Medicinering

Kan medicin hjælpe mig med at få det bedre?

Vertigo og svimmelhed er blandt de mest almindelige lidelser og har en livslang forekomst på omkring 30 %1. De er symptomer på en række forskellige lidelser, der involverer de perifere (otologisk svimmelhed) og/eller de centrale vestibulære systemer (hjerneinduceret svimmelhed). Disse medfører asymmetrisk input til det centrale vestibulære apparat eller asymmetrisk central behandling. Hvis denne proces er akut, kan der opstå svimmelhed, kvalme og opkastninger. Hvis den er mere kronisk, kan svimmelhed og/eller ubalance være de åbenlyse symptomer.

Afhængigt af deres ætiologi kan behandlingsmulighederne for vestibulære lidelser opsummeres som (tabel 1):

• Farmakologiske behandlinger
• Liberatoriske og repositioneringsmanøvrer til BPPV-behandling (specifikke manøvrer alt efter placeringen/placeringen af de otokoniale rester; Epley- og Semont-manøvrer er almindelige eksempler på repositionering af rester placeret i den bageste semicirkulære kanal)
• Vestibulær rehabilitering (f.eks.g. øvelser til øjen- og hovedstabilisering, proprioceptiv træning eller habituationsøvelser)
• Psykoterapeutiske foranstaltninger (særligt vigtigt ved psykogen vertigo)
• Kirurgiske behandlinger – ved mindre hyppige læsioner såsom dehiscens af den semicirkulære kanal, hvor der mangler knogle, der dækker en eller flere semicirkulære kanaler, og øresvulster (f.eks.f.eks. vestibulært svannom); nogle lægemidler (nemlig gentamicin og dexamethason) kan også anvendes transtympanisk som en simpel procedure under lokalbedøvelse.

Tabel 1. Vertigo og svimmelhed Behandlingsmuligheder

Farmakologiske

Liberatoriske og repositionsmanøvrer

Vestibulær rehabilitering

Psykoterapeutiske foranstaltninger

Kirurgiske behandlinger

Med denne artikel ønsker vi at introducere læseren til kompleksiteten af beslutningstagningen ved behandling af vestibulære lidelser, samt at analysere de mest anvendte farmakologiske strategier for de mest almindelige ætiologier af vertigo og svimmelhed.

Forudsætninger for farmakologiske behandlinger

Mens vestibulærdiagnosen har udviklet sig enormt med udviklingen af nye instrumenter – vHIT (video Head Impulse Test) og VEMP (vestibulært fremkaldte myogene potentialer), for blot at nævne nogle få eksempler – har behandlingen af vestibulærpatologi undergået mange ændringer, ikke så meget ved opdagelsen af nye lægemidler, men snarere ved brugen af lægemidler, der oprindeligt blev anvendt til ikke-vestibulære patologier. Mange af disse lægemidler anvendes stadig på en off-label måde (dvs. anvendes på en måde, der ikke er specificeret i FDA’s godkendte etiket). Det skyldes, at kun nogle få lægemidler har vist sig at være effektive i kontrollerede forsøg. Som i alle tilfælde og især med disse lægemidler bør patienterne derfor, inden behandlingen påbegyndes, informeres om afvejningen mellem risici og fordele.

Tabel 2. Forudsætninger for farmakologisk behandling

Korrekt diagnose

Korrekt lægemiddel

Passende dosering

Udstrækkelig varighed

Forudsætningerne for en vellykket farmakologisk behandling af svimmelhed og svimmelhed er de “4 D’er “2: korrekt diagnose, korrekt lægemiddel, passende dosering og tilstrækkelig varighed (tabel 2).

Det første skridt til en vellykket behandling, nemlig at stille en diagnose, er særlig vigtigt, fordi svimmelhed og svimmelhed ikke er sygdomme – de er symptomer: Ligesom hovedpine, kvalme eller feber relaterer sig til specifikke patologiske tilstande, gælder det også for svimmelhed og svimmelhed. Ved registrering af en patients kliniske historie bør man søge at få afklaret disse symptomer:

• Er der svimmelhed eller svimmelhed? Ved svimmelhed vil patienten have en fornemmelse af falsk eller forvrænget selvbevægelse.
• Er patientens symptomer spontane eller udløste (f.eks. ved hovedbevægelse eller positionsændringer)?
• Hvor længe har patienten haft symptomer, og hvor ofte forekommer de? Hvornår begyndte symptomerne første gang?
• Er der ledsagesymptomer, nemlig øresymptomer eller neurologiske symptomer?

Tabel 3. Medicinske mål ved svimmelhed og svimmelhed

Behandle ætiologien

Kontrollere symptomerne

Accelerere central kompensation

Mindske den psykologiske komorbiditet

Klinisk undersøgelse er også obligatorisk for diagnosen og bør foretages hos alle patienter. Evaluering af øjenbevægelser er et af de vigtigste vinduer i denne henseende, fordi bestemte øjenbevægelser fremkaldes af bestemte vestibulære tilstande. Der bør også foretages en præcis og kortfattet neurologisk og otologisk undersøgelse.

Behandlingen er dikteret af patientens diagnose. Anvendelse af medicin til behandling af vestibulære lidelser kan være rettet mod at behandle ætiologien, kontrollere symptomerne, fremskynde den centrale kompensation eller mindske den psykologiske komorbiditet, der ofte ledsager syndromet (tabel 3).

Tabel 4. Lægemiddelgrupper i behandling af vertigo og svimmelhed

Anti-inflammatoriske midler

Anti-migrænus

Anticonvulsiva

Anti-Ménière’s

Antidepressiva

Antiemetika

Der er seks hovedgrupper af lægemidler, der kan anvendes til at behandle svimmelhed og svimmelhed (tabel 4): Antiemetika; antiinflammatoriske midler, anti-Ménière, anti-migræn; antidepressiva og antikonvulsiva

Fysiologi

Vertigo er illusionen af rotationsbevægelse. De fleste vertigo med definerbar årsag er otologisk, forårsaget af dysfunktion i labyrinten i det indre øre. Normale personer behandler løbende tre typer sensorisk input: visuelt, vestibulært (indre øre) og somatosensorisk (sans for kropsdeles position og bevægelse) for at vurdere hovedets og kroppens orientering og bevægelse. Fysiologisk og patologisk svimmelhed skyldes asymmetrisk input til det centrale vestibulære apparat eller asymmetrisk central behandling. Mange veje og neurotransmittere er involveret i at forårsage svimmelhed og autonome klager. Dette forklarer, hvorfor der anvendes så mange klasser af lægemidler til behandling af denne lidelse. Lejlighedsvis kan patienten ved nogle oculomotoriske forstyrrelser ledsaget af nystagmus (rytmisk og ufrivillig øjenbevægelse) føle oscillopsi: illusionen om, at verden hopper eller svinger frem og tilbage. Der findes nogle lægemidler til at mindske dette invaliderende symptom og forbedre den visuelle støtte (f.eks. clonazepam til visse cerebellært inducerede nystagmus).

Ud over svimmelhedssymptomet bør også bevægelsessyge (den utilpashed og kvalme, der kan følge reelle eller illusoriske fornemmelser af bevægelse) overvejes. Vertigo og bevægelsessyge er ikke synonyme. For eksempel kan læsning i en bil i bevægelse hos modtagelige personer fremkalde kvalme og autonome symptomer, men ikke den falske fornemmelse af selvbevægelse.

Vertigo & Svimmelhed Farmakologisk tilgang

Klinisk set omfatter behandlingsmulighederne for patienter med vertigo symptomatiske, specifikke og profylaktiske tilgange. Symptomatisk behandling omfatter kontrol af de akutte symptomer og autonome klager (f.eks. svimmelhed og opkastninger). Specifik behandling omfatter målrettet behandling af den underliggende årsag til svimmelheden (f.eks. øreinfektion). Profylaktisk behandling har til formål at reducere gentagelse af specifikke svimmelhedstilstande, som ved Ménières sygdom, migrænisk svimmelhed eller vestibulær paroxysmi.

Symptomatisk kontrol: vestibulære suppressiva og antiemetika

Symptomatisk kontrol indebærer håndtering af de akutte symptomer og autonome klager (f.eks. svimmelhed og opkastninger). Der er en forbindelse mellem den del af hjernen, der er involveret i opkastning, og det vestibulære system. Hvis det vestibulære system stimuleres kraftigt, enten ved reel bevægelse eller ved svimmelhed, bliver opkastningscentret aktivt, og der opstår kvalme og opkastninger. Kvalme og opkastninger kan være endnu mere belastende end selve svimmelheden og er derfor et af de vigtigste mål for farmakologisk behandling. Andre tilknyttede symptomer kaldet “autonome symptomer” er bleghed, hævelse, spytdannelse, diarré og udspilning af maven.

Vestibulære undertrykkere

Vestibulære undertrykkere er lægemidler, der reducerer intensiteten af vertigo og nystagmus fremkaldt af en vestibulær ubalance. De reducerer også den tilhørende bevægelsesfølsomhed og bevægelsessyge. Konventionelle vestibulærundertrykkende midler består af tre hovedgrupper af lægemidler: antikolinergika, antihistaminer og benzodiazepiner.

Benzodiazepiner

Diazepam (Valium®), clonazepam, lorazepam og alprazolam er benzodiazepiner, der almindeligvis ordineres for deres virkning som anxiolytika og antidepressive midler. Disse lægemidler virker også som vestibulære undertrykkere og kan i små doser være yderst nyttige til behandling af akut vertigo3. De er også nyttige til at kontrollere bevægelsessyge4 og kan også minimere angst og panik i forbindelse med vertigo. Habituation, nedsat hukommelse, øget risiko for at falde og vestibulær kompensation er potentielle bivirkninger. Deres anvendelse som vestibulære undertrykkende midler bør derfor begrænses i tid. Ikke desto mindre bør de ikke stoppes pludseligt på grund af et potentielt abstinenssyndrom.

Antihistaminer

Antihistaminer omfatter meclizin (Antivert®), dimenhydrinat, diphenhydramin (Benadryl®) og promethazin. Disse lægemidler kan forebygge køresyge og reducere symptomernes sværhedsgrad, selv hvis de tages efter symptomerne er opstået5. Mundtørhed og sløret syn er bivirkninger, der skyldes deres antikolinergiske virkning.

Anticholinergika

Anticholinergika er vestibulære undertrykkere, der hæmmer affyring i neuroner i vestibulære kerne6 samt reducerer hastigheden af vestibulær nystagmus hos mennesker. Det mest effektive enkeltstående anticholinergiske lægemiddel til profylakse og behandling af køresyge er scopolamin. Alle anticholinergika, der konventionelt anvendes til behandling af svimmelhed eller køresyge, har fremtrædende bivirkninger, herunder ofte mundtørhed, udvidede pupiller og sedation.

Antiemetika

Antiemetika er lægemidler, der almindeligvis anvendes til at kontrollere opkastning og kvalme. Valget til svimmelhedspatienter afhænger af indgiftsvejen og bivirkningsprofilen. Injektionspræparater anvendes for det meste på skadestuen eller i indlæggelsesmiljøer. Dexamethason (Decadron®) og Ondansetron (Zofran®) er stærke og veletablerede antiemetika, der er veletablerede til indlæggelse på hospitaler. Droperidol (Droleptan®) er ikke godkendt af FDA, men anvendes i vid udstrækning uden for USA. De orale midler anvendes kun til mild kvalme, og sublingual administration er at foretrække til ambulante patienter. Når et oralt middel er hensigtsmæssigt, er meclizin eller dimenhidrinat (Dramamine®), antihistaminer, der almindeligvis også anvendes som vestibulære undertrykkende midler, generelt de første, der anvendes, fordi de sjældent forårsager bivirkninger, der er mere alvorlige end døsighed. Phenothiaziner, såsom prochlorperazin (Compazine) og promethazin (Phenameth®, Phenergan®), er også effektive antiemetika, men bivirkningerne omfatter sedation og mulighed for ekstrapyramidale symptomer (dystoni og parkinsonisme). Lægemidler, der fremskynder mavetømningen, såsom metoclopramid (Reglan®) og Domperidon, kan også være nyttige til håndtering af opkastninger7.

Behandling af individuelle tilstande

Vestibulær neuritis

Vestibulær neuritis er den mest almindelige årsag til akut vestibulært syndrom (akut svimmelhed med akut nystagmus). Selv om det menes at være forårsaget af reaktivering af et virus (Herpes simplex virus: type 1) i den vestibulære nerve (vestibulær neuritis), har det ikke gavn af antiviral behandling, men snarere af methylprednisolon (Medrol®), et kortikosteriod. Faktisk har dette lægemiddel alene vist sig at forbedre genoprettelsen af den perifere vestibulære funktion betydeligt hos patienter med vestibulær neuritis8.

Symptomatisk behandling bør også gives i de første dage (se afsnit 2. Symptomatisk kontrol: vestibulære undertrykkende midler og antiemetika). På skadestuen kan Dexamethason, der også er et kortikoid, være særligt nyttigt på grund af både dets antiemetiske og antiinflammatoriske egenskaber. Behandling med vestibulære suppressorer bør afbrydes, når de akutte symptomer er kontrolleret; kronisk behandling med disse lægemidler frarådes for at forhindre utilstrækkelig kompensation. Vestibulær rehabilitering har vist sig at være den mest effektive strategi til at opnå fuldstændig klinisk helbredelse9.

Vestibulær migræne

Denne længe ignorerede tilstand er i dag anerkendt som en af de mest almindelige årsager til svimmelhed og svimmelhed. Der skal tages stilling til en række kriterier, men forenklet sagt skal både migræne og svimmelhed eller svimmelhed være relateret i tid for at kunne diagnosticere denne tilstand. Behandlingen omfatter undgåelse af udløsende faktorer, farmakoterapi og vestibulær rehabilitering. Ved akutte anfald er kun symptomatisk kontrol i sidste ende effektiv (se afsnit 2. Symptomatisk kontrol: vestibulære suppressorer og antiemetika), da der ikke er opnået entydige resultater med migræneafbrydende midler som f.eks. triptaner. Profylaktiske behandlingsprotokoller er baseret på dem fra migrænehovedpine og omfatter β-blokkere som f.eks. propranolol eller metoprolol, calciumkanalblokkere som verapamil, antidepressiva som amitriptylin, fluoxetin eller venlafaxin10 , antikonvulsiva som valproat eller topiramat og kulsyreanhydrasehæmmere som f.eks. acetazolamid.

Ménière’s sygdom

Ménière’s sygdom er den næsthyppigste årsag til svimmelhed af otologisk oprindelse og tilskrives klassisk set dilatation og periodisk bristning af det endolymphatiske rum i det indre øre. De patognomoniske symptomer omfatter episodisk svimmelhed, ipsilateralt fluktuerende høretab, øresusen og tinnitus11. Behandlingen bør derfor tage fat på disse symptomer, dvs. stoppe svimmelhedsanfald, fjerne tinnitus og vende eller bevare høretabet. Klinisk set er den farmakologiske behandling rettet mod håndtering af akutte episoder, forebyggelse af nye anfald og behandling af audio-vestibulær dysfunktion. Der er ingen konsensus om profylakse af Ménières syndrom, og der er store forskelle mellem USA og Europa med hensyn til, om betahistin giver terapeutiske fordele (se forebyggelse af anfald).

Behandlingen under anfaldet er symptomatisk og svarer til andre ætiologier af spontan vertigo, med vestibulære suppressorer og antiemetika som de mest hensigtsmæssige strategier.

Uafhængigt af den anvendte profylaktiske behandling kan der i sidste ende ske remission i 60 % til 80 % af tilfældene12-13. I starten bør patienterne følge en saltrestriktion (1-2 gram saltdiæt) og tilstrækkelig hydrering (35 ml/kg væske). Patienterne bør også undgå koffein og holde op med at ryge. Hvis patienten ikke opnår en god kontrol af symptomerne ved at følge denne behandling, kan et mildt diuretikum, såsom Dyazide® eller Maxide® (hydrochlorthiazid-triamteren), reducere hyppigheden af anfald14. Det skal bemærkes, at diuretika kan forårsage betydelig hyponatriæmi og lavt blodtryk, især hos ældre og hos personer, der allerede er på saltbegrænset diæt.

Denne behandling med betahistinregime er udbredt over hele verden, og en undersøgelse i England rapporterede, at 94 % af ØNH-kirurgerne ordinerer betahistin til deres Ménière-patienter14. Den underliggende virkningsmekanisme menes at være gennem øget blodgennemstrømning i det indre øre med lokal vasodilatation og øget permeabilitet, hvorved trykket fra det indre øre lempes. En langvarig højdosisbehandling med betahistin (mindst 48 mg tre gange dagligt), har vist en signifikant effekt på anfaldsfrekvensen15.

En del patienter reagerer også godt på kortikoider. Undersøgelser af transtympaniske steroider har vist beviser for god bevarelse af hørelsen og tinnituskontrol med et betydeligt fald i antallet af svimmelhedsanfald16. Inden man overvejer ikke-konservative foranstaltninger, kan anvendelse af transtympaniske steroider være en god fremgangsmåde hos patienter, der er refraktære over for betahistin, patienter med bilateral Ménière’s og patienter med relativt god hørelse i det berørte øre.

Patienter med Ménière’s sygdom kan blive invalideret af tilbagevendende svimmelhed; i denne situation kan kirurgisk behandling for at inaktivere hele eller dele af labyrinten korrekt være indiceret.

I de seneste år er Ménière’s behandling blevet revolutioneret af brugen af transtympanisk “lavdosis gentamicin”. I 1997 rapporterede Driscoll, at en enkelt dosis gentamicin gennem trommehinden eliminerede tilbagevendende svimmelhed hos 84 % af hans patienter17. Denne procedure har gjort det muligt at kontrollere svimmelhed, efter at andre medicinske behandlinger har slået fejl.

Der er ikke meget dokumentation for, at behandling af kronisk audio-vestibulær dysfunktion forhindrer yderligere progression af høretab. Høreapparater og vestibulær rehabilitering kunne være indiceret.

Vestibulær paroxysmi – neurovaskulær krydskompression

Vestibulær paroxysmi menes at være forårsaget af neurovaskulær kompression af den cochleovestibulære nerve, ligesom det forekommer ved andre neurovaskulære kompressionssyndromer (f.eks. trigeminusneuralgi). De uregelmæssige og uforudsigelige anfald er det mest invaliderende aspekt af denne tilstand og gør nogle daglige aktiviteter, som f.eks. bilkørsel, ekstremt farlige. I teorien kunne man i betragtning af dens patofysiologi overveje en kirurgisk behandling. Men på grund af de betydelige kirurgiske risici er denne fremgangsmåde forbeholdt særlige tilfælde, hvor farmakologisk behandling ikke er effektiv eller tolereres. Behandling med carbamazepin (Tegretol®) eller oxcarbamazepin (Trileptal®), som begge er antikonvulsiva, der primært anvendes til behandling af epilepsi, er normalt ikke kun effektiv i små doser, men er også diagnostisk. Vestibulærdepressiva er ikke effektive.

Konklusioner

Sammen med fysioterapi og livsstilsændringer er den farmakologiske tilgang en af de tre søjler for behandling af vestibulære lidelser. Anvendelsen af medicin i hvert enkelt tilfælde kommer fra en korrekt vurdering af symptomer, sygdommens sværhedsgrad og bivirkninger. Vestibulære undertrykkende midler bør kun anvendes i akutte tilfælde for at lindre de belastende symptomer, fordi langvarig brug kan generere en kronisk vestibulær ubalance. Præventive lægemidler helbreder generelt ikke den underliggende sygdom, men kan mindske eller afskaffe antallet af anfald af svimmelhed og svimmelhed. De fleste af de lægemidler, der anvendes til behandling af svimmelhed, virker specifikt på bestemte receptorer eller ionkanaler, men der er flere neurotransmittere og -baner involveret i at forårsage svimmelhed og autonome klager. Kendskabet til nogle af disse veje og lægemiddelmekanismer har muliggjort de seneste fremskridt i behandlingen af specifikke vestibulære lidelser som f.eks. vestibulær migræne, vestibulær paroxysmi eller visse centrale nystagmus. Hovedvægten bør dog fortsat lægges på at stille en korrekt diagnose og derefter udvikle en effektiv behandlingsordning for patienter, der lider af svimmelhed og svimmelhed.

Af Dario A. Yacovino, MD (Neuro-Otologisk afdeling. Raul Carrea” (FLENI), Buenos Aires, Argentina) og Leonel Luis, MD (Clinical Physiology Translational Unit, Institute of Molecular Medicine, Faculty of Medicine, University of Lisbon, Portugal, og Otolaryngology Department, Hospital de Santa Maria, Lisbon, Portugal)