Interventionel farmakologi: Antiarytmika

Alment (herunder dokumentation for effekt)

Der kan forekomme en række arytmier under koronarangiografi og intervention. De kan variere i alvorlighed fra for tidlige komplekser til potentielt dødelig ventrikelfibrillering. Livstruende arytmier forekommer i <1% af alle hjertekateterundersøgelser.

Hvis der udvikles hæmodynamisk ustabil ventrikulær takykardi eller flimmer, er den umiddelbare behandling elektrisk defibrillering. Dette kan suppleres med intravenøse antiarytmiske midler, såsom amiodaron eller lidocain.

forskelle mellem lægemidler inden for klassen

Amiodaron

Amiodaron, et kraftigt antiarytmisk middel, anvendes ofte til behandling af en række supraventrikulære og ventrikulære takyarytmier i hjertekateteriseringslaboratoriet. Det har tilsvarende eller overlegen effekt sammenlignet med de fleste andre antiarytmiske lægemidler.

Lidocain

Lidocain er et intravenøst antiarytmisk middel, som har moderat effekt mod ventrikulære arytmier. Det er især nyttigt i forbindelse med myokardieinfarkt eller iskæmi. Det kan anvendes som et alternativ til amiodaron ved behandling af tilbagevendende eller chokrefraktær ventrikelflimren/tachykardi.

Atropin

Atropin er et antikolinergisk middel, der anvendes til at hæmme virkningerne af overdreven vagal aktivitet på hjertet. Vagale reaktioner manifesterer sig normalt som bradykardi, atrioventrikulær (AV) blok og hypotension. Hos ældre patienter eller patienter, der er pacemakerafhængige, er det muligt, at hjertefrekvensen ikke sænkes, og hypotension kan være den eneste manifestation af en vagal episode.

Den foretrukne behandling af patienter, der oplever vagale reaktioner i hjertekateterisationslaboratoriet, er IV atropin og IV væske. Vasokonstriktorer er forbeholdt vedvarende hypotension, der ikke reagerer på disse foranstaltninger.

Administration

Amiodaron

Ladedosis er 150 mg IV over 10 minutter, efterfulgt af 1 mg/min i løbet af de næste 6 timer og derefter 0,5 mg/min i løbet af de næste 18 timer. Efter de første 24 timer kan der fortsættes en vedligeholdelsesinfusion på 0,5 mg/min.

Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS)-retningslinjerne støtter en hurtig IV-bolus på 300 mg i forbindelse med hjertestop på grund af refraktært ventrikelflimmer/pulsløs ventrikulær takykardi (VT).

Lidocain

Lidocain administreres som en IV-bolus på 75 til 100 mg (1,5 mg/kg). En anden bolus på 0,5 mg/kg gives normalt 5 til 10 minutter senere på grund af den hurtige distribution. Der anvendes en kontinuerlig infusion med en hastighed på 1 til 4 mg/min for at opretholde tilstrækkelige serumniveauer i 24 til 48 timer. De terapeutiske serumniveauer varierer, men <6 mg/L er mest accepteret.

Men vedligeholdelsesdosis bør reduceres med 50 % hos patienter med leversygdom eller nedsat hepatisk blodgennemstrømning (hjertesvigt eller shock) og hos ældre, der har nedsat fordelingsvolumen. I sjældne tilfælde, hvor IV-adgang ikke er umiddelbart tilgængelig, kan lidocain gives intramuskulært (4 til 5 mg/kg), hvilket resulterer i effektive serumniveauer efter ca. 15 minutter.

Atropin

Vagale reaktioner reagerer normalt prompte på 0,5 til 1 mg IV atropin. Om nødvendigt kan der gives en gentagelsesdosis efter 3 til 5 minutter. Hos patienter med koronararteriesygdom bør den samlede dosis begrænses til 2 mg for at undgå de skadelige virkninger af atropininduceret takykardi på myokardiets iltbehov.

I tilfælde af hjertestop i forbindelse med bradyasystoli kan 1 mg IV atropin gentages hvert 3. til 5. minut med en kumulativ dosis, der ikke må overstige 3 mg. Doser under 0,5 mg bør ikke administreres, da de kan forværre bradykardi ved paradoksalt at øge den vagale udstrømning til hjertet.

I den sjældne situation, hvor der ikke umiddelbart er IV-adgang til rådighed, kan atropin gives intraarterielt eller endotrachealt.

Farmakologisk virkning

Amiodaron hæmmer udadgående kaliumkanaler og øger derved aktionspotentialets varighed (APD) og refraktærheden i både atrialt og ventrikulært væv. Ud over at forlænge repolariseringen bremser amiodaron også sinusknudeaktiviteten og hæmmer AV-knudeafledning.

Ved akut indgift hæmmer IV amiodaron signifikant natrium- og calciumstrømme (henholdsvis klasse I- og klasse IV-effekter). Disse virkninger er brugsafhængige (større ved hurtigere hjertefrekvenser) og spændingsafhængige med præferentiel aktivitet på væv, der er relativt depolariseret (dvs. iskæmisk myokardie). Derfor er IV-amiodaron effektivt mod ventrikulære arytmier i forbindelse med akut myokardieinfarkt/iskæmi.

Amiodaron

Amiodaron er klassificeret som et klasse III-stof, men udviser aktivitet fra alle fire Vaughan Williams-klasser.

Amiodaron er 95 % proteinbundet og meget lipidopløseligt med et stort fordelingsvolumen. Det gennemgår en omfattende hepatisk metabolisme med udskillelse i galde. Det har en meget lang halveringstid (gennemsnitlig 60 dage).

Lidocain

Lidocain er ca. 60 % til 80 % proteinbundet. Det metaboliseres hepatisk med en halveringstid på 1 til 2 timer hos patienter med normal hjerte- og leverfunktion. I perioder med akut stress, som f.eks. akut myokardieinfarkt, øges plasmabindingen, hvilket forlænger halveringstiden til op til 4 timer.

Lidocain har et hurtigt virkningsdebut inden for 45 til 90 sekunder efter den intravenøse ladedosis.

Atropin

Vagusnerverne, der innerverer myokardiet, frigiver acetylcholin, som binder sig til muskarinreceptorer (specifikt M2), der hovedsageligt findes i SA- og AV-knuderne. Vagal stimulering producerer en Gi-medieret reduktion i cAMP og aktivering af kaliumkanaler. Dette hyperpolariserer cellerne og øger følgelig tærsklen for affyring.

Atropin er en kompetitiv antagonist af de muscariniske receptorer, der forhindrer acetylcholin i at binde og aktivere disse receptorer. Ved at blokere acetylcholins virkning blokerer atropin effektivt vagal stimulering af myokardiet. Derved øger det sinusknudenes automatik og forbedrer AV-knudenes ledning.

Atropin kan være ineffektivt hos hjertetransplantatmodtagere på grund af vagal denervation.

Indikationer og kontraindikationer

Amiodaron

Indikationer

IV amiodaron er indiceret til behandling af refraktært eller chokresistent ventrikelflimmer eller ventrikulær takykardi.

• IV amiodaron kan være nyttigt til frekvens- og/eller rytmekontrol hos patienter med atrieflimren eller -flattere med hurtig ventrikulær respons.

Kontraindikationer

• I kateteriseringslaboratoriet er amiodaron kontraindiceret hos patienter med kardiogent chok, svær bradykardi og AV-blok af høj grad.

Lidocain

Indikationer

• Lidocain er indiceret til akut behandling af ventrikulære arytmier hos patienter med myokardieinfarkt/iskæmi eller under hjertekirurgi eller kateterisation. Amiodaron er generelt at foretrække frem for lidocain ved tilbagevendende ventrikulære arytmier i andre sammenhænge.

• Men selv om rutinemæssig profylaktisk lidocain reducerer forekomsten af ventrikelflimmer ved akut MI, anbefales det ikke længere, fordi det øger den samlede mortalitet.

• En enkelt bolus af lidocain kan gives som et alternativ til amiodaron i tilfælde af hjertestop på grund af tilbagevendende eller chokrefraktær ventrikelflimren/tachykardi.

Kontraindikationer

• Lidocain er kontraindiceret hos patienter med svær sinusknude-dysfunktion eller avanceret AV-blok.

Atropin

Indikationer

• Vagale reaktioner sekundært til smerter eller komplikationer i lysken

• Bradykardi, AV-blokering på grund af øget vagal aktivitet i forbindelse med inferior MI

• Hjertestop i forbindelse med bradyasystoli

Kontraindikationer

• Atropin er kontraindiceret hos patienter med akut lukket vinkelglaukom.

Uønskede virkninger

Amiodaron

Chronisk amiodaron har flere bivirkninger, men akut iv amiodaron kan forårsage bradykardi, hjerteblokade, hypotension på grund af systemisk vasodilation, hjertesvigt eller arytmier.

De fremherskende bivirkninger af lidocain er relateret til centralnervesystemet. Sløret tale, paræstesi, rysten, ataksi, døsighed, delirium, kramper og respirationsstop kan forekomme og er generelt forbundet med toksiske plasmaniveauer. Symptomerne forsvinder ved nedsættelse af dosis eller ophør af lægemidlet.

Kardiovaskulære bivirkninger er sjældne, men kan omfatte bradykardi, asystoli og hypotension.

Lidocain

De fremherskende bivirkninger af lidocain er relateret til centralnervesystemet. Sløret tale, paræstesi, rysten, ataksi, døsighed, delirium, kramper og respirationsstop kan forekomme og er generelt forbundet med toksiske plasmaniveauer. Symptomerne forsvinder ved nedsættelse af dosis eller ophør af lægemidlet.

Atropin

De mest almindelige bivirkninger ved IV atropin er takykardi og arytmier.

Overdrevne doser kan give antikolinergiske symptomer, såsom rødme, delirium, sløret syn og ataksi. Kardiovaskulære bivirkninger er sjældne, men kan omfatte bradykardi, asystoli og hypotension.

Hvad er evidensen?

Vassallo, P, Trohman, RG. “Prescribing amiodarone: an evidence-based review of clinical indications”. JAMA. vol. 298. 2007. pp. 1312-22. (Fremragende systematisk gennemgang af litteraturen (herunder 92 undersøgelser), der undersøger effekten af amiodaron ved forskellige arytmier og under forskellige kliniske forhold samt dets sikkerhedsprofil.)

Fuster, V, Rydén, LE, Cannom, DS. “2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart AssociationTask Force on practice guidelines”. Circulation. vol. 123. 2011 Mar 15. pp. e269-367. (Autoritativ og opdateret retningslinje fra ACCF, AHA og HRS om behandling af atrieflimmer, herunder detaljerede afsnit om amiodaron og andre antiarytmiske lægemidler.)

Zipes, DP, Camm, AJ, Borggrefe, M. “ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)”. J Am Coll Cardiol. vol. 48. 2006. pp. e247-346. (Autoritativ retningslinje fra ACCF, AHA og ESC og andre selskaber om behandling af ventrikulære arytmier og forebyggelse af pludselig hjertedød, herunder detaljerede afsnit om amiodaron, lidokain og andre antiarytmiske lægemidler.)

Field, JM, Hazinski, MF, Sayre, MR. “Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation. vol. 122. 2010. pp. S640-56. (Autoritativ retningslinje, der beskriver den kliniske brug af amiodaron, lidokain, atropin og andre lægemidler til behandling af hæmodynamisk ustabile og symptomatiske bradyarytmier og takyarytmier.)