30. januar 2019 – Opdaterede retningslinjer for behandling af atrieflimren (AFib), der blev offentliggjort i denne uge, anbefaler nu nye orale antikoagulanter (NOAC’er) som det foretrukne alternativ til warfarin for at reducere risikoen for slagtilfælde. Denne ændring blev foretaget i en fokuseret opdatering i denne uge af retningslinjerne fra 2014 fra American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) og Heart Rhythm Society (HRS) for behandling af patienter med atrieflimren. Den fokuserede opdatering blev offentliggjort samtidig i AHA’s tidsskrift Circulation, Journal of the ACC og HRS’s tidsskrift HeartRhythm.
Anticoagulantia er længe blevet anbefalet for at reducere risikoen for slagtilfælde hos patienter med AFib, der har en øget risiko for tromboembolisme. Warfarin har i årevis været anvendt som standardbehandling hos disse patienter, men lægemidlet har et meget smalt terapeutisk vindue, der kræver regelmæssige blodprøver for at sikre, at warfarinniveauet i blodet forbliver terapeutisk. Lægemidlets beskyttende virkning påvirkes også af K-vitamin, så fødevarer, der er rige på K-vitamin som grønne bladgrøntsager, kan mindske dets virkning.
Den nyere klasse af orale antikoagulantia uden vitamin K-vitamin giver flere fordele, f.eks. at behovet for regelmæssige blodprøver bortfalder, og at de ikke påvirkes af vitamin K-niveauet. NOAC’er er nu den foretrukne anbefalede lægemiddelklasse i forhold til det traditionelle warfarin, medmindre patienterne har moderat til svær mitralstenose eller har en kunstig hjerteklap. NOAC’er omfatter dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) og edoxaban (Savaysa).
“Patienter med AFib har en øget risiko for slagtilfælde, som kan være ødelæggende. Et mål med behandlingen af AFib-patienter er at gøre blodet mindre tilbøjeligt til at danne blodpropper, hvilket reducerer risikoen for slagtilfælde. Nye videnskabelige undersøgelser viser, at NOAC’er kan være mere sikre for patienterne, fordi der er mindre risiko for blødning, og de kan også være mere effektive til at forebygge blodpropper end warfarin,” siger Craig T. January, M.D., Ph.D., der er medformand for den fokuserede opdateringsgruppe. Han er professor i kardiovaskulær medicin ved University of Wisconsin i Madison.
Retningslinjerne klassificerer anbefalingerne som stærke, svage eller skadelige på baggrund af kvaliteten og kvantiteten af den videnskabelige forskning, der støtter hver enkelt anbefaling. Anbefalinger med det højeste bevisniveau har mere end ét randomiseret kontrolleret forsøg, der rapporterer lignende resultater, mens de lavest rangerede anbefalinger er baseret på eksperternes kliniske erfaring.
Vægttab er tilføjet til retningslinjerne
De nye retningslinjer omfatter nu også anbefaling af vægttab til overvægtige eller fede AFib-patienter. Undersøgelser viser, at vægttab kan reducere de sundhedsrisici, der er forbundet med eller endda vende AFib. Det kan også bidrage til at sænke blodtrykket. Højt blodtryk er ofte forbundet med AF.
Flere midler til rådighed for NOACs
Retningslinjerne påpeger også, at der nu er nye lægemidler til rådighed til at vende virkningen af NOACs. Disse omvendte midler anvendes sjældent, men er nyttige, når der er tegn på alvorlig blødning forårsaget af en NOAC, eller når en patient på en NOAC har brug for et akut kirurgisk indgreb
“AFib-patienter bør tale med deres sundhedspersonale om eventuelle bekymringer, de har om deres ordinerede medicin, og om det vil gavne deres helbred at tabe sig eller ej,” siger January.
De nye retningslinjer tyder også på, at NOAC’er endda kan anvendes hos personer med lavere risiko for slagtilfælde end tidligere antaget. Selv om beviserne for denne anbefaling endnu ikke er endelige, begynder ny forskning at antyde, at fordelene ved NOACs med hensyn til at reducere risikoen for slagtilfælde opvejer risikoen ved at tage dem, sagde January.
Medforfattere til opdateringen af retningslinjerne omfatter L. Samuel Wann, M.D. (medformand); Hugh Calkins, M.D.; Lin Y. Chen, M.D.; M.S., Joaquin Cigarroa, M.D.; Joseph C. Cleveland, Jr, M.D.; Patrick T. Ellinor, M.D., Ph.D.; Michael Ezekowitz, MBChB, D.Phil.; Michael E. Field, M.D.; Karen Furie, M.D.; MPH, Paul Heidenreich, M.D.; Katherine T. Murray, M.D.; Julie B. Shea, M.S.; RNCS, Cynthia M. Tracy, M.D. og Clyde W. Yancy, M.D.
Hvordan AFib forårsager et slagtilfælde
AFib er en form for uregelmæssig hjerterytme i forkamrene, eller de øverste kamre i hjertet. Fordi hjerteslaget er uregelmæssigt, kan blodet samle sig og derefter størkne inde i forkamrene, især i den venstre atriale appendiks (LAA), en pose, der er en del af anatomien i det øverste venstre hjertekammer i hjertet. Hvis de blodpropper, der dannes i venstre atrium, vandrer i blodet og når hjernen, kan der opstå et slagtilfælde forårsaget af en blokeret arterie, selv hos personer uden tydelige symptomer på A-Fib.
Blodfortyndende medicin kaldet antikoagulantia er længe blevet anbefalet for at reducere risikoen for slagtilfælde hos patienter med AF, der har en øget risiko for tromboembolisme (en blokering af et blodkar ved en blodprop, der bevæger sig i blodbanen) og/eller slagtilfælde forårsaget af forsnævrede eller blokerede arterier.
Relateret NOAC-indhold:
Fordele og ulemper ved nye orale antikoagulanter
FDA godkender det første omvendingsmiddel for antikoagulanterne Rivaroxaban, Apixaban
Første hoved-til-hoved sammenligning af nye orale antikoagulanter i en matchet population for omkostninger, Ressourceudnyttelse
De fleste patienter med atrieflimren får ikke forebyggende medicin før slagtilfælde
Warfarinbrug kan ikke give langtidsstabilitet ved atrieflimren
Nyere antikoagulans reducerer større blødninger ved AF-ablation
Reference:
1. Craig T. January, L. Samuel Wann, Hugh Calkins, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation (2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). En rapport fra American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines og Heart Rhythm Society. Circulation. Oprindeligt offentliggjort 28 jan. 2019. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000665Circulation. 2019;0