Müller’s Muscle-Conjunctival Resection (MMCR) Reparation af blepharoptose

af Anne Barmettler, MD den 27. januar 2020.

Figur 1) Lokalbedøvelse injiceres i den forreste lamel ved den midterste margin. Foto venligst udlånt af Adham al Hariri, M.D.

Muller’s Muscle-Conjunctival Resection (MMCR) blev første gang beskrevet af Putterman og Urist i 1975 og var en modifikation af Fasanella-Servat-proceduren, som indebærer en excision af 3 mm af tarsus. MMCR er en teknik til reparation af ptose i det bageste øjenlåg, som skåner tarsus. Den indlysende fordel ved denne ændring er, at tarsus kan anvendes ved senere procedurer, og at de meibomiske kirtler forbliver uforstyrrede. Nogle hævder, at MMCR giver mulighed for normal øjenlågskontur, mens andre hævder, at der stadig kan opnås en god øjenlågskontur med en Fasanella-Servat. I årenes løb har der været adskillige ændringer af den oprindeligt beskrevne teknik og flere metoder til bestemmelse af resektionsmængden.Den mekanisme, hvormed MMCR hæver øjenlåget, har været genstand for uenighed. Nogle forfattere hævder, at virkningen af MMCR faktisk skyldes fremrykning af levatoraponeurosen. Andre forfattere sætter spørgsmålstegn ved denne teori og hævder, at MMCR-lågelevation skyldes en afkortning af den bageste lamel samt en plikation (ikke resektion) af levatoraponeurose og -muskel. Sidstnævnte påstand er baseret på den nemme adskillelse af Mullers muskel fra aponeurosen samt histologiske beviser for en intakt levatoraponeurose med plikation i kadaverøjenlåg, som havde gennemgået MMCR.

Figur 2A) Der anbringes en 4-0 Silk-traktionssutur gennem den øvre øjenlågsrand. B,C) 4-0 Silk-sutur og en q-tip bruges til at vende øjenlåget, D) hvorved den underliggende palpebrale conjunctiva, tarsus og Müllers muskel blotlægges. Foto venligst udlånt af Adham al Hariri, M.D.

Uanset af mekanismen er MMCR fortsat et effektivt redskab til reparation af visse tilfælde af blefaroptose. Nogle hævder, at en MMCR kan give mere forudsigelige resultater sammenlignet med levator aponeurotiske procedurer og er kosmetisk værdifuld, da den ikke efterlader noget synligt ar. Modstandere hævder, at mange patienter, der har behov for reparation af ptose, har samtidig dermatochalasis, og at det er mere fornuftigt at behandle denne ptose via en anterior tilgang, f.eks. en levatoravancement, sammen med en samtidig blefaroplastik.

Indikationer

Denne procedure er et godt valg til en mild til moderat mængde ptose med god levatorfunktion og respons på phenylephrin. Da det er en posteriort tilgang og ikke efterlader noget synligt ar, er MMCR en god mulighed hos patienter uden overskydende øvre øjenlågshud.

Når kirurgen har konstateret, at en patient har ptose og er medicinsk stabil, skal kirurgen afgøre, om patienten er en god kandidat til MMCR. En ideel kandidat til dette indgreb har en lille mængde ptose (historisk set ca. 2-3 mm), som forbedres med phenylefrintest, og har en god levatorfunktion (>10 mm). Hvis der er overskydende hud, der skal behandles, skal der foretages blefaroplastik ud over MMCR.

Hvis patienten har moderat til dårlig levatorfunktion (<10mm), er det muligt, at MMCR-operationen ikke i tilstrækkelig grad kan afhjælpe ptosen. I stedet skal kirurgen overveje muligheder som f.eks. en ekstern levatorresektion eller frontalis-slynge, afhængigt af graden af tab af levatorfunktion.

Figur 3A) Den overlegne tarsalrand markeres med en markeringspen, og B) der anvendes en lægmåler til at markere halvdelen af den ønskede resektionsafstand overlegent fra den øverste tarsalrand. Foto venligst udlånt af Adham al Hariri, M.D.

Phenylefrintest (PE-test)

Müllers muskel er en glat muskel i det øvre øjenlåg, der er innerveret af det sympatiske nervesystem. Når musklen er kontraheret, hæver den øjenlåget ca. 2,5 mm. Phenylephrine er et adrenergt stimulansmiddel, som stimulerer den sympatisk innerverede Müllers muskel til at trække sig sammen og dermed hæve øjenlåget.

For at udføre PE-testen skal MRD1 først måles, inden der instilles dråber. For det andet anbringes et aktuelt proparacain- eller tetracain-drop i det berørte øje. Derefter anbringes en dråbe 2,5 % eller 10 % phenylephrin på det ønskede øje, og dette gentages hvert minut i i alt 3 gange. Efter 5 minutter efter at have modtaget den sidste dråbe phenylephrin måles MRD1 igen . Nogle kirurger mener, at graden af forbedring af MRD1 i forhold til MRD1-testen før PE-testen er bestemmende for den mængde, der skal reseceres, mens andre mener, at testen ikke er nødvendig.

Figur 4) Der føres en 6-0 silke sutur gennem de øverste mærker. Foto venligst udlånt af Adham al Hariri, M.D.

En sammenligning mellem 2,5 % og 10 % phenylephrine fandt en forskel i elevationen af det øvre øjenlåg på mindre end 0.4 mm mellem de to koncentrationer, men en så lille forskel anses ikke for at være signifikant nok til at medføre en ændring i det kirurgiske resultat.

Figur 5) 6-0 Silk-suturen trækkes mod loftet, hvorved Müllers muskel og palpebral konjunktiva teltes op. Foto venligst udlånt af Adham al Hariri, M.D.

Nogle har fundet, at PE-testen ikke er en absolut garanti for succes og mener, at denne manglende forudsigelse understøtter, at excision af Muller-musklen alene ikke er den eneste kilde til ptosekorrektion, og at en vis grad af levatoravancement kan være delvist ansvarlig for den effekt, der ses ved denne procedure.

Husk, at PE-testen også kan bruges til at afmaske kontralateral ptose; kirurgen bør være opmærksom på den mulige eksistens af kontralateral ptose maskeret af Hering’s lov om lige innervation.

PE-testformler

Der findes flere formler, som forsøger at korrelere omfanget af den resektion, der skal udføres, ud fra PE-testresultaterne:

1. Putterman og Fett: 8,5 mm resektion, hvis 10 % phenylephrin hæver låget til præcis det sted, hvor man ønsker det, idet man tilføjer eller fratrækker 1 mm resektion for hver 0,5 mm ønsket øget eller nedsat lågehøjde, der ønskes, op til et interval på 6,5 mm til 9 mm.5mm
2. Weinstein og Buerger: 8mm resektion for hver 2mm ønsket forhøjning af øjenlåget og tilføj eller fratræk 1mm resektion for hver 0,25mm højdeforskel ændring i den endelige øjenlågsposition
3. Dresner: 4mm resektion for 1mm ptose, 6mm for 1,5mm, 8mm for 2, 10mm for 3mm, 11-12mm for >3mm. Hvis PE-testen underkorrigerer, blev 1-2mm yderligere resektion inkluderet. Det er en hypotese, at MM måske i disse tilfælde har gennemgået fedtinfiltration og ikke er så lydhør.
4. Perry et al: 9mm resektion + X mm tarsus excision (x = afstand af underkorrektion efter PE-test). Forfatterne mener, at 9 mm resektion bør resultere i en lignende låghøjde som 10 % PE-test. Således kan et eventuelt fald i højden under PE-testen udlignes ved tarsalekskision (op til maksimalt 2,5 mm af exciteret tarsus).
   

   Figur 6A) En Putterman-klemme placeres derefter således, at den tenterede spids af det tenterede Muller’s/konjunktivakompleks befinder sig mellem klemmen. B,C) Man skal være omhyggelig med at sikre, at tænderne kun er placeret ved den øverste kant af tarsus, og at tarsus ikke utilsigtet er blevet inddraget i klemmen. Foto venligst udlånt af Adham al Hariri, M.D.

   

   Figur 7A,B) 6-0 almindelig tarmsutur anvendes til at sy på en anterior til posterior måde gennem Müller’s/konjunctiva 1,5-2,0 mm under klemmen. Denne A-P-syning påbegyndes ved øjenlågets laterale kant og syes til den mediale kant, hvorefter forløbet vendes om og syes tilbage på samme måde lateralt for at slutte tilbage ved den laterale kant (C,D) Foto venligst udlånt af Adham al Hariri, M.D.

   

   Figur 8A-D) En #11- eller #15-klinge anvendes til at skære Müller’s/konjunctiva inden for klemmen. Dette gøres ved at placere klingen “metal mod metal” mod klemmen overordnet, idet man sørger for ikke at skære suturet nedad. Foto venligst udlånt af Adham al Hariri, M.D.

Kirurgisk procedure

Stræk 1

Lokalbedøvelse består i at injicere 2 % lidocain med 1:100.000 Epi til hæmostase i det øvre øjenlågs palpebrale konjunktiva og også huden på det øvre øjenlåg (Figur 1). Der kan også anvendes generel anæstesi, hvis det er nødvendigt, fordi proceduren i modsætning til ved levatorfremstød ikke kræver, at patienten samarbejder intraoperativt med henblik på kirurgiske justeringer.

Stræk 2

En 4-0 silke-traktionssutur (Figur 2A) anbringes midt på det øvre øjenlåg ved dets rand, der passerer gennem tarsus og hud, og det øvre øjenlåg everteres derefter over en Desmarres retraktor eller en vatpindeapplikator (Figur 2B,C). Derved bliver det øvre øjenlågs tarsal- og palpebralkonjunktiva blotlagt (figur 2D).

Strin 3

Den øverste grænse af den everterede tarsus visualiseres. Nogle kirurger markerer denne med elektrokauteri eller en markeringspen (Figur 3A).

I dette eksempel ønskes en 10 mm resektion. Der anvendes en målekaliber til at måle halvdelen af afstanden (5 mm i dette eksempel) af den ønskede resektion med udgangspunkt i den øverste grænse af tarsus (Figur 3B). Efter at have målt denne afstand laves mærker på 5 mm (en medial, en lateral og en midterste) fra den øverste grænse af tarsus på den palpebrale conjunctiva. Der føres derefter en 6-0 Silk sutur overfladisk gennem disse mærker gennem konjunktiva og den overfladiske Müller-muskel (figur 4). Denne sutur trækkes derefter ventralt mod loftet, hvorved konjunktiva og Müllers muskel hæves op (figur 5).

Med Müllers muskel, der sidder fast på konjunktiva, bør Müllers muskel let adskilles fra levatoraponeurosen, som den sidder løst på, hvilket sikrer, at der under resektionen fjernes meget lidt levatoraponeurose. Man mener således, at hovedårsagen til, at denne procedure virker, er, at der sker en afkortning af den bageste lamel, en fremrykning af levator palpebrae superioris-musklen og en plikation (ikke resektion) af levator aponeurosen.

Strin 4

Nu hæves konjunktiva og Müllers muskel med suturen, og en Putterman Müller’s muskel-konjunktival resektionsklemme anbringes ved grænsen af den overlegne tarsus og klemmes til, så konjunktiva og Müllers muskel klemmes sammen (Figur 6A).

Denne klemme har tre nåle, som trænger gennem den sammenpressede bindehinde og Müllers muskel, så de ikke glider ud af klemmen, hvilket sikrer, at den korrekte ønskede mængde væv bliver reseceret (Figur 6B).

Fakuelt kan tarsus utilsigtet blive inkorporeret i klemmen, hvilket ikke er ønsket (Figur 6C). Hvis tarsus er blevet inkorporeret, kan lågets kant blive forvrænget. For at vurdere dette fjernes Desmarres-retraktoren eller q-tippen, og låget vendes tilbage i normal position, hvorefter konturen af kanten vurderes. Hvis konturen ikke er normal, kan tarsus være blevet grebet utilsigtet af klemmen, og klemmen skal genjusteres, så tarsus kan trækkes forsigtigt fri.

Figur 9A,B) Udsigt, der viser, at 6-0 plain gut er blevet eksternaliseret gennem øjenlåget ud ved den laterale pande. C,D) Når den er i tilfredsstillende position, bindes den fast, idet det sikres, at den palpebrale konjunktivale defekt lukkes med succes. Foto venligst udlånt af Adham al Hariri, M.D.

Strin 5

Med klemmen succesfuldt på plads trækkes klemmen op til loftet, hvorved bindehindebuehinden og Muller’s muskel løftes op. (Figur 7A-B) En 6-0 almindelig tarmsutur føres gennem huden lateralt lige over den øvre øjenlågsfals, i fuld tykkelse gennem øjenlåget og udgår fra konjunktivaen nær den laterale kant af den øverste grænse af tarsus. Denne 6-0 almindelig tarmsutur føres derefter løbende medialt 1,5-2,0 mm under den nederste kant af klemmen, idet den føres i fuld tykkelse gennem konjunktiva og Muller’s muskel. Når suturen når den mediale kant af klemmen, syes suturen tilbage lateralt, igen løbende til den laterale kant af klemmen (Figur 7C-D).

Strin 6

Der anvendes en kniv nr. 15 eller 11 (figur 8) til at skære Müller-muskel-konjunctivo-komplekset, der er indesluttet i klemmen, ud af øjenlåget ved at skære komplekset mellem klemmen og suturerne, idet man sørger for at undgå at skære de almindelige tarmsuturer over ved et uheld.

Strin 7

Suturen føres derefter tilbage gennem den palpebrale conjunctiva og udgår gennem huden i nærheden af det sted, hvor suturen går ind. Desmarres’ retraktor eller en vatpind anvendes derefter til at vende låget tilbage, og lukningen af konjunktivadefekter afsluttes ved at stramme og binde den 6-0 løbende almindelige tarmsutur ned for at sikre, at konjunktivasårets grænser er tilnærmet. For at undgå, at suturknuden gnider på globeoverfladen, udvendiggøres suturknuden på huden. Traktionssuturen fjernes derefter fra det øvre øjenlåg (Figur 9).

Strin 8

Hvis den udføres, kan en blefaroplastik afsluttes på dette tidspunkt.

Postoperativ pleje

Postoperativ pleje varierer. Nogle kirurger anbefaler antibiotisk øjensalve på øjet og på hudens sutur(er) tre gange dagligt i i alt en uge, og nogle kirurger bruger ikke nogen antibiotisk salve. De fleste følger op til deres første postoperative besøg efter ca. en til to uger.

1. 1,0 1,1 1,1 1,2 1,3 1,3 1,4 1,4 1,5 1,5 1,6 1,7 Putterman AM, Urist MJ. Resektion af Müller’s muskel-konjunktival resektion. Arch Ophthalmol. 1975;93(8):619-623.
2. Fasanella RM, Servat J. Levatorresektion ved minimal ptose: endnu en forenklet operation. Arch Ophthalmol. 1961;65:493-496.
3. Choudhary MM, Chundury R, McNutt SA, Perry JD. Eyelid Contour Following Conjunctival Müllerectomy With or Without Tarsectomy Blepharoptosis Repair (Øjenlågskontur efter konjunktival Müllerectomi med eller uden tarsektomi Blepharoptose-reparation). Ophthal Plast Reconstr Surg. 2016 Sep-Oct;32(5):361-5
4. Mercandetti M, Putterman AM, Cohen ME, et al. Internal levator advancement by Müller’s muscle-conjunctival resection: technique and review. Arch Facial Plast Surg. 2001;3:104-10.
5. 5.0 5.1 Marcet MM, Setabutr P, Lemke BN et al. Surgical Microanatomy of the Müller Muscle-Conjunctival Resection Ptosis Procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010Sep-Oct;26(5):360-4
6. 6,0 6,1 6,2 Dresner SC. Yderligere ændringer af proceduren for resektion af Müller’s muskel og konjunktival resektion ved blefaroptose. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991;7:114-22.
7. 7.0 7.1 7.1 7.2 Allen RC, Saylor MA, Nerad JA. Den nuværende situation med hensyn til reparation af ptose: en sammenligning af interne og eksterne tilgange. Curr Opin Ophthalmol. 2011 Sep;22(5):394-9.
8. 8.0 8.1 8.1 8.2 8.2 8.3 8.4 8.4 8.5 8.5 8.6 8.7 8.8 Sajja K, Putterman AM. Müller-muskel konjunktival resektion Ptose-reparation hos den æstetiske patient. Saudi J Ophthalmol. 2011 Jan;25(1):51-60
9. Glatt HJ, Fett DR, Putterman AM. Sammenligning af 2,5 % og 10 % phenylephrine ved elevation af øvre øjenlåg med ptose. Ophthalmic Surg 1990; 21:173-176.
10. Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. Müller’s muskel-konjunktival resektion til korrektion af ptose af øvre øjenlåg: Forholdet mellem phenylephrin-test og mængden af resekteret væv med den endelige øjenlågsposition. Arch Facial Plast Surg. 2007 Nov-Dec;9(6):413-7.
11. 11.0 11.1 11.1 11.2 11.3 11.4 11.4 11.5 11.6 Putterman AM, Fett DR. Muller’s muskel i behandlingen af ptose af øvre øjenlåg: en tiårig undersøgelse. Ophthalmic Surg. 1986;17(6):354-360.
12. Weinstein GS, Buerger GF Jr. Ændringer af operationen med Müller’s muskel-konjunktival resektion ved blefaroptose. Am J Ophthalmol. 1982;93(5):647-651
13. Perry JD, Kadakia A, Foster JA. En ny algoritme til reparation af ptose ved hjælp af konjunktival Müllerectomy med eller uden tarsectomy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002; 18(6):426-429.