Miljø- og sundhedsmæssige virkninger af benzeneksponering blandt egyptiske taxachauffører

Abstrakt

Målsætninger. At undersøge miljøeksponering for benzen samt de hæmatologiske virkninger af benzeneksponering hos taxachauffører. Baggrund. Eksponering for benzen er blevet forbundet med negative sundhedsvirkninger, herunder hæmatopoietiske lidelser. Metoder. En retrospektiv kohorteundersøgelse blev gennemført fra begyndelsen af april 2017 til slutningen af juni 2018 på 280 taxachauffører (den eksponerede gruppe) og 120 ikke-eksponerede matchede personer (kontroller). Redskaberne omfattede et på forhånd udformet selvadministreret spørgeskema, som indeholdt spørgsmål om personlige data (f.eks. alder, uddannelsesniveau og rygning) og eksponeringsdata (f.eks. varighed og art af eksponering). Undersøgelserne omfattede en komplet blodtælling. Der blev foretaget miljøundersøgelser for letkædede aromatiske kulbrinter (BTEX-komponenter: benzen, toluen, ethylbenzen og xylen). Resultater. Gennemsnitsværdierne (ppm) af de omgivende koncentrationer af benzen, toluen, ethylbenzen og xylen (henholdsvis 0,81 ± 0,42, 26,69 ± 0,54, 29,36 ± 2,35 og 25,11 ± 2,06) på stationerne var højere end de internationalt tilladte niveauer (). Ved undersøgelse af de kliniske manifestationer i løbet af de sidste to uger var forekomsten af bleghed, svimmelhed, hovedpine, smerter i talje og ryg, træthed, tør hals og ubehag betydeligt højere hos taxachaufførerne (henholdsvis 27,1 %, 24,3 %, 21,4 %, 28,6 %, 45,7 %, 24,3 % og 25,7 %) end blandt kontrollanterne (henholdsvis 6,7 %, 4,2 %, 6,7 %, 10 %, 10 %, 10 %, 6,7 %, 6,7 % og 9,2 %). Hvad angår kroniske sygdomme, var forhøjet blodtryk den mest udbredte kroniske sygdom blandt chaufførerne (17,1 %) i forhold til kontrolpersonerne (5,8 %) (). Hvad angår selvvurdering af sundhedstilstanden, rapporterede 20,0 % af taxachaufførerne om dårligt helbred, mens 31,4 % rapporterede om meget godt helbred (). MCH (pg), TLC (×103/μl) og blodplader (×103/μl) var signifikant lavere blandt taxachaufførerne (henholdsvis 26,33 ± 2,31, 6,55 ± 1,38 og 189,07 ± 53,25) (, <0,001, og <0,001). Konklusion. Der blev fundet unormale hæmatologiske fund blandt taxachauffører ved udsættelse for benzen. Taxachaufførernes helbred er generelt påvirket. Det kan stærkt anbefales at oprette en klinik til periodisk kontrol og sundhedsuddannelse for taxachauffører.

1. Indledning

Det Internationale Agentur for Kræftforskning (IARC) har klassificeret benzen som et kræftfremkaldende stof for mennesker . Inde i kroppen metaboliseres benzen i leveren i flere trin af cytokrom P450 2E1, hvor der dannes en række ringåbnede metabolitter og ringhydroxylerede metabolitter (f.eks. phenoler og katekoler) . Disse cirkulerende phenolforbindelser kan transporteres til andre organer, f.eks. knoglemarven, hvor de oxideres yderligere via reaktioner, der formidles af peroxidaser, til deres meget reaktive quininer . Quinoner som hydroquinon (HQ) og para-benzoquinon (p-BQ) er potente hæmatotoksiske og genotoksiske forbindelser, der kan omdannes af NAD(P)H-quinonoxidoreduktase (NQO1) tilbage til mindre giftige hydroxylerede metabolitter . Eksponering for benzen er blevet forbundet med skadelige sundhedsvirkninger, herunder hæmatopoietiske lidelser som f.eks. knoglemarvsmangel, der viser sig i form af fald i antallet af cirkulerende blodceller, anæmi, trombocytopeni, leukopeni, aplastisk anæmi og akut myelogen leukæmi hos både gnavere og mennesker . Mekanismerne for benzeninduceret hæmatotoksicitet er imidlertid ikke helt klarlagt. Efter at blyindholdet i benzin er blevet reduceret siden 1995, og blyfri benzin blev indført i Egypten i 1998, er benzen, toluen, xylen og oxygenater de mest tilsatte tilsætningsstoffer til benzin for at forbedre oktantallet og mindske motorens udstødning, hvilket muliggør en mere effektiv forbrænding af brændstoffet . De mest almindeligt anvendte oxygenater omfatter ethyl-tertiær butylether (ETBE), methyl-tertiær butylether (MTBE), ethanol og methanol . Eksponering for toluen og xylen kan forårsage neuropsykologiske symptomer, herunder træthed, hovedpine, søvnighed, søvnløshed, depression, angst, koncentrations- eller hukommelsesbesvær, berusningsfornemmelser og andre kognitive forstyrrelser . Rundt om i verden og i Egypten har nogle undersøgelser fokuseret deres arbejde på sundhedsforstyrrelser blandt brændstofforsyningsstationers arbejdere og andre har undersøgt sundhedstilstanden blandt taxachauffører , men i Egypten er der mangel på forskningsundersøgelser udført på dette område, så dette arbejde blev udført for at undersøge eksponering for benzen hos taxachauffører fra land- og byområder og undersøge de hæmatologiske virkninger af benzeneksponering.

1.1. Prøvestørrelse

Baseret på tidligere gennemgang af litteraturen var prøvestørrelsen blevet beregnet ved 95 % CI og power 80 %, og i alt blev 266 taxachauffører rekrutteret. Stikprøven var blevet øget til 300 for at gennemføre en pilotundersøgelse og for at undgå frafald. Den endelige stikprøvestørrelse var 280 taxachauffører. Omkring 120 personer, der var matchet med hensyn til alder og køn, blev rekrutteret.

2. Deltagere og metoder

Menoufia Governorate er et egyptisk guvernement med mere end 4 millioner personer. Det har flere distrikter; Shibin El Kom-distriktet er et af dets største og overfyldte distrikter. Som hovedstad i guvernementet er Shibin El Kom-distriktet, der er beboet af mere end en halv million mennesker, centrum for alle de vigtigste administrative og uddannelsesmæssige tjenester. Taxi service er kun tilgængelig i dette distrikt. Man kan forestille sig, hvor stort befolkningstallet er; taxaen tjener ud over alle typer busser, biler og tog. Taxachaufførerne arbejder fra tidlig morgen til sent om natten hver dag for at tjene til livets ophold. De er udsat for benzen og alle former for luftforurening i mange timer. Der blev gennemført en retrospektiv kohorteundersøgelse fra begyndelsen af april 2017 til slutningen af juni 2018. Der blev indhentet en godkendelse fra Komitéen for medicinsk forskningsetik i Menoufia medicinske fakultet. Efter en forklaring af undersøgelsens formål blev der indhentet et mundtligt samtykke fra alle deltagere. For at vurdere disse chaufførers sundhedstilstand var det nødvendigt at foretage en situationsanalyse og vælge de overfyldte dage, især i undervisningssæsonen. I første omgang blev der udvalgt 4 overfyldte dage for løbende at overvåge eksponeringen for BTEX i luften i løbet af otte timers arbejdsvagter. Chaufførerne blev udvalgt tilfældigt ved at opdele dagen i tre skift; fra kl. 10 om morgenen til kl. 18 om aftenen blev der valgt et skift til gennemførelse af undersøgelsen. De overfyldte gader i byen blev udvalgt. Derefter blev holdet fordelt fra kl. 10.00, og det blev anbefalet at vælge hver anden taxa for at få valget til at være tilfældigt. Der blev rekrutteret ca. 280 chauffører fra både land- og byområder i Shibin El Kom-distriktet og 120 uudsatte matchede personer blandt chaufførernes og ikke-chaufførernes familiemedlemmer. Alle undersøgelsens deltagere blev underkastet følgende.

2.1. Spørgeskema

Et på forhånd udformet interviewspørgeskema blev gennemført af forfatterne på arbejdspladsen i land- og byområder i Shibin El Kom by. Efter gennemgang af den relaterede litteratur fastlagde forfatterne et spørgeskema, og det blev testet for indholdsvaliditet af et udvalg af specialister i folkesundhed og samfundsmedicinsk afdeling. Cronbachs alfa var 0,81. Der blev gennemført en pilotundersøgelse på 5 personer for at teste værktøjernes gennemførlighed og anvendelighed, og der blev foretaget ændringer i overensstemmelse hermed. Spørgeskemaet indeholdt data om demografi (f.eks. alder og køn), særlige vaner (f.eks. rygning og alkohol) og erhvervshistorier (f.eks. arbejdstid/dag og antal år med eksponering). Desuden blev der indsamlet en sygehistorie om neurologiske og hæmatologiske manifestationer og tidligere sygdomshistorie (f.eks. neurologiske, psykiatriske, blod-, nyre- og diabetes mellitus-sygdomme). Data blev indsamlet fra begyndelsen af dagen kl. 9 om morgenen, og der blev valgt mindre overfyldte dage for at have tid til at interviewe chaufførerne med godt humør.

2.2. Komplet blodtælling (CBC)

To ml blod blev udtaget ved venepunktur ved hjælp af en steril plastiksprøjte. Denne blodprøve blev derefter afleveret i et sterilt plastrør indeholdende EDTA (dinatriumethylendiamintetraacetat) som antikoagulant og derefter indført i en automatiseret tæller (Sysmex K 1000), som direkte giver Hb-koncentration, WBC’er, RBC’er og trombocytetal.

2.3. Miljømåling (overvågning af BTEX i luften ved hjælp af gaskromatografi)

Eksponeringen for BTEX i luften blev løbende overvåget under otte timers arbejdsskift inde i 120 taxaer med sikret forpligtelse til at arbejde i de overfyldte byområder, da nogle chauffører på landet meddelte, at de afsluttede deres arbejde tidligt, da deres hjem lå langt væk fra byen. Luftprøverne blev indsamlet inde i taxaen ved aktiv prøvetagning med en strømningshastighed på 100 ml/min ved hjælp af SKC’s batteridrevne luftprøvetagningspumpe model PCXR4. Der blev anvendt aktive trækulspatroner til at indsamle prøverne. I hver taxa blev der indsamlet to prøver på to forskellige dage. Indholdet af hver patron blev anbragt i en separat flaske, som blev forseglet og anbragt i en afkølet bane i 20 minutter og derefter i 1 time ved 10 °C. Prøverne blev ekstraheret med kulstofdisulfid (CS2), og prøveopløsningen blev derefter analyseret ved gaskromatografi. Der blev anvendt en VF-5MS-kolonne (30 m længde, 0,25 mm indvendig diameter og 0,25 Pm filmtykkelse) til kemisk analyse. Søjleovnen blev indledningsvis programmeret til 40 °C i 3 minutter, hvorefter den blev opvarmet med en hastighed på 15 °C-min-1 til en sluttemperatur på 200 °C. Den endelige temperatur blev holdt i 6 minutter. BTEX-kalibreringen blev foretaget ved hjælp af en standardopløsning (Supelco EPA TO-1 Mix 1A). Til opbygning af kalibreringskurven blev der anvendt opløsninger med koncentrationer på mellem 0,1 og 4,0 ng-PL-1. Korrelationskoefficienterne var altid over 0,99. Den kvantificeringsgrænse, der blev beregnet for hvert BTEX, var (20 pg-PL-1) i forhold til en koncentration på 1,0 Pg-m-3 i atmosfæren. Under tilsyn af en kvalificeret professor fra afdelingen for luftforurening ved det nationale forskningscenter i Cairo, Egypten, blev alle disse trin udført.

2.4. Datahåndtering

Resultaterne blev indsamlet, tabelleret og statistisk analyseret ved hjælp af en IBM-personalecomputer og den statistiske pakke SPSS version 20 (SPSS Inc., Chicago, USA). Der blev foretaget to typer statistik: beskrivende statistik (f.eks. procent (%), gennemsnit (X) og standardafvigelse (SD)) og analytisk statistik (f.eks. blev Student’s t-test anvendt til sammenligning af middelværdierne for kontinuerlige kvantitative parametriske variabler, og Z-test blev anvendt til sammenligning mellem proportioner). Statistisk signifikans blev accepteret for .

3. Resultater

Omgivende koncentrationer af benzen (ppm), toluen, ethylbenzen og xylen (0,89 ± 0,42, 27,37 ± 6,59, 29,16 ± 2,50 og 25,04 ± 2,50) blev accepteret for .

3.17, henholdsvis) var betydeligt lavere end den, der blev målt af Abdel-Rasoul et al. (henholdsvis 3,69 ± 1,88, 120,59 ± 1,17, 133,70 ± 7,20 og 114,35 ± 6,86 ppm), hvilket allerede overstiger de tilsvarende lokale og internationale sikkerhedsretningslinjer for disse elementer () (tabel 1 og figur 1). Hvad angår de undersøgte gruppers generelle karakteristika, var der ingen signifikante forskelle med hensyn til alder, civilstand eller indkomst. Med hensyn til rygning var den signifikant højere blandt chaufførerne (70 %) end i den ikke-eksponerede gruppe (55,8 %) () (tabel 2) (tabel 2). Hvad angår vurderingen af helbredstilstanden hos chaufførerne og den ikke-eksponerede gruppe, var forekomsten af bleghed, svimmelhed, hovedpine, smerter i taljen og ryggen, træthed, tør hals og ubehag signifikant højere hos taxachaufførerne (henholdsvis 27,1 %, 24,3 %, 21,4 %, 28,6 %, 45,7 %, 24,3 % og 25,7 %) end hos kontrollerne (henholdsvis 6,7 %, 4,2 %, 6,7 %, 10 %, 10 %, 10 %, 6,7 %, 6,7 % og 9,2 %). Hvad angår kroniske sygdomme, var forhøjet blodtryk den mest udbredte kroniske sygdom blandt chaufførerne (17,1 %) i forhold til kontrolpersonerne (8,3 %) (). Smerter i taljen og ryggen inden for de sidste 12 måneder var 54,3 % blandt chauffører mod 10 % i den ikke-udsatte gruppe. Med hensyn til selvvurdering af sundhedstilstanden rapporterede 20,0 % af taxachaufførerne et dårligt helbred mod 0 % i den uudsatte gruppe, mens 31,4 % af taxachaufførerne rapporterede et meget godt helbred mod 70,0 % i den uudsatte gruppe (). Der var ingen signifikant forskel mellem de undersøgte grupper med hensyn til regelmæssig kontrol eller modtagelse af sundhedsundervisning før ( og 0,875, henholdsvis) (tabel 3). Med hensyn til de hæmatologiske virkninger var MCH (pg), TLC (×103/μl) og trombocytter (×103/μl) signifikant lavere blandt taxachaufførerne (henholdsvis 26,77 ± 3,58, 6,90 ± 1,49 og 204,60 ± 56,49) end blandt kontrollerne (henholdsvis 27,61 ± 2,28, 8,57 ± 1,91 og 266,06 ± 52,87) (, <0,001, og <0,001, og <0.001, hhv.), mens MCHC (gm/dl) var signifikant højere blandt taxachauffører (33,90 ± 1,86) end blandt den ikke eksponerede gruppe (31,36 ± 0,75) () (Tabel 4) (Tabel 4).

t = 147,93 Luftprøver Test Test værdi Taxier (nr. = 120) Station# (nr. = 40) Benzen (ppm) 0,89 ± 0.42 3,69 ± 1,88 Mann-Whitney = 8,26 <0,001 Toluen (ppm) 27,37 ± 6,59 120.59 ± 1,17 <0,001 Ethylbenzen (ppm) 29,16 ± 2,50 133,70 ± 7,20 t = 89.97 <0,001 Xylen (ppm) 25,04 ± 2,17 114,35 ± 6,86 t = 81,01 <0.001

Signifikant; #Abdel-Rasoul et al. .

Tabel 1

Ambient koncentrationer af benzen (ppm), toluen, ethylbenzen og xylen i taxi versus stationsresultater.

Figur 1

Ambient koncentrationer af benzen (ppm), toluen, ethylbenzen og xylen i taxa i forhold til stationsresultater.

Nr. Førere (nr. = 280) Nej chauffører (nr. = 120) Test af sig. værdi Nr. % % Alder (Y), 42,80 ± 9,69 43,86 ± 6,74 t = 1,26 0.208 Bolig By 190 67.9 90 75,0 χ2 2,04 0,153 Landdistrikter 90 32,1 30 25.0 Uddannelse Grundlæggende 56 20.0 36 30.0 χ2 7.21 0.027 Sekundær 200 71.4 80 66,7 Universitet 24 8,6 4 3.3 Indkomst Nok 132 47.1 58 48.3 0.04 0.827 Ikke nok 148 52.9 62 51.7 Familiestatus Enlig 100 35.7 40 33.3 0.20 0.647 Gift 180 64.3 80 66.7 Rygere Rygere 196 70.0 67 55.8 χ2 7.48 0.006 Nonsmokers 84 30.0 53 44.2 Duration af kørearbejde (år) 10 40 14.3 – – – ≥10 240 85.7 Kørearbejdstimer/dag <8 26 9.0 – – – ≥8 264 91.0

Betydningsfuldt.

Tabel 2

Karakteristika for chauffører og den ikke udsatte gruppe.

12.9 Førere (nr. = 280) Ubenyttede kontroller (nr. = 120) Z-test værdi % % Pallor 76 27.1 8 6.7 4.46 <0,001 Palpitation 60 21,4 6 5.0 3.90 <0.001 Duelighed 68 24.3 5 4,2 4,63 <0,001 Hovedpine 60 21.4 8 6,7 3,44 <0,001 Smerter i mave og ryg 152 54.3 12 10.0 8.14 <0.001 Moedsomhed 128 45,7 12 10,0 6,75 <0.001 Tør hals 68 24,3 8 6,7 3.97 <0,001 Søvnløshed 40 14,3 9 7.5 1,73 0,082 Angst 52 18,6 9 7.5 2,68 0,007 Mangel på koncentration 72 25.7 12 10,0 3,40 <0,001 Drømthed 44 15.7 10 8,3 1,83 0,067 Dyspepsi 48 17.1 10 8.3 2.14 0.032 Konstipation eller diarré 16 5,7 4 3,3 0,76 0.447 Hyppig vandladning 16 5,7 4 3,3 0.76 0.447 Hoste og udflåd 36 6 5.0 2,18 0,029 Hosteforstoppelse eller astma 16 5.7 0 0,0 2,39 0,016 Besvær i de sidste 2 uger 72 25.7 11 9,2 3,59 <0,001 DM 28 10.0 6 5.0 1.45 0.147 Hypertension 48 17.1 7 5.8 2.97 0.002 Periodisk kontrol 24 8.6 10 8.3 0.10 0.10 0.922 Sundhedsvurdering God eller meget god 88 31.4 84 70.0 7.04 <0.001 Rimelig 136 48,6 36 30,0 7,0 <0.001 Dårlig 56 20,0 0 0,0 5,13 <0.001 Fået sundhedsundervisning før 16 5.7 8 6.7 0,16 0,875

Signifikant.

Tabel 3

Sundhedsstatus blandt de undersøgte grupper.

Ubenyttede kontroller (nr. = 120) Førere (nr. = 280) t-test værdi Hæmoglobin (gm/dl) 13.69 ± 1.95 13.99 ± 1.63 1.51 0,131 RBC’er (×106/μl) 4,86 ± 0,56 4,93 ± 0,52 1.22 0.222 HCT (%) 39.38 ± 6.68 40.44 ± 4.60 1.58 0.113 MCV (fl) 82.43 ± 7.42 83.93 ± 7.21 1.87 0.062 MCH (pg) 26,77 ± 3,58 27,61 ± 2,25 2,82 0.005 MCHC (gm/dl) 33.90 ± 1.86 31.36 ± 0.75 19.34 <0.001 TLC (×103/μl) 6,90 ± 1,49 8,57 ± 1,91 8,52 <0.001 Plateletter (×103/μl) 204.60 ± 56.49 266.06 ± 52.87 10.16 <0.001

Tabel 4

Komplet blodtælling for de undersøgte grupper.

4. Diskussion

Et højere niveau af benzen end det tilladte niveau i det egyptiske ministerium for handel og industri, lov 4 dekret 1095 (1,56 ppm) , blev rapporteret i stationerne . I den foreliggende undersøgelse var de omgivende koncentrationer af benzen (ppm), toluen, ethylbenzen og xylen betydeligt lavere end dem, der blev målt af Abdel-Rasoul et al. . Dette stemmer overens med Bahrami et al., som fandt, at den gennemsnitlige koncentration af benzen i benzinstationsarbejdernes åndedrætsområder var 2-3 gange højere end chaufførernes og også 3 gange højere end grænseværdien (0,5 ppm) som anbefalet af American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). Selv om niveauerne var lavere end tærskelværdien, var den gennemsnitlige koncentration af benzen i chaufførernes åndedrætszone højere end i de rapporterede undersøgelser fra Asien, Australien og USA . Hvad angår selvvurdering af sundhedstilstanden, rapporterede 20,0 % af taxachaufførerne et dårligt helbred mod 0 % i den ikke eksponerede gruppe, mens 31,4 % af taxachaufførerne rapporterede et godt og meget godt helbred mod 70 % i den ikke eksponerede gruppe. Dette stemmer overens med resultaterne af Yang et al., som fandt, at prævalensen af hypertension blandt taxachauffører var 18,2 %, mens den samlede prævalens af hypertension hos kinesiske voksne var 18,1 % i 2004. Nedsat fysisk aktivitet, et stressende arbejde, hårdt arbejde og normal søvnforstyrrelse kan være årsag til og kan måske forklare den højere prævalens af hypertension blandt taxachauffører. Med hensyn til smerter i taljen og ryggen viste vores undersøgelse, at prævalensen var 54,3 % i de sidste 12 måneder. Dette stemmer overens med resultaterne fra Wang et al., som fandt en prævalens på 54 %, men det er lavere end det, som Burgel og Elshatarat fandt, som rapporterede, at lændesmerter var 67 %. De foreliggende data viste klart en reduktion i MCH (pg), WBC’er og trombocytter uden nogen signifikant forskel med hensyn til RBcs, Hb, HCT og MCV. Dette resultat stemmer overens med resultaterne fra Avogbe et al., der rapporterede om nedsat antal WBC’er hos taxachauffører sammenlignet med uudsatte kontroller. Også RBC-tallene forblev uændret mellem landsbybeboere og udsatte MBTD. Dette resultat er i overensstemmelse med mange undersøgelser, som rapporterede det samme ved benzeneksponeringsniveauer på mellem 1,9-14,8 ppm og 0,005-5,3 ppm . Andre rapporterede imidlertid om et fald i antallet af røde blodlegemer ved benzenniveauer på 0,14-2,08 ppm eller fandt et fald i antallet af røde blodlegemer hos arbejdere med stor benzeneksponering (maksimumniveau på 34 ppm) .

5. Konklusion

Der blev fundet unormale hæmatologiske fund blandt taxachauffører, der var udsat for høje koncentrationer af benzen, toluen, ethylbenzen og xylen, der var højere end de tilladte niveauer. Udsatte taxachauffører viste en række symptomer, der vedrørte forskellige systemer, f.eks. neurologiske, respiratoriske, gastrointestinale, kardiovaskulære og endokrine systemer samt betydelige ændringer i blodkomponenterne. Der er behov for forebyggende og screeningsforanstaltninger for at reducere byrden af miljøeksponering blandt taxachauffører. Det kan stærkt anbefales at oprette en klinik til regelmæssig kontrol og tidlig påvisning af symptomer og hæmatologiske ændringer i områder, som taxachaufførerne let kan komme til. Desuden kan der indføres sundhedsuddannelsesprogrammer for chauffører for at øge taxachaufførernes bevidsthed om ulemperne ved at blive udsat for disse miljøforurenende stoffer. Endvidere er anvendelse af gassensorer, der er specifikke for de påviste gasser, en effektiv løsning til at påvise gasniveauer, når de overstiger de tilladte niveauer.

Datatilgængelighed

De data, der er anvendt til at understøtte resultaterne af denne undersøgelse, er tilgængelige fra den tilsvarende forfatter efter anmodning.

Oplysning

Indholdet er udelukkende forfatternes ansvar og repræsenterer ikke nødvendigvis NIH’s officielle synspunkter.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.

Akkreditering

Forfatterne vil gerne takke professor Diane Rohlman, lektor, ved University of Iowa og direktør for Healthier Workforce Center of the Midwest, for hendes store og generøse støtte. Forfatterne vil også gerne takke alle deltagerne for deres tid og venlighed. Denne forskning blev (delvist) støttet af et tilskud fra Fogarty Institute og National Institute of Environmental Health Sciences (R01 ES022163).