Lateral epicondylitis: vurdering og genoptræning

Trevor Langford udforsker den seneste viden om lateral epicondylitis. Ud over at beskrive de involverede strukturers anatomi og biomekanik overvejer han også de bedste vurderings-, behandlings- og genoptræningsprotokoller.

Lateral epicondylitis (LE) – almindeligvis omtalt som tennisalbue – er den hyppigst diagnosticerede tilstand, der rammer albuen. Tennisspillere oplever ofte smerter i albuen, og 50 % af spillerne rapporterer om smerter. Af disse tilfælde er 80 % relateret til LE(1). Bueskytter eller skytter kan også have smerter i forbindelse med den laterale epicondylus og ekstensorsenen(2). Desuden er det almindeligt, at op til 17 % af manuelle arbejdere i brancher, der kræver gentagne håndopgaver, har LE(1).

Lateral epicondylitis rammer almindeligvis personer over 30 år og personer, der udøver aktiviteter, der kræver gentagne bevægelser af underarmen. Smerten kan forværres ved at gribe fat i små genstande, som f.eks. ved racketsportsbaserede bevægelser, samt ved maling og hammerarbejde. I 1936 udtalte Dr. James Cyriax, at symptomerne ved LE typisk kan vare op til seks måneder og muligvis op til to år. Dette gælder stadig i moderne tid; 50 % af patienterne har stadig LE-relaterede symptomer 12 måneder efter indlæggelsen i klinisk praksis(1).

Anatomi og biomekanik

De primære strukturer, der er involveret i LE, er extensor carpi radialis brevis (ECRB) og mindre hyppigt extensor carpi radialis longus (ECRL)(2). Disse strukturer har deres udspring ved den laterale epicondylus på den distale humerus og er forbundet via extensorsenen (se figur 1). ECRB’s muskelseneforbindelse ligger i midten af underarmen (hvor senen løber sammen med ECRL) under extensor retinaculum og sætter sig ind på den laterale dorsale overflade af den tredje metacarpal knogle.

ECRB er primært en håndledsekstensor, men abducerer også hånden i håndleddet. ECRB er under størst belastning, når dens fibre trækker sig sammen, mens underarmen er i pronation kombineret med håndledsfleksion og ulnardeviation. Dette er den position, der replikeres under et forkert baghåndsslag i tennis, hvilket forklarer den populære betegnelse “tennisalbue”.

Figur 1: Extensormekanismen i den laterale albue

Der bør gøres en indsats for at uddanne tennisspillere i teknikker til korrekt udførelse af en baghånd i tennis. Det observeres ofte, at en tennisspiller vil bruge to hænder for at undgå overbelastning af håndledets ekstensorer. Hvis der ikke bruges en anden hånd som støtte, og armen er strakt (se figur 2), kan belastningen på ekstensorsenen, når bolden rammer raketten, være meget høj. Et alternativ er at udføre slaget med en bøjet albue, hvor det er muligt, for at reducere denne slagbelastning.

Figur 2: Ukorrekt baghåndsteknik i tennis

Det giver også mulighed for en stabil platform gennem ben- og bagkropsmuskulaturen at undgå overreaching. Sammenlign dette med en overreached position, hvor der er lidt kontrol over bål og ben, hvilket fører til en større belastning på ekstensorsenen fra potentielt tvunget håndledsfleksion, på det punkt hvor bolden får kontakt med racket. Det er derfor vigtigt at vælge et greb af passende størrelse til tennisspilleren. Dette kan bestemmes ud fra bredden af det femte fingerled; i et optimalt greb til tennisketsjere skal det passe mellem den længste finger og den thenar eminence (se figur 3).

Figur 3: Valg af den korrekte størrelse af greb til tennisracketgreb(3)

Undersøgelse og vurdering

En vurdering af en patient, der præsenterer sig med laterale albuesmerter, bør omfatte grebsstyrke ved hjælp af et håndholdt dynamometer – op til en belastning, hvor der opstår smerter(1). Dette giver mulighed for gentagne målinger i sammenligning med den ikke-involverede arm. Der skal udføres aktive, passive og modstandsbevægelser af albuen, underarmen og håndleddet – samt neurodynamisk testning af radialnerven for at udelukke spinal patologi(1). De særlige test til testning af medial og lateral ligamentinstabilitet bør også indgå. Det er nyttigt at få en resultatmåling; den patientvurderede “tennis evalueringsskala” er et nyttigt tilstandsspecifikt redskab. Den spænder fra 0 (ingen smerte eller handicap) til 100 (værste smerte eller handicap) og tager højde for både smerte og funktion(1).

I patienter, der præsenterer sig med laterale albuesmerter, er det muligt, at flere patologier kan sameksistere. Forskere fra Uppsala Universitet i Sverige vurderede forekomsten af smerter i den cervikale og thorakale rygsøjle (C2 – T7) hos personer med og uden laterale albuesmerter(4). I denne undersøgelse deltog 31 patienter med laterale albuesmerter og 31 raske kontrolpersoner. Resultaterne viste, at 70 % af patienterne med laterale albuesmerter havde smerter ved palpation i den cervikale eller thorakale rygsøjle, hvilket stod i kontrast til 16 % i kontrolgruppen. Smertesvar på de cervikale og thorakale provokationstest var signifikant højere i gruppen med laterale albuesmerter. Smertefrekvensen var også signifikant større ved neurodynamisk testning af nervus radialis i gruppen med laterale albuesmerter.

Der findes et væld af specielle tests til hjælp ved diagnosticering af LE. Disse omfatter Cozen-, Maudsley- og Mills-test (se tabel 1). Forskere fra Sri Ramachandra University i Indien undersøgte den diagnostiske nøjagtighed af disse tre tests sammenlignet med muskuloskeletal ultralydsundersøgelse(2). Ultralydsundersøgelse er effektiv til diagnosticering af senerelaterede smerter, da den bestemmer senens tykkelse (et almindeligt træk ved LE) og væskeindhold(2). Tredive patienter i alderen 30-45 år med en diagnose af LE blev rekrutteret. Patienter med cervikal radikulopati, neurologiske lidelser og frakturer tæt på den laterale albue blev udelukket fra undersøgelsen. Smertesværhedsgraden blev målt under hver af de tre tests og korreleret med resultaterne fra den diagnostiske ultralydsundersøgelse.

Denne undersøgelse vurderede specificitet og sensitivitet af de tre tests i tabel 1. Specificitet bestemmer andelen af negativer, der identificeres korrekt (f.eks. hvis testresultatet for en meget specifik test er positivt, kan man være næsten sikker på, at de faktisk har tilstanden). Sensitivitet vurderer andelen af positive, der genkendes korrekt (hvis testen er meget sensitiv, og testresultatet f.eks. er negativt, kan man være næsten sikker på, at de ikke har sygdommen).

Maudsleys test havde en god sensitivitet (88 %), men en dårlig specificitet (0 %). Cozens-testen havde god sensitivitet (84 %), men dårlig specificitet (0 %). Til sammenligning havde Mills-testen en gennemsnitlig sensitivitet på 53 %, men en fremragende specificitet på 100 %. Ud af de 30 patienter blev 14 testet positive for LE og 16 negative for LE ved Mills-testen. Af de 14 patienter, der testede positivt for LE på Mills-testen, havde alle 14 også en positiv korrelation på ultralyd. Af de 16 patienter, der testede negativt på Mills-testen, testede fire faktisk positivt på ultralyd for LE.

Tabel 1: Tre primære tests, der anvendes ved undersøgelse af en patient med laterale albuesmerter(2)

Cozen’s test: Patienten skal placeres i en siddende stilling med albuen støttet med underarmen proneret. Terapeuten placerer sin tommelfinger over lateral epicondylus for at hjælpe med at stabilisere armen. Patienten instrueres i at lave en knytnæve med håndleddet i ekstension, idet terapeuten passivt bevæger håndleddet til radial deviation, mens pronationen opretholdes hele tiden. Terapeuten yder modstand mod håndleddet i ekstension; smerte, der føles over det laterale aspekt af albueleddet, indikerer en positiv test for LE.

Maudsley-test : Patienten sidder med albuen bøjet til 90° og underarmen proneret. Patienten bliver derefter bedt om at strække langfingeren mod med terapeuten, der yder modstand. Smerter over det laterale aspekt af albueleddet indikerer en positiv test for LE.

Mills-test: Testpersonen placeres i stående stilling med skulderen let abduceret og albuen bøjet til 90°. Underarmen proneres og håndleddet bøjes, således at håndfladen vender nedad. Terapeuten placeres ved siden af patientens berørte side med den ene hånd om overarmen for at støtte den. Underarmen og håndleddet holdes i henholdsvis pronation og fleksion, mens albuen langsomt strækkes (som vist). Smerter over den laterale side af albueleddet indikerer en positiv test for LE.

Træningsterapi

Der findes en lang række behandlingsformer for LE, og det er ikke ualmindeligt, at en patient møder op på fysioterapiklinikken efter allerede at have fået en eller flere steroidinjektioner. Før injektionsbehandling overvejes, bør mulighederne for motion og manuel terapi undersøges grundigt. Der findes ikke én enkelt specifik protokol til rehabilitering af LE – derfor er der mulighed for et væld af interventioner(5).

Et seks ugers randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) blev udført af forskere i Sverige, som sammenlignede virkningerne af excentrisk underarmsmodstandsøvelse (leveret af en spand vand – se figur 4 og 5) med brugen af et underarmsmodstandsbånd(6). Toogfyrre deltagere med en diagnose af LE blev tilfældigt tildelt en af grupperne. Den excentriske øvelse blev udført dagligt med en passende vægt for at opretholde en smertefri rækkevidde i to sæt af 8-12 gentagelser i den første uge og derefter øges til to cyklusser af samme rutine i uge to og derefter til tre cyklusser af samme rutine i uge tre og så videre.

Resultaterne viste, at der på det tre ugers interventionspunkt ikke blev observeret nogen forskelle i grebsstyrke eller håndledsekstensionsstyrke mellem de excentriske eller modstandsbåndsgrupperne. Derimod var der en signifikant forskel ved opfølgningen efter seks uger. Emnerne i den excentriske træningsgruppe oplevede et betydeligt fald i LE-symptomer, idet 56 % rapporterede, at de var smertefri efter seks ugers intervention. Dette var i sammenligning med kontrolgruppen, hvor 79 % af forsøgspersonerne stadig klagede over symptomer på LE. Denne undersøgelse tyder på, at daglige excentriske belastningsøvelser kan reducere symptomerne på LE.

Figur 4: Excentrisk øvelse ved hjælp af en spand med vand (med mulighed for justerbar modstand)

A – Forsøgsperson løfter spanden med kraft fra den ikke-påvirkede arm for at undgå den koncentriske fase på den involverede arm.

B – Startposition for excentrisk kontraktion af de berørte underarmens ekstensorer.

C- Slutposition med håndleddet i fleksion.

Figur 5: Tyler Twist-øvelse til excentrisk belastning af underarmens håndledsektensorer

Tyler Twist er en funktionel bevægelse, der udføres dagligt, og er en progression af den øvelse, der blev udført i figur 4. Den udføres på følgende måde:

• Klienten holder en twiststang lodret med den berørte arm.
• Han/hun rækker over og griber stangen med den anden hånd med håndfladen udad.
• Holder den skadede arm stille, vrides stangen med uret med den øverste hånd.
• Drejningen opretholdes, mens armene strækkes og stangen drejes vandret.
• Han/hun vrider langsomt stangen af ved KUN at bruge hånden på den skadede arm.

Orthose

Det er almindelig praksis at se folk på tennisbanerne med en ortese på den øverste underarm. Men hvor effektive er disse anordninger? I en undersøgelse gennemgik forskerne den eksisterende litteratur ved at kombinere flere RCT’er(1). De fandt, at der var minimale forskelle mellem seler. Sammenlignet med ingen behandling eller tape-teknikker bemærkede forfatterne en marginal forbedring af smerte og funktion i løbet af en fire til 12 ugers interventionsperiode ved brug af disse anordninger. Desuden kan en seler være lige så effektiv som injektionsbehandling til at lindre smerter over en kortvarig periode på to til seks uger(7).

Træning versus injektionsbehandling

Injektionsbehandling er en tidseffektiv metode til at opnå hurtige resultater, men der er risici forbundet med denne behandlingsform, og det er vigtigt at gennemgå langtidsopfølgningen. Forskere fra University of Queensland undersøgte effektiviteten af kortikosteroidinjektion, multimodal fysioterapi eller begge dele, hos patienter med LE(8). 175 deltagere med LE blev tilfældigt inddelt i enten en kortikosteroidinjektionsgruppe (43 forsøgspersoner), en placeboinjektionsgruppe (41 forsøgspersoner), en kortikosteroidinjektionsgruppe plus fysioterapi (40 forsøgspersoner) eller en placeboinjektionsgruppe plus fysioterapi (41 forsøgspersoner). Fysioterapien bestod af mobiliseringer af albueleddet samt progressive koncentriske og excentriske øvelser med modstand for håndledets ekstensorer. Der blev foretaget opfølgninger efter fire, otte og 26 uger.

Det vigtigste resultat af denne undersøgelse var, at der ved opfølgningen efter fire uger blev der konstateret en signifikant effekt, idet de patienter, der fik placeboinjektion plus fysioterapi, opnåede en større fuldstændig genopretning (39 %) sammenlignet med dem, der fik steroidinjektion og ingen fysioterapi (10 %). Der var ingen gavnlig effekt af at få en steroidinjektion alene – faktisk var der en større effekt på smerten ved at bruge en fysioterapibehandling alene med placeboinjektion.

Manuel terapi

Manuel terapi i form af friktionsmassage og ledmobiliseringer til den laterale albue foreslås som nyttige behandlingsredskaber. Klinikere fra University of Queensland beskrev brugen af mobilisering med bevægelse, hvor der blev udført en postero-anterior glidning af radialhovedet (se figur 6)(9)(9). Mobiliseringen blev udført samtidig med den smertefulde handling med intermitterende greb, hvilket giver nyttig feedback. Denne teknik kan gentages i 30 sekunder over tre til seks sæt afhængigt af patientens tolerance. Der er dog kun få undersøgelser, der undersøger virkningerne af massage alene, og derfor kan manuel terapi bedst anvendes i forbindelse med excentrisk træning.

Figur 6: Postero-anterior glidning af radialhovedet

Summary

Lateral epicondylitis er en almindelig tilstand blandt manuelle arbejdere og hos atleter, der deltager i racket- og kastesport. Der er en række faktorer, der prædisponerer for dens opståen. Mills-testen for LE har en højere specificitets- og sensitivitetsscore til diagnosticering af LE sammenlignet med andre foranstaltninger. Excentrisk træning i en seks ugers periode har vist sig at være effektiv til at reducere symptomerne på LE. Fysioterapiprotokollerne bør anvendes intensivt med daglige interventionsøvelser før brugen af injektionsbehandling. Effektiviteten af injektionsbehandling på lang sigt synes ikke at være lige så effektiv som fysioterapeutiske interventioner, som er mindre invasive.