Midlertidigt tab af bevidsthed 1: årsager og konsekvenser af fejldiagnoser

Figurer og tabeller kan ses i den vedhæftede printvenlige PDF-fil af den komplette artikel i afsnittet ‘Filer’ på denne side

Author
Andrea Meyer, RGN,er synkope sygeplejespecialist, Imperial College Syncope Diagnostic Centre, St Mary’s Campus, London.

Abstract
Meyer, A.(2009) Transient loss of consciousness 1: causes and impact of misdiagnosis.Nursing Times;105: 8, 16-18.

Klik her for PDF-filer af artiklerne og de porteføljesider, der svarer til denne enhed

Del 1 af denne todelte enhed beskriver de forskellige mulige årsager til forbigående bevidsthedstab (blackouts), vigtigheden af en præcis diagnose og konsekvenserne af fejldiagnosticering. Den omhandler også oprettelsen af specialklinikker med henblik på at hjælpe med diagnose og behandling.

Klik her for at se diagrammet: Effekt af hjerteblokering på ledningen af hjerteimpulser

Læringsmål

1. Kend de mulige underliggende årsager til og prævalens af forbigående bevidsthedstab.
2. Forstå vigtigheden af korrekt diagnosticering af patienter, der præsenterer sig med T-LoC.

Orsager til blackouts

Op til 50 % af den almindelige befolkning vil opleve et blackout – eller “forbigående bevidsthedstab” (T-LoC) – på et tidspunkt i løbet af deres liv (Fitzpatrick og Cooper, 2006; Petkar et al., 2005). Disse hændelser tegner sig for ca. 1 % af alle hospitalsindlæggelser (Brignole et al, 2006).

Der er en række mulige årsager til en T-LoC. Disse kan groft sagt inddeles i kardiale, som kan være forårsaget af strukturel hjertesygdom eller hjertearytmier, og ikke-kardiale (Fitzpatrick og Cooper, 2006; Petkar et al, 2005).

Non-kardielle årsager involverer en række systemer:

• Non-kardielle synkoper, f.eks:

– Vasovagal synkope – den almindelige besvimelse (en refleksårsag);

– Orthostatisk hypotension (en postural årsag);

– Hostesynkope (en situationsbestemt refleksårsag);

• Neurologiske tilstande som f.eks. epilepsi;
• Psykologiske faktorer som f.eks. angst;
• Uforklarede årsager til T-LoC.

Da de mulige årsager til T-LoC spænder over en række specialer, udgør diagnosen en særlig udfordring for sundhedspersonalet. Der bør derfor følges et standardiseret patientforløb for at sikre, at diagnosen er hurtig, effektiv og præcis, og at lidelsen for patienterne og deres familier minimeres.

Diskriminering mellem synkope og epilepsi

Synkope er langt mere almindelig end epilepsi, som kun forekommer hos 0,5-1 % af den almindelige befolkning (Department of Health, 2000), men som ofte fejldiagnosticeres som epilepsi (Zaidi et al, 2000). Dette skyldes, at der under et alvorligt synkope-“anfald” kan forekomme et pludseligt kollaps, trækninger og ryk og endda inkontinens. Disse træk er ofte forbundet med et epileptisk anfald (Fitzpatrick, 2008).

Afhængigt af de underliggende årsager til synkope kan en fejldiagnose eller forsinket diagnose være dødelig og kan forårsage enorm lidelse og forstyrrelser i patienternes og de pårørendes liv. Dette er ud over den lidelse, der forårsages af selve tilstanden. Fejldiagnoser er også dyre og lægger en unødvendig byrde på NHS (Stokes et al., 2004).

Sygeplejersker, der arbejder i A&E, primærpleje og specialiserede kardiologiske og epilepsiafdelinger, kan hjælpe i den diagnostiske proces ved at forbedre genkendelsen af og sondringen mellem de to tilstande.

Synkope

Synkope, eller “anoxisk anfald”, kan defineres som “et pludseligt og kortvarigt bevidsthedstab forbundet med et tab af postural tone, hvorfra genopretning sker spontant” og skyldes et pludseligt forbigående tab af blodgennemstrømning til hjernen (Kapoor, 2000).

Dette skyldes normalt et fald i blodtrykket og/eller en ændring i hjerterytmen, hvilket medfører et fald i hjertemængden og i sidste ende i mængden af iltet blod, der når frem til hjernen (Brignole et al, 2004; Shaffer et al, 2001).

Når blodtrykket falder, går der normalt flere advarselssymptomer forud for bevidsthedstabet, såsom svimmelhed/svimmelhed, kvalme, varme og sved, svækket syn og summen i ørerne. Men hvis hjertet stopper helt med at pumpe i et par sekunder (bradykardi), stopper blodgennemstrømningen mere brat, og der er ofte kun få eller slet ingen advarsler før bevidsthedstabet (Syncope Trust And Reflex anoxic Seizures, 2007a). Lejlighedsvis kan der udvikles rykkende bevægelser i lemmerne. Der kan være urininkontinens (Fitzpatrick, 2008) og sjældent bidning af mundvigen eller siden af tungen.

Vasovagal synkope (også kendt som den “almindelige besvimelse”) er en refleksmekanisme, der aktiveres som reaktion på en udløsende faktor som f.eks. synet af blod eller at stå stille i en længere periode (Brignole et al, 2004). Den udgør ikke i sig selv nogen langsigtet sundhedsrisiko, men kan føre til højrisikosituationer, f.eks. besvimelse under bilkørsel (Shaffer, 2001).

En mere alvorlig type synkope kan forekomme hos børn, selv om den er sjælden – refleksiv anoxisk anfald eller refleksiv asystolisk synkope (RAS), også kaldet infantil vasovagal synkope (Brignole et al, 2004) – som udløses af uventede stimuli som f.eks. smerte eller skræk. Under et anfald stopper hjertet og vejrtrækningen, øjnene ruller ind i hovedet, huden kan blive bleg/grå og undertiden blå under øjnene og omkring munden. Kroppen stivner, og arme og ben kan ryste. Efter et anfald, som typisk varer ca. 30 sekunder, kan patienterne forblive bevidstløse i over en time. Når de kommer sig, kan de være følelsesladede og sove i flere timer (STARS, 2007b).

Andre underliggende årsager til synkope kan være mere alvorlige, som f.eks. tilstedeværelsen af strukturel hjertesygdom eller visse typer af alvorlig arytmi, der kan føre til pludselig hjertedød (Kapoor, 2000). Eksempler på disse er ventrikulær takykardi eller komplet atrioventrikulær blok (fig. 1), som også kaldes komplet hjerteblok (Kapoor, 2000). Disse tilstande kræver øjeblikkelig behandling, så en rettidig diagnose er afgørende. For forskellige typer af synkope og deres prævalens, se boks 1.

Boks1. Typer og prævalens af synkope

Refleks- eller “neuralt medieret” synkope, f.eks. vasovagal synkope (66 %)- en godartet tilstand forårsaget af en indbygget refleks som reaktion på eksterne udløsende faktorer

Kardiel årsag (16 %)- arytmi, takykardi eller bradykardi, eller obstruktive hjertesygdomme såsom aortastenose

Orthostatisk hypotension (10%)- kan skyldes medicinering eller sygdomme i det autonome nervesystem, såsom Parkinsons sygdom og diabetes mellitus

Andre, sjældne forekomster (6%)I denne undersøgelse forblev synkope uforklarlig hos 2% af de fulgte patienter

Kilde: Kilde: Brignole et al (2006)

Epilepsi

Epilepsianfald opstår som følge af et pludseligt udbrud af overdreven elektrisk aktivitet i hjernen. Hyppigheden varierer fra flere anfald om dagen til et med få års mellemrum, og de kan ramme mennesker i alle aldre.

Der findes mange forskellige typer af anfald afhængigt af, hvilken del af hjernen der er påvirket, herunder korte “fraværende øjeblikke” (et midlertidigt tab af bevidsthed eller ændring i adfærd og følelser), delvist eller fuldstændigt tab af bevidsthed og kramper. Der kan også forekomme kropsstivhed, tungebidning, tab af urin- og/eller afføringskontinens, langvarig forvirring og langsom bedring efter hændelsen (Epilepsy Action, 2008).

Og selv om det ikke altid er tydeligt, er der mange udløsende faktorer for epilepsianfald, herunder: en underliggende hjernesygdom; iltmangel; lavt blodsukker; visse lægemidler; giftstoffer; overdreven alkohol; og flimrende lys (Epilepsy Action, 2008).

T-LoC er mest sandsynligt, at den opstår under et “generaliseret anfald”, hvor den unormale elektriske aktivitet påvirker hele eller det meste af hjernen (Epilepsy Action, 2008).

Indvirkningen af fejldiagnosticering

Ligheden mellem et synkope-“anfald” og et epilepsi-“anfald” udgør en diagnostisk udfordring selv for specialister, hvis de forsøger at skelne et tilfælde af synkope fra et tilfælde af epilepsi ved hjælp af visuelle signaler alene.

En britisk forskning viser, at ca. 150 000 mennesker – ca. 30 % af de voksne og 39 % af børnene – der er diagnosticeret med epilepsi, i virkeligheden ikke har tilstanden (Uldall et al, 2006). Mange af disse mennesker vil blive behandlet unødigt med krampestillende medicin, nogle gange i årtier. Dette er forbundet med bivirkninger, der kan have en negativ indvirkning på livskvaliteten og f.eks. påvirke evnen til at arbejde (Fitzpatrick, 2008; Zaidi et al., 2000).

Nødvendige – og ofte dyre – diagnostiske undersøgelser som f.eks. MRT- eller CT-scanning af hjernen kan være stressende for patienterne og spilde NHS’s ressourcer.

Fejldiagnoser har også økonomiske omkostninger. All-Party Parliamentary Group on Epilepsy (2007) rapporterede, at de årlige omkostninger ved fejldiagnosticering af epilepsi i England anslås at være ca. 189 millioner pund om året. Heri er der taget højde for unødvendige behandlingsomkostninger, de økonomiske omkostninger ved tabt arbejde og udbetaling af invaliditetsydelse, som i sig selv beløber sig til i alt 55 mio. pund om året.

Der er ca. 100 000 pludselige hjertedødsfald hvert år i Det Forenede Kongerige. Størstedelen af dem, der forekommer hos personer under 30 år, skyldes arvelige kardiomyopatier eller arytmier (DH, 2005). National Service Framework for Coronary Heart Disease anbefaler, at der træffes foranstaltninger til at forbedre screeningen af patienter, der kan være i risiko for at lide af arytmi, for at sikre, at potentielle problemer opdages, og at der kan træffes foranstaltninger til at reducere deres risiko (DH, 2005).

Behovet for specialiserede tjenester

Når der er tvivl om årsagen til et uforklarligt blackout, er en løsning at henvise til specialiserede T-LoC-klinikker, som giver hurtig adgang til hele spektret af neurologiske og kardiologiske diagnostiske procedurer. Disse klinikker kaldes undertiden T-LoC-klinikker med hurtig adgang eller hurtige vurderings- og behandlingscentre og drives af tværfaglige teams, der ledes af en kardiolog og en neurolog i fællesskab. Denne form for service er den optimale ramme for at foretage den korrekte vurdering og sikre en passende specialiseret behandling af den enkelte patient (Fitzpatrick, 2008).

Sygeplejersker kan spille en vigtig rolle i forbindelse med henvisning til T-LoC-klinikker:

• A&E-sygeplejersker kan medvirke til at sikre, at patienter, der indlægges på grund af uforklarlig T-LoC eller fald, henvises til en T-LoC-klinik;
• Specialiserede sygeplejersker, der arbejder på en T-LoC-klinik, kan hjælpe med at foretage patientvurderinger ved hjælp af klinikkens vurderingsspørgeskema og drøfte sagerne med kardiologen og neurologen.

Den NSF om koronar hjertesygdom (DH, 2005) tilskyndede til oprettelse af hurtigt tilgængelige blackout/T-LoC-klinikker, men da den blev offentliggjort i 2005, blev der ikke stillet yderligere midler til rådighed. I rammen henvises der til “udvikling af hurtigt tilgængelige tværfaglige arytmi- og/eller T-LoC-klinikker med hurtig adgang” som en del af anbefalingen om serviceforbedringer.

Selvom de giver en uvurderlig klinisk evaluering med en enkelt indgang og flytter vurderingen til et specialiseret tværfagligt team, giver sådanne klinikker mulighed for at øge antallet af specialiserede T-LoC-sygeplejersker, hvilket i sidste ende forbedrer patienttjenesterne.

Og omkostningerne for NHS ved at etablere en T-LoC-klinik er relativt lave, da mange teammedlemmer vil være beskæftiget med parallelle aktiviteter. Det er et omkostningseffektivt middel til at levere målrettede diagnostiske og terapeutiske interventioner. Tilt-testning (en metode til simulering/duplikation af ikke-kardiel synkope) kan koste op til hvad der svarer til 3.000£ pr. diagnose (Krahn et al., 2003), og implantable loop recordere (ILR’er) (apparater, der kan registrere løbende EKG-hjerterytme-data) ca. 2.000£, inklusive både implantation og opfølgning (Fitzpatrick og Cooper, 2006).

Snappy and accurate diagnosis prevents unappropriate NHS expenditure on ambulance journeys, A&E attendences and inpatient care, including unnecessary brain scanning and electroencephalograms. I de fleste tilfælde ville disse koste langt mere end en dedikeret T-LoC-klinik (Brignole et al., 2004). Der er således ingen tvivl om, at sådanne klinikker, når de først er etableret, vil resultere i betydelige omkostningsbesparelser for NHS.

Ideelt set bør der være en T-LoC-klinik på alle almene distriktshospitaler og tertiære centre. Det er vigtigt, at disse klinikker bør omtales som T-LoC- eller blackout-klinikker i modsætning til synkope-klinikker for at sikre, at patienterne ikke antages at have synkope, før der er foretaget en fuldstændig vurdering.

Del 2 i denne enhed udforsker vurdering og behandling af forbigående bevidsthedstab.