Lymfom udgør 7 til 24 % af alle kræftformer hos hunde og ca. 85 % af alle blodbaserede maligniteter, der forekommer, hvilket gør det til en af de mest almindelige kræftformer, der findes hos hunde. Lymfom – også kaldet lymfosarkom – er ikke en enkelt type kræft, men snarere en kategori af systemiske kræftformer med over 30 beskrevne typer.
Lymfom opstår, når der er en genetisk mutation eller en række mutationer i en lymfocyt, som får cellerne til at vokse unormalt og blive ondartede, hvilket i sidste ende påvirker organer og kropsfunktioner. Lymfocytter er immunsystemets infektionsbekæmpende hvide blodlegemer og produceres af de lymfoide stamceller i knoglemarven og lymfoidt væv i tarmene. Deres rolle er at forhindre spredning af sygdomme, at give langsigtet immunitet mod virus, hjælpe med sårheling og overvåge tumorer.
Lymfocytter er en del af det lymfatiske system – et netværk af væv og organer, der hjælper med at befri kroppen for giftstoffer, affaldsstoffer og andre uønskede materialer. Lymfesystemets primære funktion er at transportere lymfe, en væske, der indeholder lymfocytter, i hele kroppen. Desværre cirkulerer kræftsyge lymfocytter gennem kroppen på samme måde som de normale lymfocytter.
Og selv om lymfekræft kan påvirke stort set alle organer i kroppen, viser det sig oftest i organer, der fungerer som en del af immunsystemet – de steder, hvor lymfocytter findes i høje koncentrationer – som f.eks. lymfeknuder, milt, thymus og knoglemarv. Hævelse opstår, når antallet af kræftsyge lymfocytter stiger; et af de mest almindelige steder for ophobning er i selve lymfeknuderne, hvilket resulterer i en øget størrelse af disse strukturer.
Hunde lymfomer ligner på mange måder de non-Hodgkins lymfomer (NHL), der forekommer hos mennesker, selv om hunde har to til fem gange større risiko end mennesker for at udvikle lymfomer. De to sygdomme ligner hinanden så meget, at der anvendes næsten de samme kemoterapiprotokoller til behandling af begge sygdomme, og der rapporteres om lignende reaktioner. NHL er for nylig blevet fremhævet i de højt profilerede sager med personer, der udviklede non-Hodgkins lymfom efter brug af ukrudtsmidlet glyphosat (mest kendt under det bedst sælgende varemærke Roundup).
På grund af ligheden med den menneskelige form er lymfom hos hunde en af de bedst forståede og velundersøgt kræftformer hos hunde. Det er en af de få kræftformer, der kan have lange perioder med remission, endda i årevis, og selv om det er sjældent, er fuldstændig remission blevet kendt.
CAUSE
Årsagen til lymfom hos hunde er ukendt. Der er mistanke om, at årsagen kan være multifaktoriel. I et forsøg på at fastslå, hvilke faktorer der påvirker muligheden for at udvikle sygdommen, undersøger forskerne den rolle, som miljømæssige komponenter spiller, såsom eksponering for maling, opløsningsmidler, pesticider, herbicider og insekticider; eksponering for stråling eller elektromagnetiske felter; påvirkning fra virus, bakterier og immunosuppression; samt genetik og kromosomale faktorer (der er rapporteret om ændringer i kromosomernes normale struktur). Man mener, at hunde, der bor i industriområder, kan have en højere risiko for at udvikle lymfekræft.
RACER OG RISIKOFAKTORER
Og selv om den direkte årsag til lymfekræft ikke kan identificeres, har undersøgelser vist, at der er visse racer, der har en højere risiko for at udvikle sygdommen. Den hyppigst ramte race er Golden Retriever, der er ligeligt repræsenteret af B-celle- og T-celle-lymfomer (se nedenfor).
Andre racer, der viser øget forekomst, omfatter Airedale, Basset Hound, Beagle, Boxer, Bulldog, Bull Mastiff, Chow Chow, Schæferhund, Puddel, Rottweiler, Saint Bernard og Scottish Terrier. Gravhunde og pomeranianere er blevet rapporteret som havende en nedsat risiko for at udvikle canin lymfom.
Lymfom kan ramme hunde af alle racer og aldre, men det rammer generelt midaldrende eller ældre hunde (med en medianalder på 6 til 9 år). Der er ikke konstateret nogen kønsprædisposition, men der er rapporter om, at steriliserede hunhunde kan have en bedre prognose.
En nyere stor undersøgelse, der blev offentliggjort i Journal of Internal Veterinary Medicine (Volume 32, Issue 6, November/December 2018) og udført af University of Sydney School of Veterinary Science i Australien, undersøgte veterinærjournaler for race, køn og kastreringsstatus som risikofaktorer for udvikling af lymfom. Der blev observeret en række racer, der var i risiko, som ikke tidligere var blevet identificeret som værende i den kategori.
Undersøgelsen viste også det modsatte: Flere racer, der tidligere var dokumenteret som havende en øget risiko for lymfekræft, viste ikke en øget risiko. Desuden viste undersøgelsen, at hanner generelt havde en højere risiko på tværs af racerne, ligesom både hanner og hunner, der var blevet kastreret eller steriliseret, havde en højere risiko. Blandingsracer havde generelt en lavere risiko sammenlignet med renracede hunde. Selv om disse resultater kan være i modstrid med andre generelt accepterede risikofaktorer, hedder det i undersøgelsen: “Disse tre faktorer skal tages i betragtning, når risikoen for lymfekræft vurderes, og de kan bruges til at planlægge undersøgelser for at identificere den underliggende ætiologi for disse sygdomme.”
LYMPHOMTYPER OG SYMPTOMER
Typisk vil en hund, der får stillet diagnosen lymfekræft, i første omgang blive bragt til en dyrlæge, fordi der er fundet en eller flere knuder under halsen, omkring skuldrene eller bag knæet. Disse knuder viser sig at være hævede lymfeknuder. De fleste hunde (60-80 %) viser ikke andre symptomer og har det generelt godt på diagnosetidspunktet.
Den videre udvikling af symptomerne afhænger af typen af lymfekræft og stadiet og kan omfatte hævelse/ødem i ekstremiteterne og ansigtet (opstår, når hævede lymfeknuder blokerer for afløb), appetitløshed, vægttab, sløvhed, overdreven tørst og vandladning, udslæt og andre hudlidelser. Der kan være problemer med vejrtrækning eller fordøjelsesproblemer, hvis lymfeknuderne i brystet eller maven er påvirket.
Da lymfesystemet hjælper med at bekæmpe infektioner, er feber ofte et af de første tegn på sygdommen. Da lymfekræft desuden påvirker og svækker immunsystemet, kan hunde være mere modtagelige for sygdomme, hvilket kan føre til komplicerede helbredsproblemer. Lymfekræft i sig selv menes dog ikke at være smertefuldt for hunde.
Lymfekræft kan forekomme overalt i kroppen, hvor lymfevævet befinder sig, og klassificeres efter det anatomiske område, der er påvirket. De fire mest almindelige typer er multicentriske, alimentære, mediastinale og extranodale typer. Hver type har sit eget sæt af karakteristika, der bestemmer de kliniske tegn og symptomer, progressionshastigheden, behandlingsmulighederne og prognosen. Desuden findes der mere end 30 forskellige undertyper af lymfom hos hunde.
- Multicentrisk lymfom. Dette er den mest fremherskende type lymfom og tegner sig for 80 til 85 % af alle tilfælde hos hunde. Den ligner non-Hodgkin-lymfom hos mennesker. Det første mærkbare tegn på denne form er normalt en forstørrelse af lymfeknuderne i hundens hals, bryst eller bag knæene, undertiden op til 10 gange deres normale størrelse, uden at patienten viser andre tydelige tegn på sygdom.
Multicentrisk lymfom har tendens til at have en hurtig debut og påvirker de ydre lymfeknuder og immunsystemet; involvering af milt, lever og knoglemarv er også almindeligt. Sygdommen kan eller kan ikke involvere andre organer på diagnosetidspunktet, men den har til sidst tendens til at infiltrere andre organer og forårsage dysfunktion og i sidste ende føre til organsvigt.
I takt med at sygdommen udvikler sig, kan der observeres yderligere symptomer, herunder sløvhed, svaghed, dehydrering, inappetence, vægttab, åndedrætsbesvær, feber, anæmi, sepsis og depression. Denne form kan også metastasere til lymfom i centralnervesystemet (CNS) i senere stadier, hvilket kan forårsage kramper og/eller lammelser.
- Alimentært (gastrointestinal) lymfom. Dette er den næsthyppigste form for lymfom hos hunde, men det er langt mindre almindeligt og udgør kun ca. 10 % af lymfomtilfældene.
Da det er i fordøjelseskanalen, er det vanskeligere at diagnosticere end den multicentriske form. Det er rapporteret, at det er mere almindeligt hos hanhunde end hos hunhunde. Denne type danner tarmlæsioner, hvilket typisk resulterer i manifestation af gastrointestinale relaterede tegn, herunder overdreven vandladning eller tørst, anoreksi, mavesmerter, opkastninger, diarré (mørk i farven) og vægttab på grund af malabsorption og maldigestion af næringsstoffer.
Sygdommen påvirker tynd- eller tyktarmen, og den har potentiale til at begrænse eller blokere tarmens passage, hvilket resulterer i alvorlige og komplicerede sundhedsrisici eller dødsfald.
- Mediastinalt lymfom. Dette er den tredje mest almindelige form for lymfekræft hos hunde, men det er stadig en ret sjælden form. Maligne læsioner udvikler sig i de lymfoide væv i hundens brystkasse, primært omkring den kardiothorakale region. Denne form er karakteriseret ved en forstørrelse af de mediastinale lymfeknuder og/eller thymus. Thymus tjener som det centrale organ for modning af T-lymfocytter; som følge heraf er mange mediastinale lymfomer en malignitet af T-lymfocytter.
Symptomerne på mediastinalt lymfom har tendens til at være ret tydelige og omfatter forstørrelse af de kraniale mediastinale lymfeknuder, thymus eller begge dele. Den kan også forårsage hævelse og unormal vækst af hovedet, halsen og forbenene.
Hunde, der manifesterer sig med denne sygdom, kan have åndedrætsbesvær, såsom åndedrætsbesvær eller hoste og hævelse af forbenene eller ansigtet. Øget tørst, der resulterer i øget vandladning, kan også forekomme; hvis det sker, bør hypercalcæmi (livstruende stofskifteforstyrrelse) testes for, da det ses hos 40 % af hunde med mediastinalt lymfom.
- Extranodalt lymfom. Dette er den sjældneste form for lymfom hos hunde. “Extranodal” henviser til, at det manifesterer sig på et andet sted i kroppen end i lymfeknuderne. Organer, der typisk rammes af denne type, omfatter øjne, nyrer, lunger, hud (kutant lymfom) og centralnervesystemet; andre områder, der kan blive invaderet, omfatter brystvæv, lever, knogler og mund.
Symptomer på extranodalt lymfom vil variere meget afhængigt af, hvilket organ der er påvirket; for eksempel kan der opstå blindhed, hvis sygdommen er i øjnene; nyresvigt, hvis sygdommen er i nyrerne, kramper, hvis den er i centralnervesystemet, knoglebrud, hvis den er i knoglerne, og åndedrætsproblemer, hvis den er i lungerne.
Den mest almindelige form for extranodalt lymfom er kutant (hud) lymfom, som kategoriseres som enten epitheliotropisk (malignitet af T-lymfocytter) eller ikke-epitheliotropisk (malignitet af B-lymfocytter.) I de tidlige stadier præsenterer det sig normalt som et hududslæt med tørre, røde, kløende bump eller ensomme eller generaliserede skællende læsioner og er ret mærkbart, da tilstanden forårsager ubehag.
På grund af denne præsentation forveksles det nogle gange i første omgang med allergier eller svampeinfektioner. Efterhånden som det bliver mere alvorligt, bliver huden mere rød, fortykket, ulcereret og kan sive væsker; store masser eller tumorer kan udvikle sig. Kutant lymfom kan også påvirke mundhulen og forårsage sår, læsioner og knuder på tandkød, læber og mundtag (sommetider forvekslet i begyndelsen med parodontose eller gingivitis).
SUBTYPER
I hver af de fire typer, der er beskrevet ovenfor, kan sygdommen kategoriseres yderligere i undertyper. Der er identificeret mere end 30 forskellige histologiske undertyper af lymfom hos hunde; nogle forskere teoretiserer, at der kan være hundredvis af undertyper, baseret på molekylær analyse af markører, klassifikationer og undertyper af lymfocytter.
På nuværende tidspunkt vil yderligere viden om de forskellige undertyper sandsynligvis ikke medføre væsentlige ændringer i behandlingsprotokollerne. I fremtiden kan målrettede behandlinger for subtyperne føre til mere effektive behandlinger og bedre prognose.
De to primære og særligt relevante subtyper er B-celle lymfom og T-celle lymfom. Ca. 60-80 % af lymfomtilfældene er af B-celle lymfom-subtypen, hvilket er en positiv prædiktor; hunde med B-celle lymfom har tendens til at reagere positivt på behandling med en højere grad af komplet remission, længere remissionstid og øget overlevelsestid. T-celle lymfom udgør ca. 10-40 % af lymfomtilfældene og har en negativ prædiktiv værdi baseret på, at de ikke reagerer så godt på behandling, og at de har en højere risiko for hypercalcæmi.
DIAGNOSERING AF HUNDE LYMPHOMA
Fr tidlig påvisning og behandling er afgørende for at sikre det bedst mulige resultat for lymfomtilfælde. Da hunde generelt har det godt, og der ofte kun er hævede lymfeknuder (uden udviste smerter) som symptom, kan det nogle gange være ret vanskeligt at fange sygdommen tidligt. Som følge heraf kan kræften være ret fremskreden, når diagnosen bliver stillet. (Lymfom er ikke den eneste sygdom, der skaber hævede lymfeknuder; dette symptom er ikke en garanti for, at din hund har lymfom.)
Da multicentrisk lymfom udgør størstedelen af tilfældene, er en aspiration af en forstørret perifer lymfeknude normalt tilstrækkelig til at nå frem til en formodet diagnose af de mest almindelige typer af lymfomer.
Selv om diagnosen ud fra cytologi er forholdsvis let at opnå, differentierer den ikke immunofænotypen (B- versus T-lymfocytter). Histopatologisk vævsvurdering (biopsi) er nødvendig for at identificere typen med processen immunofænotyping.
Immunofænotyping er en molekylær test, der normalt udføres ved flowcytometri (en sofistikeret laserteknologi, der måler mængden af DNA i kræftceller), som klassificerer lymfomer ved at afgøre, om den maligne sygdom stammer fra B-lymfocytter eller T-lymfocytter. Det er uvurderligt at fastslå, om et lymfom er B- eller T-celligt, da det giver den bedste prædiktive værdi; ordsproget “B er bedre, T er forfærdeligt” afspejler dette i sin enkleste form.
Diffus stort B-celligt lymfom (DLBCL) er den mest almindelige histologiske undertype af lymfom hos hunde. De fleste mellem- til højgradslymfomer er B-celle lymfomer – de har tendens til at reagere bedre og længere tid på kemoterapi end T-celle lymfomer; det er dog kendt, at hunde med T-celle lymfomer er gået i remission i flere måneder.
En anden fænotypetest, PCR antigenreceptor rearrangement (PARR), kan afgøre, om cellerne er tegn på kræft eller mere i overensstemmelse med en reaktiv proces. Da lymfeknuderne i kæbeområdet f.eks. er reaktive, kan PARR-testen hjælpe med at afgøre, om der er tale om kræft, eller om hunden bare har hårdt brug for at få renset tænderne. PARR-testen kan også bruges til at påvise minimal restsygdom. Der forskes fortsat i, om dette vil være en nyttig klinisk markør for tidligt tilbagefald.
For at fastslå patientens generelle helbred vil der blive foretaget en fuldstændig fysisk undersøgelse; yderligere diagnostik omfatter ofte et blodkemipanel, urinanalyse, røntgenbilleder, ultralyd og andre former for diagnostisk billeddannelse (disse prøver bruges også til at stadieinddele sygdommen).
Det er især vigtigt at screene for hypercalcæmi. Hypercalcæmi er en tilstand, hvor hormonet PTHrP (parathyreoideahormon-relateret peptid) skaber farlige forhøjninger af calciumniveauet i blodet. Dette veldokumenterede syndrom er forbundet med lymfekræft hos hunde og ses oftest ved T-celle lymfomer.
Omkring 15 % af hunde med lymfekræft generelt vil have forhøjede calciumniveauer i blodet ved diagnosen; dette stiger til 40 % hos hunde, der har T-celle lymfomer. Tilstanden forårsager yderligere kliniske tegn, herunder øget tørst og vandladning, og hvis den ikke behandles, kan den forårsage alvorlig skade på nyrerne og andre organer og være livstruende.
På grund af lymfomets hurtigt fremadskridende karakter skal beslutninger om behandling desværre træffes så hurtigt som muligt efter diagnosen. I modsætning til de fleste andre kræftformer kræver lymfom akut behandling; uden behandling er medianoverlevelsestiden en måned efter diagnosen. Derfor bør ejerne være forberedt på at påbegynde behandlingen samme dag som diagnosen, eller højst inden for en dag eller to.
STAGNING
Når diagnosen lymfom er stillet, skal lymfoide malignitetens stadium (omfang) bestemmes, og for at vurdere dette anbefales flere prøver: lymfeknudeaspirat, komplet blodtælling, kemipanel, urinanalyse, fænotype, røntgenbilleder af thorax og bryst, abdominal ultralyd og en knoglemarvsaspirat.
Staging er prognostisk betydningsfuldt; generelt gælder, at jo mere omfattende spredningen er, jo højere stadie, jo dårligere er prognosen. Selv hunde med fremskreden sygdom kan dog behandles med succes og opleve remission. Disse tests giver også oplysninger om andre tilstande, der kan påvirke behandlingen eller prognosen. Verdenssundhedsorganisationens (WHO) femtrins stadieinddelingssystem er den standard, der anvendes til at stadieinddele lymfom hos hunde:
- Stadie I: En enkelt lymfeknude er involveret.
- Stadie II: Flere lymfeknuder inden for samme region er påvirket.
- Stadie III: Flere lymfeknuder i flere regioner er involveret.
- Stadie IV: Involvering af lever og/eller milt (i de fleste tilfælde er lymfeknuder påvirket, men det er muligt, at ingen lymfeknuder er involveret).
- Stadie V: Involvering af knoglemarv eller blod, uanset om andre områder er påvirket og/eller andre organer end lever, milt og lymfeknuder er påvirket.
Derudover er der to kategorier af kliniske understadier. Hunde kategoriseres med substage A, hvis kliniske tegn relateret til sygdommen er fraværende, og kategoriseres som substage B, hvis kliniske tegn relateret til sygdommen er til stede (systemiske tegn på sygdom).
BEHANDLING
Selv om canin lymfom er en kompleks og udfordrende kræftform, er det en af de kræftformer, der i høj grad kan behandles, og de fleste hunde reagerer på behandlingen. Faktisk overlever mange hunde med lymfekræft dyr med andre sygdomme som f.eks. nyre-, hjerte- og leversygdomme længere end dyr med andre sygdomme. Selv om lymfekræft ikke kan helbredes, er målet med behandlingen at opnå hurtig remission i så lang tid som muligt og dermed give hundene og deres ejere mere kvalitetstid sammen. Det er vigtigt, at typen af lymfekræft identificeres, da typen påvirker behandlingen og prognosen. Og da lymfom er en meget aggressiv kræftform, er det vigtigt at påbegynde behandlingen så hurtigt som muligt.
Da lymfom er en systemisk sygdom, der påvirker hele kroppen, er den mest effektive behandling også systemisk i form af kemoterapi, som giver mange hunde forlænget overlevelsestid og fremragende livskvalitet med få eller ingen bivirkninger.
Den specifikke type kemoterapibehandling, der anvendes, varierer afhængigt af typen af lymfom. Andre faktorer, der skal tages i betragtning ved valg af protokol, er det sygdomsfri interval, overlevelsestiden, den typiske varighed af remission, planlægning og udgifter. Igen har hunde med B-celle lymfom tendens til at reagere meget gunstigere på behandlingen end hunde med T-celle.
Da lymfom er så almindeligt hos hunde, har der været en betydelig mængde forskning og afprøvning af mange forskellige kombinationer af kemoterapibehandlinger. Multiagent kemoterapiprotokoller betragtes som den gyldne standard for behandling og har vist sig at give det bedste respons med hensyn til længden af sygdomskontrol og overlevelsesrater sammenlignet med protokoller med en enkelt agent.
The Madison Wisconsin Protocol, også kendt som UW-25 eller CHOP, er en cocktail af lægemidler, der er modelleret efter menneskelige lymfombehandlinger, og anses generelt for at være den mest effektive behandling af mellem- til højgrads lymfomer hos hunde. Denne protokol anvender tre cytotoksiske kemoterapimidler – cyclophosphamid, doxorubicin (hydroxydaunrubicin) og vincristin (varemærket Oncovin) – i kombination med prednison (CHOP). Prednisonet gives typisk dagligt i hjemmet som en tablet, mens resten af protokollens midler administreres af en onkologisk specialist.
I gennemsnit oplever 70 til 90 % af de hunde, der behandles med CHOP, delvis eller fuldstændig remission. For hunde med B-celle lymfomer kan det forventes, at 80 til 90 % opnår remission inden for den første måned. Den mediane overlevelsestid er 12 måneder, og 25 % af patienterne er stadig i live efter to år. For T-celle lymfom vil ca. 70 % opnå remission med en gennemsnitlig overlevelsestid på seks til otte måneder.
Andre behandlingsmuligheder omfatter COP-kemoterapiprotokollen (cyclophosphamid, Oncovin og prednison), vincristin og Cytoxan, doxorubicin som enkeltpræparat og lomustin/CCNU. Som primær behandling kan doxorubicin som enkeltpræparat resultere i en komplet remission hos op til 75 % af patienterne med en medianoverlevelsestid på op til otte måneder, selv om kumulativ behandling med doxorubicin kan resultere i kardiotoksicitet, så protokollen kan være kontraindiceret hos enhver hund med tegn på eller en forhistorie om en allerede eksisterende hjertesygdom. Lomustin/CCNU rapporteres at være den mest effektive behandling af kutant lymfom.
REMISSION
Remission er den tilstand, hvor kræften er gået tilbage. Delvis remission betyder, at de samlede tegn på kræft er blevet reduceret med mindst 50 %; fuldstændig remission angiver, at kræften er blevet uopdagelig ved enhver lettilgængelig diagnostisk screening (men det betyder ikke, at lymfekræften har forladt hundens krop, kun at den er blevet behandlet i dvale).
En hund i remission kan stort set ikke adskilles fra en kræftfri hund. Lymfeknuderne vender tilbage til normal størrelse, og enhver sygdom, der er relateret til kræften, forsvinder normalt. Samlet set er der ca. 60-75 % chance for at opnå remission, uanset hvilken protokol der vælges.
Undersøgelser viser, at den gennemsnitlige tid for en hund til at være i remission første gang er otte til ti måneder, inklusive perioden med kemoterapiadministration. Remissionsstatus overvåges løbende; for hunde med forstørrede lymfeknuder indebærer det typisk kontrol af lymfeknudernes størrelse. For hunde med andre typer lymfekræft kan det anbefales at foretage regelmæssig billeddannelse. Lymphoma Blood Test (LBT) fra Avacta Animal Health kan også bruges til at overvåge status, da LBT-niveauet kan stige mindre end otte uger før tilbagefald.
Der sker desværre til sidst et tilbagefald i remission i de fleste tilfælde, men mange hunde kan genoptage kemoterapi med håb om at genvinde remissionsstatus. Til tider kan den samme kemoterapiprotokol anvendes. For hunde, der i første omgang blev behandlet med succes med CHOP-protokollen, anbefales det typisk at genstarte CHOP på tidspunktet for det første tilbagefald. Omkring 90 % af dem, der behandles med en anden CHOP-protokol, opnår endnu en komplet remission, men varigheden er normalt kortere end første gang.
Hvis en patient ikke reagerer på den første CHOP-protokol før afslutning, eller hvis behandlingen mislykkes under den anden protokol, kan man forsøge at anvende redningsprotokoller; disse består af lægemidler, der ikke findes i standardkemoterapiprotokollerne, og som holdes i reserve til senere brug.
De hyppigt anvendte redningsprotokoller omfatter LAP (L-asparaginase, lomustin/CCNU og prednison) og MOPP (mechlorethamin, vincristin, procarbazin og prednison). Disse er mindre tilbøjelige til at resultere i fuldstændig remission, og nogle hunde opnår kun en delvis remission, med en samlet responsrate på ca. 40-50 % og en medianoverlevelse på 1,5-2,5 måneder.
Da kræftceller udvikler sig over tid, kan sygdommen blive resistent over for visse lægemidler. Der kan gives yderligere behandlinger, men det kan blive vanskeligere at opnå remission anden eller tredje gang, og der synes ikke at være nogen væsentlig effekt på overlevelsestiden.
ANDRE BEHANDLINGSMULIGHEDER
Her er nogle overbevisende alternativer, som bør overvejes ud over de standardprotokoller, der er beskrevet ovenfor:
- Prednison. Dette er normalt en del af de fleste lymfombehandlingsprotokoller, fordi det faktisk ødelægger lymfomcellerne. Det kan endda administreres som en selvstændig behandling. Den gennemsnitlige overlevelsestid uden kemoterapi er ca. en måned, men behandling med prednison alene kan øge denne til ca. to til tre måneder, og i gennemsnit reagerer 50 %.
- Tanovea-CA1 (rabacfosadin). Dette er et lovende nyt fremskridt i behandlingen af lymfom hos hunde. Dette lægemiddel er blevet betinget godkendt til brug af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) i afventning af en fuldstændig påvisning af dets effektivitet (yderligere feltundersøgelser finder i øjeblikket sted for at opnå fuld godkendelse).
En note om Prednison
Prednison, et almindeligt anvendt kortikosteroid, anvendes ofte for dets antiinflammatoriske virkninger og anti-cancer-egenskaber (det kan dræbe maligne lymfomceller). Når prednison indgives til en hund med lymfekræft, er kræftbehandlingen i det væsentlige begyndt. Indgivelse af prednison kan imidlertid komplicere diagnosticering, stadieinddeling og behandling af lymfekræft. Derfor tilrådes det kraftigt, at prednison ikke gives, før diagnostik er afsluttet, resultaterne er modtaget og der er truffet beslutning om et handlingsforløb.
Specifikt kan prednison forstyrre opnåelse af en præcis diagnose fra aspiratcytologi og dermed forårsage en forsinkelse af behandlingen. Det kan også påvirke testen for lymfom-fænotype (subtyperne B og T). Staging af kræftsygdommen indebærer identifikation af, hvor langt kræften har spredt sig, giver oplysninger til behandling, giver en basislinje til overvågning af respons og giver mulighed for en mere præcis prognose. Hvis prednison er blevet påbegyndt før stadieinddelingen, kan de opnåede data blive påvirket og unøjagtige.
Det er også blevet konstateret, at hunde med lymfekræft, som er blevet forbehandlet med prednison før kemoterapi, ikke reagerer lige så godt. Det kan især udløse Multidrug Resistance (MDR), en mekanisme, der gør kræftcellerne i stand til at modstå de kemoterapimidler, der gives til hunden (dette kan også forekomme under kemobehandling uden prednison); følgelig har hunde med MDR en dårligere prognose. Desuden kan det medføre resistens over for andre kemoterapimidler, så det vil være særligt vanskeligt at få en anden remission, efter at den første remission er tabt.
Bottom line: Vent med at starte prednison.
Tanovea-CA1 er designet til at målrette og ødelægge maligne lymfocytter og kan bruges ikke kun til behandling af hunde, der aldrig har fået nogen behandling, men også til behandling af hunde, der ikke længere reagerer på kemoterapi. Det har vist en samlet responsrate på 77 % og en komplet responsrate på 45 %. Det administreres af dyrlæger i fem behandlinger hver tredje uge via intravenøs infusion og har vist sig at være generelt veltolereret.
- Knoglemarvstransplantation. En af de nyeste metoder til behandling af lymfekræft hos hunde er knoglemarvstransplantation – en form for stamcelleterapi – efter samme model som en metode, der anvendes i humanmedicin. Processen indebærer, at hunden modtager og gennemfører CHOP-behandling (som sætter kræften i remission), at der høstes og bevares sunde stamceller fra patienten, at der gives stråling for at ødelægge eventuelle tilbageværende kræftceller, og at de sunde celler returneres for at genopfylde og genoprette blodcellerne.
Hos mennesker er helbredelsesraten ca. 40-60 %; proceduren er blevet fastslået som sikker til brug hos hunde med helbredelsesrater på 33 % for B-celle lymfomer og 15 % for T-celle lymfomer. Proceduren er dyr (19.000 til 25.000 dollars) og kræver ca. to ugers hospitalsophold. I øjeblikket er der kun to steder i USA, der tilbyder proceduren: North Carolina State College of Veterinary Medicine (i Raleigh) og Bellingham (Washington) Veterinary Critical Care.
På et tidspunkt bliver lymfomer resistente over for behandling, og der kan ikke opnås yderligere remissioner. Til sidst vil den ukontrollerede kræft infiltrere et organ (ofte knoglemarven eller leveren) i et sådant omfang, at organet svigter. Under disse omstændigheder er det bedst at fokusere på høj livskvalitet for at opnå den længst mulige overlevelsestid.
PROGNOSE
Som de fleste kræftformer er den endelige prognose for hunde med lymfekræft ikke særlig opløftende. Men det er en kræftform, der kan behandles meget godt, og hunde lever godt og længere med behandling. Der er blevet identificeret flere prognostiske faktorer til vurdering af en hunds respons på behandling og overlevelsestid:
- Hunde med tegn på systemisk sygdom (substage B) har tendens til at have en dårligere prognose end hunde med substage A.
- Hunde med lymfom, der histologisk er klassificeret som enten intermediært eller højgrads lymfom, reagerer ofte meget godt på kemoterapi, men tidligt tilbagefald er almindeligt med kortere overlevelsestid.
- Hunde med lymfom, der histologisk er klassificeret som værende af lav grad, har en lavere responsrate på systemisk kemoterapi, men oplever dog en positiv overlevelseslængdefordel sammenlignet med intermediær- eller højgrads tumorer.
- Hunde med T-celle lymfomer har en kortere overlevelsestid sammenlignet med hunde med B-cellebaserede maligniteter.
- Hunde med diffuse alimentære lymfomer, lymfomer i centralnervesystemet eller kutane lymfomer har tendens til at have kortere overlevelsestid sammenlignet med hunde med andre anatomiske former for lymfomer.
- Forekomst af hypercalcæmi eller anæmi eller en mediastinal masse er alle forbundet med en dårligere prognose.
- Intestinalt lymfom har en meget dårlig prognose.
- Forventningerne til tilfælde med lymfom i stadie V er meget lavere end dem, der er tildelt stadie I til IV.
- Langvarig forbehandling med kortikosteroider er ofte en negativ prognostisk faktor.
- I sidste ende afhænger skønnene over over overlevelsestiden af typen af lymfom kombineret med stadie og den valgte behandlingsmulighed (hvis en sådan er valgt).
- I mangel af behandling bukker de fleste hunde, der diagnosticeres med lymfom, under for sygdommen i løbet af fire til seks uger.
- Medianoverlevelsestiden med en protokol med kemoterapi med flere midler er 13 til 14 måneder.
- Traditionel kemoterapi resulterer i total remission i ca. 60 til 90 % af tilfældene med en medianoverlevelsestid på seks til 12 måneder.
- I ca. 20 til 25 % af tilfældene lever hunde to år eller længere efter påbegyndelse af standard kemoterapibehandling.
- Hunde, der behandles med redningsprotokoller, har en overlevelsestid på 1,5 til 2,5 måneder.
- Undersøgelser viser, at hunde, der har gennemgået splenectomi, viser en medianoverlevelsestid på 14 måneder.
- Komplet helbredelse er sjælden, men ikke uhørt. Knoglemarvstransplantationer er lovende og har potentiale for øget helbredelsesrate.
Over alt skal man huske, at prognoser kun er retningslinjer baseret på gennemsnitlige akkumulerede erfaringer. De er tal, og som en kær ven og veterinær onkolog har sagt til mig mange gange: “Behandl hunden, ikke tallene.”