Hvorfor klør vi os?

Kære Dr. Lerner,
Jeg har haft en uudholdelig kløe over hele kroppen og har været hos førende hudlæger dusinvis af gange, men kløen bliver aldrig bedre. Jeg anvender cremer og tager en masse medicin, som lægerne siger kan være medvirkende til den kløe, som jeg føler. Jeg kan ikke fortælle dig, hvor forfærdeligt det er. Jeg tror, at disse cremer hjælper med at behandle symptomerne, men ikke selve sygdommen eller allergien. Jeg tror, at det slår mig ihjel, når det er rigtig slemt. Vær sød, vær sød at hjælpe mig. Please, I can’t stand it anymore.”

Overstående brev er typisk for de henvendelser, jeg får fra mine eksempatienter. De har denne fællesnævner til fælles: behandl min kløe. Mens histamin på huden udløser fornemmelsen af ren kløe, går kløe forårsaget af atopisk dermatitis ofte ud over kløe og omfatter en prikkende, brændende og til tider smertefuld komponent. Men på trods af, at det er et universelt oplevet symptom, ved ingen, hvorfor vi har kløe, eller hvad vi får ud af det.

Der er et par mulige overvejelser. De fleste eksemlægemidler er rettet mod immunsystemet, men kløen er noget, som kunne behandles ved at rette sig mod nervesystemet – for hvis nerverne blev blokeret, ville patienterne ikke føle kløen. Og det rejser spørgsmålet: Hvis man blokerer nerverne, vil udslættet så forsvinde?

Der er en lille smule betændelse, som altid er til stede, selv i den hud, der ikke er involveret i kløe. Så måske er nerverne ligesom tændt, og måske er immunsystemet også tændt. Og virkeligheden er, at alle disse ting taler sammen i et kompliceret netværk af systemer.

Min historie

At være født som afkom af to dermatologer sparede mig ikke for at have atopisk dermatitis. Jeg kender kløen fra første hånd.

Som voksen i den akademiske verden krævede mit job, at jeg skulle være i telefonen hele tiden, og jeg udviklede det, jeg kaldte “phonodermatitis” – tilbagevendende eksem på venstre side af mit øre og ansigt. Det logiske ville være at sige til en patient, at han skulle holde telefonen på det andet øre, mens han talte, men mennesker er vanedyr, og jeg var vant til at holde telefonen på en bestemt måde. Det er reelle problemer. Jeg kan mærke din kløe.

I mit arbejde ønskede jeg at gøre mere end at holde patienterne i hånden, mens de gennemgår deres rejse med eksem; jeg ønskede at bidrage til udviklingen af nye ting, f.eks. måder at lindre kløen på.

Den kløe skal kureres! Det er ikke noget håb for fremtiden; udviklingen sker lige nu.

Mindre kendte behandlinger af kløe ved eksem

Mange mennesker har prøvet cremer eller steroider for at lindre kløen, men mindre kendte behandlinger, der påvirker nervesystemet, kaldet neuromodulatorer, kan også anvendes. Disse behandlinger bør ikke nødvendigvis bruges til børn, men de kan bruges af voksne.

En type neuromodulatorer er de selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI’er), som folk har en tendens til at tænke på som antidepressiva – og det kan de også være – men de kan også være meget nyttige til at behandle visse tilfælde af kløe.

Andre neuromodulatorer omfatter serotonin-norepinephrin-genoptagelseshæmmere (SNRI’er), gabapentin, pregabalin og lægemidlerne aprepitant, amantadin og memantin.

Mens disse og beslægtede stoffer ikke er velegnede til mange tilfælde af atopisk dermatitis, kan de være nyttige for nogle. Hvis du ønsker at forfølge disse muligheder, men arbejder sammen med en læge, der ikke har kendskab til neuromodulatorbehandlinger, skal du følge op med en anden læge, som måske kan overveje, om du er kandidat til denne type behandling.

En mangel på behandlinger mod kløe

Den komplette liste over lægemidler, der er godkendt til behandling af kløe, er kort og omfatter topiske steroider, antihistaminer og oclacitinib. Men antihistaminer virker ofte ikke, fordi histaminer ikke er involveret i de fleste kløetilfælde, og oclacitinib er faktisk en behandling til hunde, så den korte liste bliver endnu mere uklar.

Den gode nyhed er, at selv om der i dag er mangel på lægemidler til behandling af kløe, arbejder det medicinske samfund – herunder medicinalfirmaer, NIH og det akademiske samfund – på at tilvejebringe nye behandlingsmuligheder.

Nylige behandlinger

En del lovende behandlinger er endnu ikke godkendt til behandling af kløe. De neuromodulatorer, der tidligere er nævnt, er blandt dem. Vi er ved at opdage, at cannabis kan være en anden.

Dr. Sarina Elmariah, en neurovidenskabsmand og dermatolog, som jeg arbejder sammen med, fik en patient til at rapportere, at rygning af marihuana hjalp til at lindre den kløe, som hans atopiske dermatitis forårsagede. En anden patient, som havde et ekstremt vanskeligt problem med behandling, og som ikke reagerede på noget som helst, herunder de neuromodulatorer, som jeg nævnte, oplevede en gavnlig ændring efter at have brugt medicinsk cannabis i en stat, hvor det er lovligt.

En patient på Massachusetts General Hospital med en forfærdelig kløe fik problemet behandlet på hospitalet, hvorefter han tog hjem for at få det forværret igen. Vask, skyl, gentag. Men efter et familiemedlems død ophørte mønsteret, hvilket kan tyde på, at den måde, vi håndterer interpersonelle relationer på, bidrager til kløefaktoren.

Hvordan virker kløe?

Og selv om vi ikke ved meget om, hvordan man behandler kløe, ved vi en smule om, hvordan kløe virker.

Mastceller i huden frigiver histamin – et lille molekyle, der interagerer med en histaminreceptor, som findes på nerven i huden. Denne interaktion sender et signal til rygmarven og til hjernen. Din hjerne siger så: “Du klør, klør du dig, så klør du dig bare”. Og den logiske reaktion er naturligvis, at man simpelthen modstår denne besked ved ikke at klø sig, men da det er næsten umuligt ikke at klø sig, forsøger vi at fortælle patienterne, at de skal forsøge at klø sig mindre eller klemme et stykke gummi som en måde at få denne frigørelse på.

For at lære mere om, hvordan kløe virker uden for histamin, vendte vi os mod et ældgammelt stof – kløpulver. Fordi det virkelig forårsager kløe, men alligevel ikke virker gennem histamin, genåbnede vi en længe lukket undersøgelse om den faktor i kløpulver, der skaber en kløende og brændende fornemmelse på huden.

Kløpulver stammer faktisk fra en tropisk bønneplante, der vokser over hele verden. Planten giver bælgkapsler, der er dækket af små hår. Vi fjernede hårene fra bælgene i laboratoriet og ekstraherede det, som vi håbede ville være den aktive ingrediens i kløepulveret.

Da jeg kan lide at være mit eget forsøgskanin, testede jeg dem på mig selv ved at lægge hårene i forskellige slags opløsningsmidler, herunder vand og alkohol.

Vi arbejdede på at isolere den aktive komponent, et protein, identificere dets aminosyrer og klone dets gen, så vi kunne reproducere det. Efter at have fundet den aktive komponent kunne vi se, at den lignede et gen, der også findes hos mennesker, hvor det også forårsager kløe.

Et par virksomheder arbejder på behandlinger i forbindelse med dette. En idé indebærer blokering af denne aktivitet, hvilket kunne fungere som en måde at behandle kløe på.

Stop af eksemkløe ved at blokere cytokiner

Ved hjælp af kortisoner eller steroider kan vi blokere immunceller og inflammation, men kortisoner har ulemper, som vi alle ved.

Et andet lægemiddel er tacrolimus. Det kan blokere inflammation uden steroidernes bivirkninger og kan være nyttigt til behandling af kløe.

Den vigtigste hudcelle er en keratinocyt, der sender og modtager signaler til og fra nervefibre i huden. Og der er en særlig nervefiber kaldet en C-fiber, der går til et område uden for rygmarven og derefter ind i rygmarven, hvor den forbindes med andre nerver, der bevæger sig op gennem rygmarven til hjernen, hvor kløe-kløe-cyklusen produceres.

Så vi er begyndt at undersøge, om vi kan blokere den rigtige cytokin uden at skabe problemer, der ville opstå, når andre ting lukkes ned. Spørgsmålet er, om der er visse cytokiner, der måske er bedre at blokere end andre?

Dupilumab er helt sikkert et godt sted at starte. Det rammer interleukin 4. Genentech har et lægemiddel, der blokerer et antistof kaldet IgE, som er involveret i allergi og nældefeber.

Interleukin 17 er virkelig vigtigt i psoriasis, og interleukin 31 er vigtigt i kløe. Måske vil blokering af interleukin 31 kunne hjælpe med at behandle kløe.

En anden cytokin er TSLP, thymic stromal lymphopoietin, som dannes af T-celler, men som interagerer med receptorer på nerverne. Andre receptorer for cytokiner, som du vil høre mere om i fremtiden, omfatter TRP’er, eller transient receptor potential channels. Der er for nylig blevet rapporteret om store fremskridt i højt profilerede tidsskrifter med hensyn til TRP A1 og TRPV3. Disse TRP’er er til stede på keratinocytter og på nervefibre. Staphylococcus er kendt for at interagere med en af disse TRP-kanaler for direkte at forårsage smerte og muligvis forårsage en vis grad af kløe.

Voltage-gated natriumkanaler findes på nerverne, og når de aktiveres, er dette såkaldte “aktionspotentiale” involveret i overførslen af nervesignaler.

Hvis vi kunne blokere nervefibrene og aktionspotentialet, ville følelsen af kløe blive blokeret. Jeg tror, at en masse udslæt ville forsvinde, hvis patienten ikke kunne mærke kløen. Hvis vi blokerer nerverne, kan vi måske slippe ud af kløe-kløe-kløe-cyklussen.

Brain natriuretic peptide eller BNP og gastrin-releasing peptide eller GRP er to andre ting, der tænder kløe, så det kan være muligt, at det ville være nyttigt at blokere disse.

En anden ting at overveje er den naturlige balance i den måde, vores krop fungerer på. Når vi manipulerer med én ting, opstår der en modbalance.

Det viser sig, at vores krop faktisk er fyldt med endogene molekyler, såsom dynorfin, der dæmper kløen. Det rejser spørgsmålet, om vi i stedet for at blokere nerver eller cytokiner kan udnytte de ting, der allerede findes i os, til at dæmpe kløen?

Og selv om kløe er kompliceret, er kløens mekanismer ved at blive afklaret, og forskerne forsøger at finde ud af, om lægemidler, der blokerer nerverne, vil virke til at standse kløen. Nye lægemidler er på vej.

Forhåndsbehandling af udbrud med lidocain

For ganske nylig er vi begyndt at injicere mus med en version af bedøvelsesmidlet lidocain, samtidig med at vi giver dem atopisk dermatitis.

Vi opdager med disse undersøgelser i laboratoriet, at vi kan forbehandle nogle patienters kløende eksem med lokal lidocain og forhindre udviklingen af kløe. Vi lærer, at i tilstedeværelse af lidocain klør musene sig ikke blot mindre, de får heller ikke udslæt. Så for nogle patienter, der kan mærke, at der er et opblussen på vej, kan vi måske gribe ind.

Alt i alt tror jeg, at fremtiden ser lys ud med hensyn til at klarlægge kløens mekanismer og udvikle nye måder at blokere disse mekanismer på, så patienter, som den herre, hvis brev jeg delte i begyndelsen af denne artikel, kan finde den lindring, de så desperat søger.

Ethan Lerner, M.D., Ph.D., er lektor i dermatologi ved Harvard Medical School og studerer mekanismerne kløe på Massachusetts General Hospital.