Orale og intravaginale svampemidler til behandling af ukompliceret vulvovaginal candidiasis (VVC) har samme effektivitet (anbefalingsstyrke: A, systematisk gennemgang). Ingen randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er) har imidlertid behandlet behandlingsmuligheder for patienter, der tager antibiotika. Orale svampemidler er kontraindiceret under graviditet. Mens kortere kurser af intravaginal behandling kan anvendes af ikke-gravide kvinder, kan det være nødvendigt med 7-dages behandling under graviditet (SOR: A, systematisk gennemgang). Produkter, der indeholder Lactobacillus-arter, forebygger ikke postantibiotisk vulvovaginitis (SOR: A, systematisk gennemgang og RCT).
De fleste kvinder vil hellere forebygge end behandle
Laura Kittinger-Aisenberg, MD
Chesterfield Family Medicine Residency Program, Virginia Commonwealth University
Mange kvinder klager over at få gærinfektioner efter at have fået antibiotika. Normalt vil patienten informere mig om dette, mens jeg skriver recepten på antibiotikaet og beder om Diflucan “bare for en sikkerheds skyld”. Kvinder foretrækker bekvemmeligheden ved den orale medicin frem for besværet med topiske anvendelser. Nogle siger, at 1 dosis Diflucan ikke er nok, og at de normalt har brug for 2. Som følge heraf finder jeg mig selv i at skrive en recept på Diflucan, der skal startes sammen med antibiotikaet, og som så skal gentages som en anden dosis om 3 dage. Jeg har ikke hørt nogen klager fra disse patienter over postantibiotiske gærinfektioner.
Evidensresumé
VVC er en almindelig årsag til vaginitis; Candida albicans tegner sig for 85 % til 90 % af tilfældene. Risikofaktorer omfatter graviditet, diabetes mellitus og systemiske antibiotika.1 Incidensen stiger med begyndende seksuel aktivitet, men der er ingen direkte beviser for, at det er seksuelt overført.1 Omkring 75 % af kvinderne oplever 1 VVC-episode i løbet af deres liv, 40-45 % har 2 eller flere, og 5-8 % har tilbagevendende VVC (defineret som 4 eller flere årligt).1,2
Kandidiasis/antibiotika-forbindelsen
En systematisk gennemgang fra 2003 fandt beviserne for forbindelsen mellem antibiotika og VVC begrænsede og modstridende.3 De fleste var case-kontrol- eller kohortestudier med små stikprøvestørrelser. Ingen RCT’er sammenligner forekomsten af kulturbekræftet VVC blandt kvinder, der fik antibiotika eller placebo.
19 rapporter af 18 originale undersøgelser havde tilstrækkelige data til at beregne en relativ risiko eller et odds ratio for antibiotika-associeret VVC. Tretten af de 19 rapporter viste en stigning (omkring to gange; interval, 0,43-5) i vaginal Candida-prævalens; 3 af de 13 rapporter havde dog ingen mykologiske dyrkningsdata. Seks undersøgelser viste ikke nogen signifikant sammenhæng mellem antibiotika og vaginal gær.3
Antibiotika menes at øge risikoen for VVC ved at dræbe den endogene vaginale flora (især Lactobacillus), hvilket giver mikroorganismer, der er resistente over for antibiotika, som Candida, mulighed for at trives.1 Alligevel er der beviser for, at antallet af genital Lactobacillus er det samme for kvinder med og uden symptomatisk VVC.4 Endvidere øger en reduktion af Lactobacillus ikke risikoen for VVC.5
Topiske og orale svampemidler – begge virker
Til behandling af ukompliceret VVC er både topiske og orale svampemidler klinisk og mykologisk effektive, med sammenlignelige kliniske helbredelsesrater >80%.6 Der er ikke fundet nogen forskel i vedvarende symptomer mellem enkelt- og flerdosis eller forskellige varigheder af flerdosisregimer, men prøverne kan have været for små til at påvise klinisk signifikante virkninger. Et RCT fandt mindre kvalme, hovedpine og abdominalsmerter med intravaginale imidazoler, men mere vulvarirritation og vaginal udflåd end oral fluconazol.6
Med hensyn til behandling af tilbagevendende VVC har RCT’er vist effektiviteten af oral fluconazol og itraconazol vedligeholdelsesbehandling, der tages i 6 måneder efter en indledende kur.7,8 Behandling af mandlige seksualpartnere forbedrede ikke signifikant opløsningen af kvindens symptomer eller reducerede hastigheden af symptomatisk tilbagefald.9
Yoghurt lever måske ikke op til sin rep
To crossover RCT’er af ringe kvalitet gav utilstrækkelig evidens vedrørende effektiviteten af en diæt indeholdende oral Lactobacillus-yoghurt til forebyggelse af tilbagevendende VVC.9 Et nyligt RCT med 278 kvinder på korte antibiotikakurser blev randomiseret til orale lactobaciller eller placebo og vaginale lactobaciller eller placebo.10 Undersøgelsen blev stoppet tidligt, fordi der ikke blev set nogen effekt. Samlet set udviklede 23 % symptomatisk vulvovaginitis.
Anbefalinger fra andre
The Infectious Diseases Society of America11 anbefaler behandling af ukompliceret VVC med korte forløb af orale eller topiske svampemidler; behandling af kompliceret VVC med antimykotisk behandling i 7 dage, enten dagligt som topisk behandling eller som to 150 mg doser fluconazol med 72 timers mellemrum; behandling af ikke-albicans-arter af Candida med topisk borsyre (600 mg/dag i 14 dage) eller topisk flucytosin og behandling af tilbagevendende VVC med induktionsbehandling med 2 ugers topisk eller oral azol, efterfulgt af en vedligeholdelseskur i 6 måneder (fluconazol en gang om ugen eller itraconazol to gange om ugen).11