I henhold til CMS-data er mere end 72 millioner amerikanere afhængige af Medicaid og Children’s Health Insurance Program (CHIP) til sygesikring, hvilket gør Medicaid til den største kilde til sundhedsdækning i landet. Siden Affordable Care Act fra 2010 gav staterne mulighed for at udvide Medicaid til næsten alle amerikanere med lav indkomst, er Medicaid-tilmeldingen steget kraftigt, og Washington, D.C. og 36 stater har valgt at udvide dækningen til dato.
Mens omfanget af dækning varierer fra stat til stat, gør listen over ydelser, der kræves i henhold til den føderale lov, Medicaid-dækningen ret omfattende. Der er dog tilfælde, hvor en person kan have Medicaid i tillæg til en eller flere tredjepartsbetalere. Disse omfatter, men er ikke begrænset til:
- Anden statsstøttet dækning. En person er berettiget til yderligere ydelser under Medicare, CHIP eller et andet offentligt sygesikringsprogram.
- Kommerciel sundhedsdækning. En person kan være indskrevet i en arbejdsgiverudstedt eller privat sundhedsordning og samtidig være berettiget til Medicaid.
- Managed care-kontrakter. Det statslige organ har indgået kontrakt med en managed care-organisation (MCO) om at koordinere patientbehandlingen.
Medicaid-ansvar for tredjepart
I tilfælde, hvor der er dobbelt- eller flerdobbelt dækning, bestemmer koordinering af ydelser (COB), hvilken betaler der har det primære ansvar for at betale et krav før Medicaid. Da Medicaid næsten altid er den sidste udvej, er COB særlig vigtig, når det drejer sig om at afdække ansvarlige tredjepartsbetalere, da det sikrer ordentlige refusionssatser for udbydere og adgang til det fulde dækningsområde for patienterne.
Selv om mange sundhedsorganisationer har erstattet forældede metoder som COB-forespørgsler pr. post med mere proaktive og datadrevne tilgange, er patientrapportering og administrative fejl stadig iboende – og dyre – mangler. Patienter, der har flere dækningskilder, men angiver Medicaid som deres primære betaler, sætter utilsigtet en række ineffektiviteter i gang, som tilsammen kan koste betalere og udbydere millioner af dollars i administrative udgifter. Og da ukorrekte Medicaid-betalinger udgør 36,7 mia. dollars af Medicaid-udgifterne i 2017, har denne lille forglemmelse en enorm økonomisk indvirkning på sundhedssystemet og skatteyderne.
Koordinering af Medicaid- og Medicare-ydelser
For personer, der er berettiget til både Medicare og Medicaid (dvs, dobbelt berettigede), er Medicare den primære betaler for ydelser, der er dækket af begge programmer.
Dobbelt berettigelse er ikke ualmindeligt – i 2017 rapporterede CMS 12 millioner dobbelt berettigede modtagere, der var indskrevet i både Medicare og Medicaid, om 12 millioner. Denne patientpopulation har en betydelig indvirkning på sundhedsvæsenets kontinuum, da de har en tendens til at have et højere forekomst af comorbiditeter (den samtidige eksistens af to eller flere kroniske sygdomme) samt en bredere vifte af fysiske og adfærdsmæssige tilstande, der driver behovet for langvarig pleje. Dette gør en korrekt koordinering af Medicare- og Medicaid-ydelser afgørende for en korrekt koordinering af pleje for dobbelt berettigede patienter.
Mens COB-reglerne dikterer fordelingen af betalingsansvaret mellem Medicare og Medicaid, kan det være forvirrende for patienterne og dyrt for sundhedsvæsenets økosystem at forstå omfanget af ydelserne under hvert program. Nye servicemodeller søger at koordinere pleje og betaling bedre ved at udvikle personlige, teambaserede plejeplaner, der integrerer Medicaid- og Medicare-ydelser. Disse modeller omfatter:
- Planer for dobbelt berettigede med særlige behov (D-SNP’er)
- Medicare-Medicaid planer (MMP’er)
- Programs of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)
Koordinering af Medicaid og kommercielle ydelser
For personer, der har Medicaid ud over en eller flere kommercielle forsikringer, er Medicaid, igen, altid den sekundære betaler.
Da kommercielle betalere næsten altid giver en højere betalingssats end Medicaid, er det mere end en administrativ hovedpine at forsømme at identificere tredjepartsdækningen før fakturering – det er en tabt indtjeningsmulighed. Ud over at opnå højere betalinger er identifikation af kommerciel dækning gennem korrekt koordinering af ydelser med til at sikre, at udbyderne opfylder kravene til indgivelse af ansøgninger, og reducerer behovet for omfakturering. Og for tjenester, der kræver forudgående godkendelse, giver COB udbyderne mulighed for at sikre disse godkendelser fra den relevante kommercielle betaler, hvilket sikrer nøjagtige betalingssatser og reducerer forsinkelser i planlægningen.
Koordinering af ydelser mellem Medicaid og MCO’er
I et managed care-miljø bestemmes tredjepartsansvaret på et kontraktmæssigt grundlag med yderligere tilsyn fra staten.
Managed Care-organisationer (MCO’er) – sundhedsplaner, der er indgået kontrakt med statslige Medicaid-organer om at koordinere pleje for modtagere – er designet til at levere pleje af højere kvalitet til lavere omkostninger for både patienter og stater.
En korrekt koordinering af ydelser er afgørende for disse managed care-modeller, hvor betalingen er bundet til værdi snarere end volumen. MCO’er får en fast egenbetaling for hvert medlem, hvilket tilskynder udbyderne til at fokusere på at opnå bedre patientresultater med de mest effektive midler. Men ifølge Strategy+business sker kun 43 procent af de 65 procent af Medicaid-modtagerne, der er indskrevet i en MCO, under forvaltede plejekontrakter.
Kontrol med sundhedsudgifterne gennem strømlinet koordinering af ydelser
Kontinuerlig innovation inden for revenue cycle management er nøglen til at begrænse og undgå sundhedsudgifter. At stole på patienternes selvrapportering og andre forældede dataindsamlingsmetoder til COB bringer ikke kun patienternes sundhedsoplysninger i fare, men bidrager også væsentligt til milliarder af dollars i spild i sundhedssystemet.
For udbydere starter maksimering af refusionssatserne og reduktion af den administrative byrde med strømlining af COB-processen – og for at opnå de bedste resultater bør det ske før plejetidspunktet.
Hvordan koordinerer du Medicaid-ydelser i din organisation?