Articles

Introduktion til klumpfod

admin0

Indledning

Klumpfod, også kendt som Congenital Talipes Equinovarus, er en kompleks, medfødt misdannelse af foden, som ubehandlet kan begrænse en persons mobilitet ved at gøre det svært og smertefuldt at gå. Den defineres som en deformitet, der er karakteriseret ved en kompleks fejlstilling af foden, der involverer bløde og knoglestrukturer i bagfoden, mellemfoden og forfoden. Deformiteten påvirker fodens struktur og position og viser sig som en adductus og cavus (indadvendt vridning) af mellemfoden og en varus i bagfoden. I det subtalare led holdes foden i en fast equinus- eller nedadrettet stilling. Den fod, der er ramt af klumpfod, er kortere, og kalveomkredsen er mindre end en normal, upåvirket fod. Ved præsentationen kan klumpfodedeformiteten ikke korrigeres passivt og viser sig med forskellige grader af stivhed.

Kløvefod kan forekomme på en eller begge fødder, og 50 % af tilfældene er bilaterale. Den rammer hyppigere mænd end kvinder med et rapporteret forhold på mellem 1,6:1 og 3:1. Det er en af de mest almindelige alvorlige medfødte abnormiteter, der rammer foden. Oftest er det en isoleret abnormitet, men lejlighedsvis er det forbundet med andre medfødte misdannelser eller syndromer.

Talipes Equinovarus kommer af følgende:

  • “Tali” betyder ankel,
  • “Pes” betyder fod
  • “Equinus” betyder fod, der peger nedad (som en hestefod)
  • “Varus” betyder afviget mod midterlinjen

Global byrde af klumpfod

Hvis klumpfod ikke behandles eller håndteres med succes, kan den udvikle sig til en alvorlig deformitet, der forårsager livslang funktionsnedsættelse, som påvirker deltagelsen i aktiviteter i den daglige tilværelse. Efterhånden som barnet vokser og lægger vægt på fødderne, vil de bære vægt gennem siderne eller endda toppen af deres fødder. Der dannes en stor callus af fortykket hud på den vægtbærende overflade, og den deforme stilling forårsager smerter og gør fødderne åbne for skader og infektioner.

Hos en voksen betyder dette ofte, at personen ikke er i stand til at bære normalt fodtøj, og i de fleste tilfælde oplever de en alvorlig begrænsning i gangen, når de er i 20’erne eller 30’erne med synlig deformitet af foden. Dette fører igen ofte til diskrimination og manglende adgang til uddannelse og beskæftigelse, hvilket yderligere påvirker individets evne til at bidrage økonomisk, hvilket kan påvirke både individet og dets familiemedlemmer.

Det anslås, at 80 % af alle tilfælde af klumpfod forekommer i lav- og mellemindkomstlande . Manglende ressourcer og medicinske tjenester i disse lande betyder, at der er høje niveauer af invaliditet som følge af potentielt behandlelige medfødte anomalier som klumpfod (Kushner et al, 2010; WHO, 2007). Mange børn, der fødes med klumpfod i lav- og mellemindkomstlande, modtager ingen behandling.

Ubehandlet udvikler klumpfoddeformiteten sig til en “forsømt klumpfod”, når barnet med klumpfod til sidst begynder at gå. På grund af fodens stilling bærer barnet vægten gennem den laterale og dorsale side af den berørte fod, hvor der dannes en stor slimsæk og hård hud. Efterhånden som barnet fortsætter med at gå, strækkes det bløde og knogleagtige væv yderligere, og deformiteten forværres, hvilket resulterer i smerter og nedsat mobilitet. Konsekvenserne af klumpfodsdeformiteten kan have en stor indvirkning på den enkeltes liv. I nogle lande kan piger med klumpfod være mindre tilbøjelige til at gifte sig, og i andre lande betragtes deformiteten af dele af samfundet som værende resultatet af en forbandelse. Manglende mobilitet er yderst invaliderende i miljøer med dårlig transportinfrastruktur, og hvor landbruget er den vigtigste indtægtskilde.

Behandlingen af klumpfod i lav- og mellemindkomstlande er en udfordring; det store antal børn og voksne med forsømt klumpfod, som kirurger, der besøger lav- og mellemindkomstlande, observerer, er et tegn på problemets omfang. Den nuværende situation med hensyn til behandling af klumpfod i de fleste lav- og mellemindkomstlande er ikke veldokumenteret. Det er dog blevet rapporteret, at i nogle lande er den fremherskende behandlingsmulighed, der tilbydes, Kite-metoden, som i Brasilien (Lourenco, 2007). I andre lande, som f.eks. Malawi før 2007, var der næsten ingen tjenester for klumpfodder og ingen fælles, landsdækkende tilgang til behandling af klumpfodder. Manglende tjenester og troen på, at klumpfod er skæbnebetinget eller ikke kan behandles, betyder også, at forældre ofte ikke søger behandling for deres børn.

Epidemiologi

Klumpfod er mere almindelig hos mænd med et forhold på 2,5 til 2,8:1 mellem mænd og kvinder. Der er konstateret forskellige forekomster mellem lande og regioner, der varierer fra 1-1,50 pr. 1.000 levendefødte, stigende op til 3 pr. 1.000 levendefødte. Der er ligeledes rapporteret om etniske forskelle i forekomsten med den laveste forekomst (0,6 %) i den kinesiske befolkning, mens den højeste forekomst (6,8 %) er i den polynesiske region. Den akkumulerede incidens er ca. 1 pr. 1 000 levendefødte blandt kaukasiere. På verdensplan er 80 % af de børn, der fødes med klumpfod, i lav- og mellemindkomstlande.

Etiologi

I ca. 80 % af tilfældene er klumpfod idiopatisk. De resterende 20 % forekommer i forbindelse med andre sygdomme, oftest spina bifida, cerebral parese og arthrogryposis. Forekomsten af klumpfod varierer globalt fra en anslået forekomst på 0,39/1000 levendefødte hos kinesere, 1-2/1000 hos kaukasiere og kan være så høj som 7-8/1000 hos polynesere. Fødselsprævalensen er blevet rapporteret som varierende mellem 0,51 og 2,03/1000 levende fødsler i de mindst udviklede lande.

Årsagerne til klumpfod er dårligt forstået. Der er næsten helt sikkert en genetisk komponent, og miljømæssige faktorer, årstidsvariationer og in utero positionering er alle blevet foreslået som mulige årsagsfaktorer, men disse er ikke blevet konsekvent påvist. I nogle lande og kulturer er der forskellige opfattelser af, hvad der forårsager, at et barn bliver født med klumpfod. Disse omfatter bl.a. åndelige påvirkninger, besværgelser eller forbandelser, hvilket ofte fører til, at mødrene får skylden for misdannelsen. Disse forestillinger kan medføre, at et barn med klumpfod bliver udstødt af samfundet, så derfor er det vigtigt at forklare familierne, at børn med klumpfod er en værdifuld del af samfundet.

Der er blevet foreslået flere teorier til forklaring af klumpfoddens oprindelse, idet der er taget hensyn til både intrinsiske og extrinsiske årsager, herunder: fosterets intrauterine position, mekanisk kompression eller øget hydraulisk tryk, afbrydelse af fosterudviklingen, virusinfektioner, vaskulære mangler, muskulære forandringer, neurologiske forandringer, defekt i udviklingen af knoglestrukturerne og genetiske defekter. Forskerne mener, at der er både genetiske og miljømæssige påvirkninger.

Følgende teorier er blevet rapporteret, men er ikke bevist og bør ikke betragtes som ægte årsager:

  • Neurogen teori – Reduceret motorisk enhed, som tæller i fordelingen af den fælles peroneusnerve, kan være ansvarlig for den klinisk påviselige muskelsvaghed.
  • Myogen teori – Foreslået af tilstedeværelsen af anomale muskler, f.eks. accessorisk soleus-muskel og flexor digitorum accessorious longus-muskel, som kan give equinovarus-deformitet.
  • Vaskulær teori – Forringelse af blodgennemstrømningen i arteria tibialis anterior og dens derivater.
  • Embyonisk teori – Udviklingsdefekt, der opstår op til 12 uger af det intrauterine liv.
  • Chromosonal Theory – Forekomst af nogle kromosonale defekter i ubefrugtede kønsceller.
  • Osteogen teori – På grund af en ukendt årsag sker der et midlertidigt udviklingstop hos det 7-8 uger gamle embryo, hvilket kan føre til klumpfod eller andre misdannelser.
  • Mekanisk blokeringsteori – På grund af en eller anden mekanisk hindring i den intrauterine udviklingsperiode, f.eks. intrauterine fibrotiske bånd, mindre fostervand, uforholdsmæssigt stor livmoderhule osv. kan der opstå talipes equinovarus.

Klinisk relevant anatomi & Klinisk præsentation

Foden består af 26 knogler. De mest relevante for denne medfødte deformitet er Talus, Calcaneus og Navicularis. Den underliggende deformitet ved klumpfod kan nemmest forstås, hvis den opdeles i fire komponenter, hvis første bogstaver udgør ordet CAVE. Disse komponenter er: Cavus, Adductus, Varus og Equinus. Cavus- og Adductus-deformiteterne forekommer i mellemfoden, mens Varus- og Equinus-deformiteterne forekommer i bagfoden.

  • Cavus i mellemfoden er den første del af klumpfodsdeformiteten. Fodbuen er højere end normalt.som følge af, at den første metatarsal er plantarflexeret i forhold til calcaneum og bagfoden.
  • Adductus er en bevægelse mod midterlinjen. Adductus er den anden del af klumpfodsdeformiteten. Forfoden er adduceret mod midterlinjen. Dette er den anden del af deformiteten ved klumpfoddeformitet. Navicularis bevæger sig medialt og begynder at forskubbe sig fra talus. Calcaneum roterer også medialt under talus som en del af adductus-deformiteten.
  • Varus betyder bevægelse mod midterlinjen. Varus i bagfoden er den tredje del af klumpfodsdeformiteten. Hælen er i varus i forhold til tibia.
  • Equinus betyder en forøgelse af plantarfleksion af foden. Hele foden peger nedad i forhold til tibia. Equinus i bagfoden er derfor den fjerde del af klumpfodsdeformiteten.

Deformiteten består af equinus/plantarfleksion i anklen kombineret med adduktion og inversion i de subtalare, midtarsale og anteriore tarsalled. Klumpfod kan beskrives som “medfødt dislokation af Talo-Calcaneal-Navicular (TCN)-leddet (TCN)” . Navicularis bevæger sig medialt på talus ved klumpfod, mens calcaneum roterer under talus ved klumpfod

Foden holdes i adduktion og inversion af ledbånd og muskler. Muskler, der kontraheres, er triceps surae, tibialis posterior, flexor digitorum longus og flexor hallucis longus. Endvidere er der en ubalance mellem inverter-plantarflexormusklerne og everter-dorsiflexormusklerne. Vade- og peroneusmusklerne er normalt dårligt udviklede. Svage peroneusmuskler gør det muligt for foden at være inverteret. Ledbåndene i den bageste og mediale side af anklen er tykke og spændte…

Klassifikation

Alle klumpfødder er ikke ens, og det er vigtigt, at alle personer, der behandler klumpfødder, bruger de samme udtryk til at beskrive de forskellige typer. Hver type klumpfod har unikke karakteristika og kan kræve specifik behandling. En tidlig erkendelse af, hvilken type klumpfod man har med at gøre, kan være med til at styre den rette behandling. Selv om der ikke findes noget universelt klassifikationssystem for klumpfodder, kan klumpfodder klassificeres efter deformitetens art:

Positionel klumpfod

Positionel klumpfod henviser til en fleksibel fod, der over tid blev holdt i en unormal position i livmoderen. Når barnet bliver født, kan det på grund af den langvarige positionering præsentere sig med en eller begge fødder i en atypisk hvilestilling. Børn med positionel klumpfod udviser typisk ubegrænset passiv bevægelighed af forfod og ankel. Ved fødslen har foden en vis deformitet, men den knoglelignende position er ikke påvirket, og fodstillingen korrigeres sandsynligvis ved konservativ behandling, der omfatter et program med udstrækning, bevægelsesfrihed og vægtbæring. I et lille antal tilfælde har foden efter konservativ behandling brug for 1 eller 2 støbninger for at sikre, at den holdes i en korrigeret stilling, selv om disse fødder i de fleste tilfælde normalt korrigeres godt og ikke fører til nogen langvarig, betydelig funktionsnedsættelse.

Idiopatisk klumpfod

Klumpfod er oftest klassificeret som “idiopatisk klumpfod”, hvilket betyder, at der ikke er nogen kendt årsag til deformiteten. Ved idiopatisk klumpfod kan der også være en klar arvelig indflydelse, idet hvis en person har en slægtning, forælder eller søskende, der har klumpfod, så er der større sandsynlighed for at få klumpfod eller få et barn med det (3-10 % chance). Inden for gruppen af idiopatiske klumpfødder er der et bredt spektrum af funktionsnedsættelser afhængigt af sværhedsgrad, samt om klumpfoddet er ubehandlet, delvist behandlet, dårligt behandlet eller behandlet med succes. Disse er skitseret af Arica klumpfodstræning som følger:

  • Ubehandlet klumpfod – alle klumpfødder fra fødslen og op til 2 års alderen, der har fået meget lidt eller ingen behandling, kan betragtes som ubehandlede klumpfødder.
  • Behandlet klumpfod – ubehandlede klumpfødder, der er blevet korrigeret med Ponseti-behandling, betegnes som “behandlede klumpfødder”. Behandlede klumpfødder er sædvanligvis afstivet på fuld tid i 3 måneder og om natten indtil 4 eller 5 års alderen.
  • Recidiverende klumpfod – dette er en klumpfod, hvor der er opnået et godt resultat med Ponseti-behandling, men hvor deformiteten er tilbagefaldet. Den hyppigste årsag skyldes, at man har opgivet bøjlerne for tidligt.
  • Forsømt klumpfod – den forsømte klumpfod er en klumpfod hos et barn over 2 år, hvor der kun er udført lidt eller ingen behandling. Den forsømte klumpfod kan reagere på Ponseti-behandling, men kan også have en knogledeformitet, der kræver kirurgisk korrektion.
  • Kompleks klumpfod – en fod med deformitet, der har modtaget en anden form for behandling end Ponseti-metoden, kan have ekstra kompleksitet på grund af yderligere patologi eller ardannelse fra kirurgi.
  • Resistent klumpfod – dette er en klumpfod, hvor Ponseti-behandlingen er blevet udført korrekt, men hvor der ikke er sket nogen væsentlig forbedring. Det viser sig ofte, at denne type klumpfod i virkeligheden ikke er idiopatisk alligevel og er sekundær eller syndromisk.
  • “Atypisk” klumpfod – dette er en type klumpfod, som behandles i den avancerede del af dette kursus (kapitel 15). Det drejer sig om en fod, der ofte er hævet, har en plantarflexeret første metatarsal og en forlænget storetå. Den kan opstå spontant, men opstår oftest efter at en gips er gledet af.

Sekundær klumpfod

Sekundær klumpfod opstår derimod, når der er en anden sygdom eller tilstand, der er årsag til eller er forbundet med udviklingen af klumpfod. Sådanne tilstande er normalt neurologiske som f.eks. spina bifida, der er forbundet med samtidige sensoriske og/eller motoriske funktionsnedsættelser, eller syndromiske lidelser som f.eks. arthrogryposis, der er forbundet med mere globale fund og involvering af andre muskuloskeletale problemer.

Diagnose

Kløvefod opdages normalt før fødslen, ved ultralydsscanning eller ved fødslen. Undersøgelsen efter fødslen består i at tage foden og manipulere den forsigtigt for at se, om den kan bringes i normal stilling. Hvis ikke, er der en positiv diagnose af klumpfod.

Prognose

Prognosen kan være afhængig af, hvornår behandlingen påbegyndes. Når behandlingen påbegyndes, før barnet begynder at bære vægt, er chancerne for en vellykket behandling og en forholdsvis “normal” fodfunktion store. Vedvarende brug af fodabduktionsbøjle bidrager også til en god prognose ved at forebygge tilbagefald. Hos ældre børn kan nogle opnå delvis eller endog fuld korrektion med Ponseti-behandlingen. Hos andre kan det være nødvendigt at supplere en periode med støbning efter Ponseti-principperne med en operation for at opnå fuld korrektion af fodstillingen.

Resultatmålinger

Den mest almindeligt anvendte resultatmåling er Piranis scoringssystem. Dette scoringssystem vurderer sværhedsgraden af klumpfodsdeformitet og respons på behandling. Det har en prædiktiv værdi med hensyn til antallet af gips, der er nødvendigt for at korrigere foden. En høj score, 4 eller mere, forudsiger, at der skal anvendes mindst 4 gipsskinner. En score på mindre end 4 forudsiger, at der er behov for 3 eller færre gipsskinner. Hver komponent scorer 0 (normal), 0,5 (let unormal) eller 1 (alvorligt unormal). For andre resultatmålinger se Roye Score og Bangla Clubfoot Tool.

Behandling

Der har været anvendt mange forskellige behandlingsmetoder for klumpfod, men siden 1970’erne er Ponseti-behandlingsmetoden blevet mere og mere populær og har i mange lande fuldstændig erstattet de tidligere behandlingsmetoder for klumpfod i mange lande, som omfattede en blanding af kirurgiske og konservative teknikker. Ponseti-metoden består af 2 lige vigtige faser: den korrigerende fase og vedligeholdelsesfasen.

Ponseti-metodens behandlingsfaser
Korrektiv fase I den korrigerende fase korrigeres fodens stilling gradvist ved hjælp af en række manipulationer og gipsafstøbninger, hvorefter der til sidst foretages et lille ambulant indgreb for at skære akillessenen over (tenotomi). Den korrigerende fase tager normalt 4-8 uger, og barnet ses ugentligt i forbindelse med behandlingen.
Vedligeholdelsesfasen Når den korrigerende fase har opnået en god stilling for foden, er behandlingen ikke slut, da foden vil have tendens til at vende tilbage til sin deforme stilling, så målet med vedligeholdelsesfasen er at holde den korrigerede stilling i de næste 4-5 år. Dette opnås ved at sætte barnets fødder i en bøjle i:

  • 23 timer om dagen i de første 12 uger
  • Derefter om natten indtil 4-5 års alderen

Ponseti-metoden er en enkel og omkostningseffektiv behandling, der er blevet udbredt i hele verden. Talrige forskningsundersøgelser i lande over hele verden i de sidste 20 år har vist, at i mere end 90 % af tilfældene af nyfødte børn med idiopatisk klumpfod kan den behandles effektivt med Ponseti-teknikken. Ponseti-metodens effektivitet understøttes af et stort og voksende antal beviser og er nu blevet den foretrukne behandling af klumpfod.

Målene med behandlingen er:

  • At få funktionelle, smertefri fødder
  • At kunne bære normale sko
  • At undgå permanent handicap

Det samlede behandlingsforløb kan koste så lidt som 150 USD, hvilket sammenlignet med mange behandlinger for lignende tilstande er yderst økonomisk. Det er derfor, at mange sundhedsministerier, NGO’er og andre ser værdien af at tilbyde Ponseti-behandling som en tidlig intervention for at undgå forebyggelige handicaps.

I hele Ponsetti-behandlingen af klumpfod er der ti nøglebudskaber, som man skal huske på:

  1. Vurder, planlæg og behandl
  2. Tal med forældrene fra starten (især om bøjler!)
  3. Korriger først og vedligehold derefter
  4. Korriger Cavus først
  5. Rør aldrig ved hælen
  6. TO personer til støbning
  7. Tå til lunge støbninger
  8. I de fleste tilfælde er tenotomi påkrævet
  9. Dæk talus før tenotomi
  10. Fortsæt med at tale med forældrene – de er nøglen til at vedligeholde korrektionen gennem en god overholdelse af afstivning!
  1. Amanda Marie De Hoedt, Clubfoot Image Classification, University of Iowa, Iowa Research Online, 2013
  2. 2.0 2.1 Daniel Augusto Carvalho Maranho, Jose Batista Volpon, Congenital Clubfoot , 2011;19(3):163-9.
  3. 3.0 3.1 3.1 3.2 3.3 Dietz F. The genetics of idiopathic clubfoot. Klinisk ortopædkirurgi og relateret forskning. 2002 Aug 1;401:39-48.
  4. 4.0 4.1 Bridgens J, Kiely N. Nuværende behandling af klumpfod (kongenital talipes equinovarus). BmJ. 2010 Feb 2;340(6):c355.
  5. Cooke S, Balain B, Kerin C, Kiely S (2008) Klumpfod. Orthopaedics and Trauma 22(1): 139-149.
  6. Chung CS, Nemechek RW, Larsen IJ, Ching GH. Genetiske og epidemiologiske undersøgelser af klumpfod i Hawaii. Generelle og medicinske overvejelser. Hum Hered. 1969;19;19:321-42
  7. Kruse LM, Dobbs MB, Gurnett CA. Polygen tærskelmodel med kønsdimorphisme i klumpfods-arven: Carter-effekten. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume.. 2008 Dec 1;90(12):2688.
  8. 8.00 8.01 8.01 8.02 8.02 8.03 8.04 8.04 8.05 8.05 8.06 8.06 8.07 8.08 8.08 8.09 8.09 8.10 8.10 8.11 8.12 Africa Clubfoot Training Project. Kapitel 2 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. University of Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  9. 9.0 9.1 9.1 9.2 9.3 9.3 9.4 Penny JN. Den forsømte klumpfod. Teknikker i ortopædkirurgi. 2005 Jun 1;20(2):153-66.
  10. Staheli L. Klumpfod: ponsetibehandling: Global HELP Organization; 2009.
  11. 11.0 11.1 11.2 Lavy CB, Mannion SJ, Mkandawire NC, Tindall A, Steinlechner C, Chimangeni S, Chipofya E. Club foot treatment in Malawi-a public health approach. Handicap og rehabilitering. 2007 Jan 1;29(11-12):857-62.
  12. 12.0 12.1 12.2 Boden, R.A., Nuttall, G.H., & Paton, R.W. (2011). En 14-årig longitudinal sammenlignende undersøgelse af to behandlingsmetoder ved klumpfod: Ponseti versus traditionel. Acta Orhopaedica Belgica, 77(4), pp. 522-528.
  13. 13.0 13.1 Harnett, P., Freeman, R., Harrison, W.J., Brown, L.C., ; Beckles, V. (2011). En accelereret Ponseti-metode i forhold til den almindelige Ponseti-metode. The Journal of Bone ; Joint Surgery, 93, pp. 404-408.
  14. 14.0 14.1 Jowett, C.R., Morcuende, J.A., ; Ramachandran, M. (2011). Håndtering af medfødt talipes equinovarus ved hjælp af Ponseti-metoden. The Journal of Bone & Joint Surgery, 93, pp. 1160-1164.
  15. 15.0 15.1 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 Henrik M. Wallander, Medfødt klumpfod (Aspects on Epidemiology, Residual Deformity and Patient Reported Outcome), ACTA University, 2009.
  16. Dobbs MB, Gurnett CA. Opdatering om klumpfod: ætiologi og behandling. Klinisk ortopædkirurgi og relateret forskning. 2009 May 1;467(5):1146.
  17. Smythe T, Kuper H, Macleod D, Foster A, Lavy C. Birth prevalence of Congenital Talipes Equinovarus in Low and Middle Income Countries: A Systematic Review and Meta-analysis. Tropical medicine & international health. 2016 Dec 1.
  18. 18.0 18.1 Siapkara A, Duncan R. Congenital talipes equinovarus. Bone & Joint Journal. 2007 Aug 1;89(8):995-1000.
  19. 19,0 19,1 19,1 19,2 19,3 19,4 19,4 19,5 19,5 19,6 19,7 Pandey, S., & Pandey, A.K. (2003). Klassificering af klumpfod en praktisk tilgang. The Foot, 13, pp. 61-65.
  20. 20.0 20.1 20.2 Adams, J.C., & Hablen, D.L. (2001). Outline of Orthopaedics. London: Churchill Livingstone.
  21. Anand, A., & Sala, D.A. (2008). Klumpfod: Etiologi og behandling. Indian Journal of Orthopaedics, 42(1), pp. 22-28.
  22. 22.0 22.1 22.1 22.2 Staheli, L. (2009). Klumpfod: Ponseti Management Third Editon. Seattle: Global Help.
  23. Klumpfod,http://emedicine.medscape.com/article/1237077-overview#a4 (besøgt 28. juni 2017)
  24. Africa Clubfoot Training Project. Kapitel 1 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. University of Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  25. Africa Clubfoot Training Project. Kapitel 15 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. University of Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  26. Goldie, B.S. (1992). Orthopaedic Diagnosis and Management (Ortopædisk diagnose og behandling). En vejledning i pleje af ortopædiske patienter. Oxford: Blackwell Scientific Publications.
  27. 27.0 27.1 Docker, C.E.J., Lewthwaite, S., & Kiely, N.T. (2007). Ponseti-behandling i forbindelse med behandling af klumpfodsdeformitet – en fortsat rolle for pædiatriske ortopædiske tjenester i sekundære behandlingscentre. The Royal College of Surgeons of England, 89, pp. 510-512.
  28. Suzann, K.C., Vander Linden, D.W., & Plisano, R.J. (2005). Fysioterapi for børn. Missouri: Elsevier.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.