendens til at have et marginalt højere BMI end personer med udelukkende restriktiv anoreksi (AN-R), og mens det er sandt, at hypermetabolisme er langt oftere til stede i AN end BN (de Zwaan, Aslam, & Mitchell, 2002), er forestillingen om, at purging er ineffektiv som en kompenserende adfærd, inkongruent med det faktum, at personer med AN-BP kan være markant undervægtige (i nogle tilfælde i alvorlig grad), mens de engagerer sig i objektive binges efterfulgt af purges.
Individer med AN-BP binge ofte flere gange om dagen, hver dag, og mens denne præsentation af symptomer sammen med alvorligt vægttab bestemt er ekstrem, er det ikke usædvanligt, og crossover-raten fra AN-R på 58-62% (Eddy, Keel, Dorer, Delinsky, Franko, & Herzog, 2002; se også dette indlæg), gør AN-BP-subtypen selv langt fra ualmindeligt blandt dem med EDs.
Selv hvis man antager betydelig individuel variation i purging motivation, grundighed og effektivitet, er hypermetabolisme i AN versus hypometabolisme i BN ikke tilstrækkeligt til at forklare, hvorfor 50%-gennemsnittet gælder for to grupper med divergerende fysiologiske resultater.
Gentagne objektive binges hos meget symptomatiske personer kan beløbe sig fra 10.000 til endda 30.000 kalorier eller mere i løbet af en enkelt dag. Hvis der dagligt fordøjes 5.000 til 15.000 kalorier, er det usandsynligt, at dette ikke resulterer i vægtøgning eller højere kropsvægt. Forsinket gastrisk transit ses også ofte ved AN og kunne derfor reducere antallet af kalorier, som kroppen er i stand til at optage fra et binge, samt øge den tid, der går, før fordøjelsen af et binge sker.
NEGATIVE EFFEKTER AF SPREDNING AF MISINFORMATION
Selv forskningsbevidste klinikere kan citere statistikken på 50 % til alle deres patienter, uanset diagnose og symptompræsentation, idet de regner med, at det i det mindste ikke kan skade. Dette er dog muligvis ikke en korrekt antagelse.
For det første kan det, når de oplysninger, som klinikere fortæller, er i modstrid med den levede erfaring, af patienten fortolkes som tegn på, at klinikeren ikke har viden om ED, ikke tror på patientens beretning om sine egne symptomer, forsøger at narre dem eller tror, at patienten er dum. Alt dette kan potentielt bidrage til vanskeligheder med at skabe en terapeutisk alliance, som er en vigtig faktor, der har vist sig at være forudsigelig for et positivt resultat af terapi. Endvidere kan det give en begrundelse for modvillige eller ambivalente personer til at afbryde, stoppe eller undgå at søge behandling.
For det andet kan det at anvende 50 %-statistikken til at indgyde motivation til at begrænse purging være en gavnlig del af psykoedukation, men klinikere bør overveje sammenhængen i patientens beskrivelse af deres symptomer (type, sværhedsgrad og hyppighed) eller i det mindste bevare fleksibilitet i deres tro på denne “kendsgerning”, når de konfronteres med beviser, der gør dette til et usandsynligt fænomen.
Endeligt skjuler brugen af denne taktik det faktum, at ED’er er problematiske og er i konflikt med utallige andre personlige værdier, uanset hvad der sker med vægten.
KONKLUSION
Hvordan en lille, laboratorieundersøgelse af 17 BN-emner kom til at blive så bredt fejlfortolket er uklart. Det ville være dejligt, hvis selvinduceret opkastning var ineffektivt til at komme af med kalorier, og at denne viden alene var tilstrækkelig til at forebygge eller stoppe denne vane, men for mange mennesker er dette ikke tilfældet. Selvinduceret opkastning er frygtelig skadelig for kroppen og indebærer betydelige sundhedsrisici (Tetyana bloggede om det her), men at sprede misinformation eller overgeneralisere fund – især når disse fund direkte modsiger patienters levede erfaringer – gavner ingen.
Når klinikere diskonterer eller ikke tror på deres patienters levede erfaringer, kan de ikke blot skade den terapeutiske alliance, men, mere foruroligende nok, vurdere alvoren af deres patienters sygdomme utilstrækkeligt og minimere potentielle medicinske risici.
Og før vi bliver beskyldt for at fremme selvinduceret opkastning, en uhyrlig påstand i sig selv, så husk venligst: Vi siger ikke noget, som Walter Kaye og kolleger ikke allerede sagde tilbage i 1993.
Note: Dette indlæg er skrevet i fællesskab af Saren og Tetyana.
Dette kan især være tilfældet for dem, for hvem purging er en kronisk adfærd, som er blevet forankret via underernæring, lav kropsvægt og/eller gentagelse, eller når purging (med eller uden en forudgående binge) tjener en anxiolytisk funktion, hvilket negativt forstærker dette som en følelsesreguleringsstrategi som reaktion på stressorer, snarere end eller på trods af det primære vægttabsmål.