Hvordan man skriver en biopsykosocial vurdering

Biopsykosociale vurderinger er baseret på den biopsykosociale model, der blev foreslået af Dr. George Engel i 1977. Ifølge Engels model er en persons biologiske, sociale og psykologiske faktorer alle sammenflettede og har indflydelse på personens velbefindende. Med andre ord er en persons krop og sind ikke adskilte enheder. Hvis en patient f.eks. oplever en fysisk sygdom og samtidig mangler social støtte, kan han/hun blive deprimeret eller ængstelig. På samme måde kan en person, der lider af depression, trække sig tilbage fra venner og familie og forsømme egenomsorg, hvilket påvirker deres fysiske og sociale velvære.

Personale inden for mental sundhed erkender behovet for at se klienterne holistisk og overveje, hvordan forskellige aspekter af en persons liv kan bidrage til et psykisk problem, forringe funktionen eller opretholde en lidelse. En biopsykosocial vurdering hjælper rådgivere, socialrådgivere og andre fagfolk inden for adfærdsmæssig sundhed med at lære deres klienter at kende på flere niveauer og bedre forstå deres subjektive synspunkt. Som følge heraf gør biopsykosociale vurderinger terapeuterne i stand til at diagnosticere og effektivt behandle deres klienter.

Mental sundhedsprofessionelle udfører typisk en biopsykosocial vurdering som en del af den indledende vurdering med klienterne. Hvis du gerne vil bruge biopsykosociale vurderinger til at lære mere om dine klienter, har vi oplysninger, der kan hjælpe dig med at komme i gang. I dette indlæg undersøger vi komponenterne i en biopsykosocial vurdering, spørgsmål til klienterne og hvordan man skriver en rapport.

Indholdsfortegnelse

• Hvad er inkluderet i en biopsykosocial vurdering?
• Hvordan man skriver en biopsykosocial vurdering som psykisk sundhedsprofessionel
• Tips at huske, når man skriver en biopsykosocial vurdering
• Anvendelse af Teknologi til at reducere din dokumentationsbyrde
• Prøv ICANotes gratis

Hvad er inkluderet i en biopsykosocial vurdering?

Den biopsykosociale model omfatter tre komponenter: psykologiske faktorer, biologiske faktorer og sociale faktorer. Du vil gerne fokusere på disse aspekter, når du indsamler data til din vurdering via patientspørgeskemaer og personlige interviews. For at vise dig, hvad du skal dække, er her beskrivelser af hver komponent:

Biologiske faktorer

Den amerikanske psykologiske forening (APA) definerer biologiske faktorer som enhver kemisk, fysisk, neurologisk eller genetisk tilstand, der er forbundet med psykologiske forstyrrelser. Ifølge National Institute of Mental Health er mange psykiske lidelser forårsaget af en kombination af biologiske, psykologiske, genetiske og miljømæssige faktorer. Da gener kan spille en rolle for en persons mentale sundhed og øge risikoen for at udvikle visse lidelser, bør rådgivere overveje en klients familiehistorie under det første møde. Du kan tage følgende oplysninger om din klient i betragtning:

• Gener
• Alder
• Infektioner
• Immunrespons
• Miljøgifte
• Fysiske traumer
• Diæt
• Appetit
• Hormoner
• Søvnvaner
• Træningsvaner

Biologiske spørgsmål hjælper dig med at forstå en klients medicinske problemer og historie, som kan påvirke andre områder af deres liv. Overvej at bede din klient om at udfylde et spørgeskema om deres personlige medicinske og psykiske helbredshistorie, deres families medicinske og psykiske helbredshistorie, deres historie om stofbrug og deres nuværende søvn-, kost- og motionsvaner. Du kan stille spørgsmål som:

• Hvem er din nuværende praktiserende læge?
• Tager du medicin, og hvis ja, hvilken?
• Er du allergisk over for nogen medicin?
• Har du en personlig eller familiemæssig historie med stofmisbrug eller psykiske lidelser?
• Har du nogen medicinske problemer, der påvirker dit liv?
• Hvilke medicinske eller kirurgiske problemer har du haft tidligere?

Psykologiske faktorer

Psykologiske faktorer henviser til en persons tankeprocesser, og hvordan de påvirker mentale tilstande og adfærd. Psykologiske faktorer kan påvirke en persons fysiske velbefindende og omvendt. Ifølge en gennemgang, der er offentliggjort i Neural Plasticity, oplever op til 85 % af patienter med kroniske smerter for eksempel alvorlig depression. Som forskerne anfører, hænger kroniske smerter og depression tæt sammen, og den ene lidelse påvirker den andens fremskridt.

For at forstå dine klienter bedre skal du overveje psykologiske faktorer og relaterede oplysninger, som f.eks:

• Personlighed
• Psykologiske traumer
• Stress
• Håndteringsfærdigheder
• Selvmordstanker
• Reaktion på sygdom

Den psykologiske komponent i en biopsykosocial vurdering har til formål at tegne et billede af en persons tanker, følelser, adfærd og overordnede mentale tilstand. For at identificere psykologiske faktorer, der kan påvirke din klients helbred, kan du give ham et spørgeskema, der indeholder en tjekliste over aktuelle symptomer og en tjekliste over følelsesmæssige og adfærdsmæssige problemer. Du kan også stille følgende spørgsmål:

• Hvad bringer dig ind i dag, og hvor længe har du oplevet dette problem?
• Hvordan vil du beskrive dig selv?
• Hvad er dine styrker og svagheder?
• Har du tidligere fået rådgivning?
• Har du haft selvmords- eller mordtanker?
• Hvad føler du, er dit største behov lige nu?
• Hvad håber du at få ud af terapi?

Sociale faktorer

APA definerer sociale faktorer som aspekter, der “påvirker tænkning eller adfærd i sociale sammenhænge”. Ifølge en gennemgang, der er offentliggjort i Current Psychiatry Reports, kan sociale determinanter, såsom indkomstniveau og familieforhold, have en betydelig indvirkning på den mentale sundhed. Ifølge gennemgangen viser undersøgelser f.eks. en sammenhæng mellem dårligt mentalt helbred og lavere indkomst. Desuden anses følelsesmæssig støtte for at være en beskyttende faktor mod almindelige psykiske lidelser.

For at lære om en klients sociale forhold, og hvordan disse faktorer påvirker deres mentale og fysiske sundhed, kan du fokusere på følgende:

• Familieforhold
• Social støtte
• Egteskabelig status
• Kulturelle påvirkninger
• Spirituel eller religiøs baggrund
• Hobbyer og fritidsaktiviteter
• Arbejdsstatus og arbejdshistorie
• Livssituation
• Militær tjeneste
• Finansiel status
• Sexuel historie
• Legal historie
• Uddannelsesbaggrund

Spørg om spørgsmål, der hjælper dig med at forstå din klients tidligere og nuværende forhold, arbejdsrelaterede stressfaktorer, økonomi og engagement i deres samfund. Du kan spørge:

• Er du involveret i nogen samfundsorganisationer?
• Hvem er i din familie?
• Er der nogen problemer i din familie nu, eller har der været problemer tidligere?
• Hvor meget støtte forventer du fra familiemedlemmer?
• Har du nære venner?
• Er der problemer med dine venskaber?
• Hvem kan du regne med at få støtte fra?
• Er du nogensinde blevet arresteret?
• Er du nogensinde blevet dømt for en forbrydelse?
• Hvilken slags arbejde udfører du, og hvad har du tidligere gjort?
• Hvor meget arbejdsrelateret stress er der i dit liv?
• Har du nogensinde været i militæret?

Sådan skriver du en biopsykosocial vurdering som psykisk sundhedsprofessionel

Når du har indsamlet data om din klient, kan du skrive en rapport om en biopsykosocial vurdering. Din rapport vil hjælpe dig med at forstå din klient som et helt individ for at udforme en effektiv behandlingsplan. Du kan også dele din vurdering med kolleger eller læger for at koordinere behandlingen. Her er en oversigt over en biopsykosocial vurdering, der kan hjælpe dig i gang:

Grundlæggende oplysninger

Begynd din rapport med grundlæggende oplysninger om din klient. Dette bør omfatte:

• Identificerende oplysninger: Medtag identificerende oplysninger som f.eks. din klients navn, køn, fødselsdato og civilstand.
• Henvisning: Angiv navnet på den person eller det organ, der har henvist klienten til dig, og angiv den type hjælp, som klienten søgte.
• Foreløbigt problem: Beskriv grunden til, at klienten kom til dig. Medtag klientens definition af deres problem, hvor længe de har oplevet problemet, og hvad de forventer at få ud af dine tjenester. Beskriv også, hvad klienten tidligere har gjort for at forsøge at løse problemet.
• Kilde til data: Angiv alt, hvad du har brugt til at indsamle data til din rapport, f.eks. spørgeskemaer, interviews, observationer, testresultater og optegnelser fra det henvisende organ. Beskriv din klients involvering i indsamlingen af oplysningerne.
• Generel beskrivelse af klienten: Beskriv kort din klients udseende, humør og samarbejdsvilje under interviewet. Angiv eventuelle problemer, som klienten har med hukommelse, tænkning eller tale, og tegn på angst, depression eller andre psykiske problemer.

Klientens historie og nuværende funktionsevne

Undersøg klientens historie og nuværende funktionsevne, og medtag relevante detaljer. Tag følgende områder op, når du skriver din rapport:

• Familiehistorie: Beskriv klientens familiemedlemmer, herunder detaljer om klientens barndomsforhold, og hvem de voksede op med. Angiv familiemedlemmernes historie med stofmisbrug, juridiske problemer eller psykiatriske lidelser.
• Uddannelsesbaggrund: Skriv om klientens uddannelseserfaring, de udfordringer, han/hun kan have stået over for, og de nuværende mål.
• Beskæftigelsesstatus og -historik: Medtag din klients nuværende beskæftigelsesstatus og beskæftigelse, en oversigt over deres arbejdshistorie og eventuelle særlige færdigheder eller uddannelse, de har.
• Religiøse eller åndelige overbevisninger og praksis: Angiv, om din klient identificerer sig med en religion eller åndelige overbevisninger. Medtag deres eventuelle engagement i et religiøst samfund.
• Militærtjeneste og militærhistorie: Nævn, om din klient har været eller ikke har været i militæret. Hvis de har været i militæret, skal du beskrive deres rolle, de datoer, de har været i militæret, eventuelle meget stressende oplevelser, de har haft, og den type udskrivning, de har fået.
• Nuværende og tidligere medicinsk baggrund: Beskriv din klients nuværende generelle helbred og funktion. Nævn eventuelle tidligere sygdomme, ulykker og medicinering. Overvej deres families medicinske historie.
• Psykisk historie: Beskriv din klients mentale helbredshistorie. Nævn en eventuel historie med misbrug, vold eller omsorgssvigt.
• Historie med stofmisbrug: Omtal din klients misbrugshistorie, hvis der er nogen. Angiv nuværende og tidligere erfaringer, f.eks. hvornår de begyndte at bruge stoffer eller alkohol, og hvor meget de brugte. Medtag eventuel behandling, de har modtaget.
• Sociale og rekreative aktiviteter: Beskriv din klients sociale netværk, herunder vigtige relationer. Nævn, om din klient er involveret i samfundet eller har fritidsinteresser.
• Grundlæggende livsfunktioner: Tilføj din klients nuværende funktionsniveau, og om han/hun kan opfylde sine grundlæggende livsbehov, f.eks. at skaffe sig bolig og mad. Skriv, hvis de har brug for hjælp.
• Nuværende juridiske bekymringer eller tidligere problemer: Medtag eventuelle juridiske problemer, som din klient har eller har behandlet tidligere, herunder ægteskabelige problemer eller vold i hjemmet.
• Klientens styrker og ressourcer: Vurder, hvordan din klient klarer problemerne. Nævn deres styrker og begrænsninger.
• Andre miljømæssige eller psykosociale faktorer: Beskriv andre faktorer, der kan påvirke din klients mentale sundhed, f.eks. diskrimination eller seksualitetsproblemer.

Din vurdering og anbefalinger

Når du har givet en oversigt over din klients nuværende og tidligere psykologiske, biologiske og sociale tilstand, er det tid til at inkludere din professionelle vurdering. Du kan tilbyde følgende oplysninger:

• Kort resumé: I ca. tre til fem sætninger skal du sammenfatte det, du allerede har skrevet i din rapport. Dit resumé bør omfatte det primære problem, som din klient har, og de medvirkende faktorer. Beskriv din klients grad af hastende karakter med hensyn til problemet. Nævn eventuelle sekundære problemer eller bekymringer, som din klient har delt.
• Klientens udseende: Beskriv, hvordan din klient fremstod under samtalen, herunder tegn på angst eller depression og eventuelle hukommelses- eller taleproblemer.Hvis du også foretog en mental statusundersøgelse under dit første møde med en klient, skal du medtage den i dette afsnit.
• Dit indtryk: Giv dit indtryk af klienten og dennes aktuelle tilstand, og hvordan han/hun håndterer det aktuelle problem. Diskuter din vurdering af klientens motivation for at bruge din service og ændre skadelig adfærd.
• Diagnose: Medtag din diagnose og eventuelle diagnoser, som din klient hævder, at han tidligere har fået af andre terapeuter.
• Mål og anbefalinger: Identificer langsigtede og kortsigtede mål. Beskriv den type behandling, som du mener er bedst for din klient, og eventuelle forslag til tjenester og ressourcer. Angiv også, hvor længe du mener, at din klient bør modtage behandling.

Tips at huske, når du skriver en biopsykosocial vurdering

Når du skriver din rapport om den biopsykosociale vurdering, er det vigtigt at overveje, hvem der skal bruge din vurdering til at yde pleje. Her er tips til at hjælpe med at kommunikere din vurdering med kolleger og andre behandlere:

• Differentiér mellem objektive fakta og subjektive indtryk: Sørg for at indramme oplysninger på en måde, der adskiller fakta fra dine indtryk. Objektive fakta omfatter ting, som klienten faktisk har sagt, og subjektive indtryk omfatter, hvordan klienten fremstod for dig. Sørg for at præcisere, hvem der sagde, tænkte eller gjorde noget i din rapport. For at have en objektiv kendsgerning kan du f.eks. skrive: “Klienten sagde, at han følte sig trist, da han mistede sin mor.” For at angive et subjektivt indtryk kan du skrive: “Klienten virkede trist, da han talte om sin mor.”
• Skab en balance af oplysninger: Formålet med en biopsykosocial vurdering er at belyse det aktuelle problem og hjælpe dig med at forstå din klient. For at opnå en nyttig evaluering skal du sørge for, at din rapport indeholder en afbalanceret blanding af nyttige oplysninger såsom kundens styrker og udfordringer, fakta og indtryk samt data fra forskellige kilder, hvis det er muligt.
• Præsenter oplysninger baseret på prioritet: Beslut dig for, hvilke problemer der er vigtigst og kræver hurtigst mulig opmærksomhed, og brug mere tid på at skrive om disse spørgsmål i din rapport. Du vil også gerne præsentere de primære problemer først.
• Overvej nøjagtighed: Andre læger eller terapeuter kan læse din rapport, så det er afgørende at være så præcis som muligt. Sørg for, at du gengiver nøjagtigt, hvad klienten eller andre kilder sagde eller gjorde, og fjern eller omskriv fejl eller vildledende oplysninger.
• Fjern irrelevante detaljer: Du behøver ikke at medtage alt, hvad klienten sagde, tænkte, følte eller gjorde, i din rapport. I stedet skal du tilstræbe kun at medtage relevante oplysninger. Overordnet set bør du organisere rapporten på en logisk måde, der er let at læse og forstå.

Anvendelse af teknologi til at reducere din dokumentationsbyrde

At skrive en biopsykosocial vurdering er blot en del af din dokumentationsarbejdsbyrde som adfærdsrelateret sundhedsprofessionel. Ud over vurderinger har du sandsynligvis også statusnotater, psykoterapinotater, behandlingsplaner, lægejournaler, meddelelser om beskyttelse af personlige oplysninger og samtykkeformularer, som du skal udfylde, organisere og opbevare sikkert. Selv om disse dokumenter gør det muligt for dig at behandle klienter og yde den bedst mulige pleje, kan de også være tidskrævende, hvis du ikke bruger dokumentstyringsværktøjer.

Hvis du har brug for hjælp til at styre dokumentationen i din praksis, kan ICANotes elektroniske patientjournalsoftware (EHR) til adfærdsmæssig sundhed reducere den tid, du bruger på at skrive, organisere og søge efter vigtige dokumenter. ICANotes er designet af en klinisk psykiater til fagfolk inden for adfærdsmæssig sundhed og er et omfattende EHR-system. Med ICANotes kan du:

• Scanne formularer eller spørgeskemaer for at opbevare digitale filer.
• Hurtigt og sikkert få adgang til klienternes journaler fra din telefon, tablet eller bærbare computer.
• Holde alle journaler, formularer og noter organiseret og i overensstemmelse med lovgivningen om beskyttelse af personlige oplysninger.
• Tag fordel af tilpassede skabeloner og automatisk datapopulation for at reducere dokumentationstiden.
• Sørg for nøjagtige, læselige noter for at muliggøre bedre koordinering af pleje og hurtigere refusion.
• Hold klienterne engagerede og tilfredse med den praktiske patientportal.

Overordnet set kan ICANotes hjælpe dig med at drive en effektiv praksis og give dig mere tid til at fokusere på dine klienter.

Prøv ICANotes gratis

Hvis du gerne vil oprette indledende vurderinger, forløbsnoter og behandlingsplaner i et sikkert og intuitivt EHR-system, skal du anmode om din gratis prøveperiode og opleve ICANotes i dag.

Se en live-demo

Start en gratis prøveperiode