Abstract
Baggrund og formål. Laparoskopisk tilgang anbefales som førstevalgsmulighed til simple ileocecal resektioner. Der findes imidlertid ingen randomiserede forsøg, der har fokuseret på patienter med Crohns sygdom (CD), der er behandlet ved laparoskopi og forbedret genopretningsvej. Formålet med denne undersøgelse er at foretage en prospektiv evaluering af gennemførligheden, sikkerheden og resultaterne på kort sigt af laparoskopi med forbedret genopretningsvej for CD-patienter, der gennemgår ileocecalresektion. Metoder. En konsekutiv kohorte af 32 CD-patienter, der gennemgik laparoskopisk ileocecal resektion mellem december 2015 og december 2016, blev randomiseret til enhanced recovery after surgery (ERAS) gruppe eller standardplejegruppe. Primært resultat var det samlede postoperative hospitalsophold. Sekundære udfald var tid til første flatus og afføring, smertescore, morbiditet, reoperationsrate, genindlæggelsesrate og hospitalsomkostninger. Resultater. Overholdelsen af ERAS var høj for alle punkter (≥90 %) undtagen punkterne om abdominale dræn og tidlig væskeindtagelse. Der blev observeret en signifikant tidligere tilbagevenden af tarmfunktionen i ERAS-gruppen. Sammenlignet med standardbehandlingsgruppen havde patienterne i ERAS-gruppen kortere postoperativ hospitalsophold og lavere hospitalsomkostninger (henholdsvis 5,19 ± 1,28 mod 9,94 ± 3,33 dage, ; 2,70 ± 0,50 mod 3,73 ± 0,75 ti tusinde RMB, ,). Andre parametre viste ikke nogen signifikante forskelle mellem de to grupper. Konklusioner. Laparoskopisk tilgang inden for et ERAS perioperativt plejeprogram er en sikker og effektiv behandlingskombination for CD-patienter, der kræver ileocecal resektion. Denne undersøgelse er registreret på ClinicalTrials.gov (NCT02777034).
1. Introduktion
Crohns sygdom (CD) er en kronisk inflammatorisk tarmsygdom, der påvirker en hvilken som helst del af mave-tarmkanalen, med det terminale ileum som det hyppigst involverede sted . På trods af de betydelige fremskridt inden for medicinsk behandling anslås sandsynligheden for operation over hele livet at være 70~90% . Den laparoskopiske metode er blevet valideret til kirurgisk resektion af ikke-fistuliserende CD med en hurtigere genoprettelse af tarmbevægelser og normal kost samt reduceret postoperativ morbiditet og kortere hospitalsophold i forhold til åben kirurgi . Den laparoskopiske fremgangsmåde anbefales i øjeblikket som førstevalg til simple ileocecalresektioner . De samlede fordele ved laparoskopisk kirurgi kan imidlertid blive modvirket af traditionelle plejeregimer, som ikke engang kan have en fordel i forhold til de åbne procedurer kombineret med accelererede genopretningsplejeprogrammer .
Enhanced recovery after surgery (ERAS)-programmet blev først udviklet af Henrik Kehlet i 1990’erne med det formål at reducere den kirurgiske stress og opnå hurtigere genopretning for patienterne . ERAS har vist fordele i de postoperative resultater for patienter, der gennemgår åben eller laparoskopisk resektion for gastrointestinal cancer . Anvendelsen af laparoskopisk kirurgi kombineret med ERAS-programmer i CD kræver en revurdering. Teoretisk set burde kombinationen af minimalt invasiv kirurgi med en efterfølgende reduceret kirurgisk stressreaktion give et rationelt grundlag for en endnu hurtigere helbredelse. Desværre er der til dato kun begrænset dokumentation for brugen af ERAS hos patienter med CD, og der er endnu mindre dokumentation for brugen af laparoskopi kombineret med ERAS. Kun en enkelt case-matched-undersøgelse viste en signifikant hurtigere tilbagevenden til normal tarmfunktion og kortere hospitalsophold for patienter med primær ileocecal CD, der blev laparoskopisk opereret og fik ERAS . Der findes ingen randomiserede rapporter, der har fokuseret på dette emne. Formålet med nærværende undersøgelse er derfor at foretage en prospektiv evaluering af gennemførligheden, sikkerheden og resultaterne på kort sigt af laparoskopi med ERAS til CD-patienter, der gennemgår ileocecal resektion.
2. Metoder
2.1. Patientpopulation og undersøgelsesdesign
Fra december 2015 til december 2016 blev denne undersøgelse udført prospektivt på SRRSH Hospital, Zhejiang University Hospital. Patienterne var støtteberettigede, hvis de var mellem 14 og 70 år, havde histologisk bevist CD med sygdom lokaliseret til det terminale ileum med eller uden cecum-involvering. Eksklusionskriterier var tidligere tarmresektion, tegn på abscesser eller fistler, akut kirurgi, kontraindikationer for laparoskopi eller en planlagt stomi. Undersøgelsen blev gennemført i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen. SRRSH-hospitalets uafhængige medicinske etiske bedømmelsesudvalg godkendte undersøgelsesprotokollen. Denne undersøgelse er registreret på ClinicalTrials.gov (NCT02777034).
Patienterne blev randomiseret ved hjælp af et internet-randomiseringsmodul til ERAS-plejegruppe eller standardplejegruppe. Alle patienter blev informeret om proceduren og den perioperative behandling og gav skriftligt informeret samtykke, men blev blindet for typen af gruppe, dvs. ERAS-pleje eller konventionel pleje. De perioperative protokoller i de to behandlingsgrupper er opsummeret i tabel 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Postoperativ analgesi bestod af administration af Parecoxib Na 40 mg intravenøst (i.v.) hver 6-8 h. Når oral indtagelse var mulig, var analgesiregimet ibuprofen 600 mg (ikke mere end 1,2 g/dag), hvis visuel analog skala (VAS) > 4. Den postoperative behandling er beskrevet andetsteds . I ERAS-gruppen blev der ikke anvendt gastrointestinale sonder, og den postoperative mobilisering og orale indtagelse startede fra operationsdagen. Urinblærekateteret blev fjernet rutinemæssigt 24 timer postoperativt. Alle patienter blev udskrevet, hvis de opfyldte følgende foruddefinerede udskrivningskriterier: (1) tilstrækkelig smertekontrol med orale analgetika; (2) evne til at tolerere fast føde; (3) passage af første flatus og/eller første afføring; og (4) mobilisering som præoperativt.
2.2. Kirurgisk teknik
Laparoskopisk ileocecal resektion blev udført med en standardiseret teknik; der blev placeret tre trokarer (en 10 mm trokar i navleområdet, en 12 mm trokar i venstre øvre flanke og en 5 mm trokar i venstre nedre flanke), mens der blev placeret en ekstra 5 mm trokar i højre flanke, hvis der var behov for yderligere retraktion. Derefter blev der indtaget en modificeret lithotomistilling i stejl Trendelenburg-stilling med venstre side nedad. Tynd- og tyktarmen blev undersøgt for at udelukke andre læsioner; det distale ileum og højre colon, herunder hepatiske flexur, blev dissekeret ved hjælp af en lateral til median tilgang, og den ileocecal region blev eksterioriseret gennem en kort midlineforlængelse af den periumbilikale adgang. Udvidelse til mere end 7 cm blev defineret som konvertering til åben. Mesenterieafdeling, resektion af den berørte tarm med en makroskopisk normal margen på 2 cm og en hæftet funktionel end-to-end anastomose blev udført ekstrakorporalt. Den anvendte kirurgiske teknik var den samme i begge behandlingsgrupper.
2.3. Dataindsamling og resultat
Preoperative, operative og postoperative data blev prospektivt registreret for hver patient i begge grupper. Præoperative data omfattede alder, køn, body mass index (BMI), sygdomsmønster, American Society of Anesthesiologists (ASA)-score og præoperativ medicinsk behandling. Operative data omfattede operationens varighed, intraoperative komplikationer og yderligere intraoperative detaljer. Det primære resultat var det samlede postoperative hospitalsophold. Samlet postoperativt hospitalsophold blev defineret som postoperativt hospitalsophold plus den yderligere indlæggelsesperiode i tilfælde af, at patienterne blev genindlagt inden for 30 dage efter operationen. Sekundære resultater var tid til første flatus og afføring, smertescore (i henhold til VSA), samlet morbiditet (i henhold til Dindo-Clavien-klassifikationen) , reoperationsprocent, genindlæggelsesprocent, infektiøse komplikationer inden for 30 dage efter udskrivelse fra hospitalet, dødelighed på hospitalet og hospitalsomkostninger. Omkostningerne på hospitalet omfattede omkostningerne til klinisk undersøgelse, kirurgi, sygepleje og medicinering samt omkostninger til komplikationer, reoperationer og genindlæggelser inden for 30 dage efter indeksoperationen. Overholdelse af de vigtigste punkter i ERAS blev vurderet.
2.4. Statistisk analyse
Data blev analyseret i overensstemmelse med intention to treat-princippet. Data blev præsenteret som gennemsnit ± standardafvigelser eller som medianer og interkvartilintervaller, hvor det var relevant. Chi-squared-test blev anvendt til sammenligning af kategoriske data. Mann-Whitney U-testen blev anvendt til kontinuerlige ikke-normalfordelte resultater. For kontinuerlige, normalt fordelte data blev der anvendt t-test for uafhængige stikprøver. En 2-sidet værdi < 0,05 blev anset for at være statistisk signifikant. Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af SPSS version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Resultater
Mellem december 2015 og december 2016 blev 32 konsekutive patienter indskrevet i undersøgelsen. 16 patienter blev behandlet med konventionel behandling, 16 med ERAS-sti (Figur 1). Patientkarakteristika er opsummeret i tabel 2. Alle patienter gennemgik laparoskopisk ileocecal resektion med standardiseret teknik uden konvertering til åben kirurgi. Der blev ikke foretaget en dækkende stomi hos nogen af patienterne.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ERAS = forbedret genopretning efter operation; IQR = interkvartilområde; SD = standardafvigelse; ASA = American Society of Anesthesiologists; ESR = erytrocytsedimentationshastighed; NS = ikke signifikant.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.1. Overholdelse af ERAS-protokollen
Overholdelsen af ERAS-protokollen var ret høj og nåede op på 90 % eller mere for alle punkter, med undtagelse af undgåelse af abdominale dræn og tidlig væskeindtagelse på postoperativ dag 0. En ERAS-patient undlod tidlig mobilisering på postoperativ dag 1 på grund af svimmelhed. En ERAS-patient lagde abdominale dræn på grund af hypoalbuminæmi og forhøjet C-reaktivt proteinniveau; en anden patient lagde abdominale dræn på grund af beskadigelse af hepatisk flexur under operationen. To ERAS-patienter tog væske ind på postoperativ dag 1 på grund af kvalme. Overensstemmelsesgraden med de vigtigste punkter i den forbedrede genopretningsvej er vist i tabel 3.
|
||||||||||||||||||||||||||
3.2. Resultater på kort sigt
Postoperative resultater for de to grupper er rapporteret i tabel 4. Der blev observeret en signifikant tidligere tilbagevenden af tarmfunktionen (tid til første flatus og tid til afføringspassage) i ERAS-gruppen sammenlignet med konventionel behandling. Sammenlignet med gruppen med standardbehandling havde patienterne i ERAS-gruppen kortere postoperativt hospitalsophold og lavere hospitalsomkostninger (henholdsvis 5,19 ± 1,28 mod 9,94 ± 3,33 dage, ; 2,70 ± 0,50 mod 3,73 ± 0,75 ti tusind RMB, ,). Andre parametre viste ikke nogen statistisk signifikante forskelle mellem de to grupper.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ERAS = enhanced recovery after surgery; SD = standardafvigelse; VSA = visuel analog skala; NS = ikke signifikant.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ingen mortalitet opstod i løbet af undersøgelsesperioden. Der opstod ingen større komplikationer hverken i ERAS-gruppen eller i gruppen med konventionel behandling. Mindre komplikationer omfattede to forlænget postoperativ ileus (grad I) i ERAS-gruppen og to sårinfektioner (alle grad I) i gruppen med konventionel behandling. En genindlæggelse (på et kommunehospital) inden for 30 dage efter udskrivelsen fandt sted i ERAS-gruppen på grund af uspecifikke mavesmerter. Der opstod ingen infektiøse komplikationer i hverken ERAS-gruppen eller gruppen med konventionel pleje inden for 30 dage efter udskrivelsen.
4. Diskussion
Den europæiske Crohn’s and Colitis Organization (ECCO) og European Society of Coloproctology (ESCP) har anbefalet at anvende principperne i ERAS-programmet til CD . Indtil nu er der imidlertid ingen randomiserede rapporter, der har fokuseret på kombinationen af ERAS med laparoskopisk kirurgi hos patienter med CD . Vores resultater understøtter sikkerheden af en ERAS-protokol ved laparoskopisk ileocecal resektion for CD og viser dens effektivitet med hensyn til at reducere opholdslængde, tid til tarmfunktion og hospitalsomkostninger.
Det terminale ileum og cecum er ofte involveret i CD, hvilket gør ileocectomi til et af de mest almindelige kirurgiske indgreb udført i denne population, som ikke reagerer på konventionel behandling. Den første beskrivelse af en laparoskopisk tarmresektion for CD blev rapporteret i 1993 af Milsom et al. . Siden da har mange undersøgelser evalueret anvendelsen af laparoskopisk kirurgi ved CD. Den havde en betydeligt hurtigere genopretning af tarmfunktionen og reducerede den postoperative morbiditet, hospitalsopholdets længde og antallet af postoperative tarmobstruktioner . Nogle forskere har også påvist fremragende langtidsresultater af laparoskopisk ileocecal resektion ved CD . På baggrund af disse resultater anbefales laparoskopi i øjeblikket som den foretrukne operationsmetode til simpel ileocecal resektion i henhold til ECCO-ESCP konsensus .
Theoretisk set vil kombinationen af ERAS-pleje og laparoskopi kirurgi resultere i den hurtigste postoperative genopretning . Samtidig er det tvivlsomt, om begge dele er lige vigtige for den postoperative genopretning. I vores undersøgelse valgte vi at standardisere vores patientpopulation til dem, der gennemgik en enkelt laparoskopisk procedure, for at mindske forvirrende variabler og for at adskille effekten af ERAS-behandling fra effekten af den minimalt invasive tilgang alene. Samlet set opnåede ERAS-patienterne fordele med hensyn til opholdstid, tid til tarmfunktion og brug af narkotiske midler uden nogen statistisk signifikant stigning i komplikationer. Det reducerede hospitalsophold giver fordele i form af omkostningsbesparelser og potentielt færre tabte arbejdstimer for familiemedlemmer, samtidig med at det giver forbedret patientkomfort, reducerer eksponeringen for hospitalserhvervede infektioner og mindsker den sociale isolation blandt disse kronisk syge unge.
I vores undersøgelse var hospitalsomkostningerne signifikant lavere i ERAS-gruppen, hvilket højst sandsynligt skyldtes et kortere hospitalsophold, fordi den samlede morbiditet er ens mellem de to grupper. I LAFA-undersøgelsen var omkostningerne på hospitalet imidlertid ens mellem de to grupper. Det skyldes, at laparoskopi samt hurtig behandling er dyrere end åben kirurgi og standardbehandling . På vores hospital skete der normalt ingen ekstra omkostninger ved ERAS-pleje.
Patient- og familieuddannelse er afgørende for succesen af ethvert ERAS-program og måske endnu mere i forbindelse med CD, når patienterne kan have udstået langvarige eller flere hospitalsindlæggelser. Under den præoperative diskussion bør patienterne rådgives om den postoperative behandlingsplan og den forventede varighed af opholdet for at sikre, at deres tidlige udskrivning ikke opfattes som forhastet eller for tidlig. Desuden skal der gives passende undervisning om potentielle komplikationer og bekymrende symptomer for at undgå enhver forsinkelse i præsentationen.
Resultaterne af denne prospektive randomiserede undersøgelse hos patienter, der gennemgår ileocecalresektioner for CD med ERAS-pleje, bekræfter resultaterne med lignende fast-track-regimer ved elektive colonresektioner hos patienter med ikke-inflammatorisk tarmsygdom . Vores resultater adskiller sig fra dem, der tidligere er offentliggjort med laparoskopisk assisterede ileo-kolikale resektioner for CD , da de fleste af undersøgelserne har fokuseret på at bekræfte fordelene ved laparoskopisk tilgang frem for åben kirurgi hos patienter med CD . De generelle fordele ved laparoskopisk kirurgi kan imidlertid blive modvirket af traditionelle behandlingsregimer. Der er rapporteret lignende eller endog hurtigere helbredelsesrater for åben kolektomi kombineret med accelererede helbredelsesprogrammer sammenlignet med laparoskopisk kolektomi i en standardbehandlingssituation . Det er således nødvendigt at påpege virkningen af ERAS-pleje ved laparoskopisk ileocecal resektion for CD. Der er imidlertid begrænset dokumentation for brugen af ERAS-behandling hos CD-patienter med laparoskopisk ileocecal resektion. Kun en enkelt case-matched undersøgelse har rapporteret om gennemførligheden og sikkerheden af ERAS-forløb for patienter med primær ileocecal CD, der gennemgår laparoskopisk kirurgi . Så vidt vi ved, repræsenterer vores undersøgelse den første randomiserede forsøgsrapporterede erfaring med laparoskopi med ERAS hos CD-patienter, selv om antallet af patienter er lille, og understøtter resultaterne, at laparoskopisk tilgang inden for et ERAS perioperativt plejeprogram er den optimale behandlingskombination for CD-patienter, der kræver ileocecal resektion.
Parecoxib blev rutinemæssigt anvendt for at mindske brugen af narkotiske midler hos hurtigt behandlede patienter. Der er beskrevet mange alternative smertebehandlingsstrategier i forbindelse med fast-track-kirurgi, herunder lokalregional anæstesi og epidural- eller spinalanæstesi samt ikke-narkotiske tillægsstoffer, herunder ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Denne klasse af lægemidler giver anledning til særlige problemer i forbindelse med CD, da NSAID’er er blevet sat i forbindelse med debut eller recidiv af colitis hos patienter med nydiagnosticeret eller kronisk inflammatorisk tarmsygdom . Nyere litteratur om voksne patienter er begyndt at modbevise denne opfattelse . I vores begrænsede stikprøve så vi ingen stigning i efterfølgende sygdomsaktivitet hos patienter, der modtog perioperativ ketorolac, men den aktuelle undersøgelse mangler tilstrækkelig power til at udelukke en eventuel sammenhæng.
Begrænsningerne i vores undersøgelse var den ikke-blinding af behandlingen. For det andet er antallet af patienter relativt lille. Der er naturligvis behov for yderligere større prospektive undersøgelser for at vurdere sikkerheden og effektiviteten af en sådan fremgangsmåde ved laparoskopisk ileocecal resektion for CD. For det tredje bør virkningen af ERAS kombineret med laparoskopi på langtidsresultater som f.eks. sygdomsrecidiv observeres på lang sigt. Yderligere analyser af forbedringer i det kliniske resultat i forbindelse med forbedret erfaring og overholdelse af ERAS-protokollen vil blive indhentet i fremtiden.
Sammenfattende viser denne undersøgelse, at optimeret perioperativ pleje kombineret med minimalt invasive teknikker fører til yderligere forbedringer i det kirurgiske resultat for CD-patienter. Den optimale behandlingskombination for patienter, der kræver ileocecal resektion for CD, er en laparoskopisk tilgang inden for et ERAS perioperativt plejeprogram.