Hjertesvigt under graviditet: Et problem, der skjuler sig for øjnene af alle | Journal of the American Heart Association Hjertesvigt under graviditet: Et problem, der skjuler sig i det skjulte

Indledning

Hjertesygdomme er den mest almindelige årsag til dødsfald og komplikationer under graviditet i USA og den udviklede verden.1 Graviditet er forbundet med et højt niveau af fysiologisk stress og tilhørende ændret hæmodynamik, som kan forværre underliggende hjertesygdomme eller manifestere nye sygdomme hos dem, der ellers er kompenseret, men har en suboptimal kardiovaskulær basalstatus. Blandt de forskellige kardiovaskulære abnormiteter, der er forbundet med graviditet, er en prædisponering for nyopstået eller forværring af allerede eksisterende kardiomyopati. Graviditetens udvikling er ledsaget af hæmodynamiske krav til det maternelle kardiovaskulære system, som øger risikoen for komplikationer hos kvinder med begrænset kardiovaskulær reserve. Under graviditeten øges den cirkulerende blodmængde markant, hvilket fører til en stigning i slagvolumen og dermed til en stigning i cardiac output på 30-50 %. Disse fysiologiske ændringer overdrives yderligere, når graviditeten skrider frem til tredje trimester, under fødslen og under fødslen og postpartumperioden, som alle er punkter med forhøjet risiko for hjertesvigt.

Dødeligheden blandt mødre i USA er stigende. Dette hænger til dels sammen med en stigning i hjertesygdomme under graviditet, herunder en eskalering i forekomsten af kardiomyopati med over 18 % fra 2003 til 2012.2 Korrelater til hjertesygdomme under graviditet er race, adgang til pleje og en stigning i præeklampsi eller andre hypertensive syndromer under graviditet med en 6-dobling. Desuden har sorte kvinder en højere mødredødelighed sammenlignet med hvide kvinder.1 Forekomsten af kvinder med hjertesygdomme, der føder børn, er steget med 24 % og komplikationer i sådanne graviditeter er steget med 18 % i det seneste årti.2 Dette skyldes, at flere kvinder med kardiomyopati og pulmonal hypertension vælger graviditet.

Hjertesvigt (HF) er fortsat den mest almindelige komplikation blandt alle kvinder med hjertesygdom uanset årsag (f.eks. klap- eller medfødt hjertesygdom, pulmonal hypertension og kardiomyopati).3 Prævalensen af gravide kvinder, der præsenterer sig med HF, er steget fra 2001 til 2011, især i postpartumperioden.4 HF giver gravide kvinder en høj risiko for tidlig fødsel og for tidlig fødsel, indlæggelse på intensivafdeling, respirationssvigt, arytmier og moderens død. Børn født af kvinder med HF er i risiko for præmaturitet, fosterdød, status som lille i forhold til gestationsalderen, respiratorisk distress syndrom hos spædbørn og foster- og neonatal død.5

Stigningen af gravide kvinder med kardiomyopati og pulmonal hypertension er alarmerende, da begge betragtes som Verdenssundhedsorganisationens klasse III- eller IV-klassificering af graviditetsrisikoen (graviditet giver en betydeligt forhøjet risiko for dødelighed og morbiditet hos moderen eller er helt kontraindiceret). Den største gruppe af kvinder, der præsenterer HF, er relateret til kardiomyopati, hvor risikoen for negative kardiovaskulære hændelser under graviditet har været bemærkelsesværdigt høj på tæt på 50 %.6

Den stigende tendens for kvinder med hjertesygdomme, der bliver gravide, kan være relateret til manglende risikostratificering før graviditet, manglende viden hos patienter og behandlere og dårlige overgange af pleje mellem pædiatrisk og voksen medicinsk pleje. Kvinderne bliver måske ikke ordentligt rådgivet om graviditet og prævention. De fleste kvinder kan ofte ikke huske, at de nogensinde er blevet rådgivet om graviditetsrisici eller prævention7 , selv om dette er en klasse I-anbefaling i retningslinjerne. Selv med tilstrækkelig lægehjælp vælger nogle kvinder imidlertid at blive gravide og blive mor, da det er deres ret. Dette understreger behovet for bedre uddannelse af klinikere og systemer for pleje for at fremme sikrere resultater i denne højrisikogruppe af patienter, hvis andel er stigende.

Maternal death is a devastating event. Få kliniske scenarier er så chokerende som hjertesygdom under graviditet, når der opstår komplikationer. Blandt gravide kvinder med HF er dødeligheden på hospitalet mere end 30 gange større end i den generelle befolkning, og over 9 % af de maternelle hospitalsdødsfald på hospitalet kan tilskrives HF4 . Fremtidige strategier til at mindske risici og komplikationer kan omfatte skabelse af en større bevidsthed om hjertesygdomme hos kvinder i den fødedygtige alder og deres indvirkning på graviditeten; individualiseret prækonceptionel rådgivning eller rådgivning før graviditeten koordineret mellem maternel føtalmedicin og kardiologi; bedre uddannelse af kardiovaskulære klinikere til spørgsmål i forbindelse med graviditet, individualiseret prægraviditet eller risikostratificering under graviditeten; omhyggelig opfølgning af graviditeten sammen med afdelinger for føtalmedicin og kardiologi og en tværfaglig tilgang til fødsel og fødsel, der koordineres mellem kardiologi, føtalmedicin, obstetrisk anæstesiologi, neonatologi og sygeplejeafdelinger på centre med erfaring med højrisikofødsler (figur). Disse tilgange er lovende med hensyn til at ændre resultaterne for mødre og deres spædbørn, da de fleste komplikationer kan forebygges. Desuden er der behov for øgede muligheder for samarbejde mellem kardiologer og obstetrikere-gynækologer i uddannelsesfaserne af lægernes karriere; men en sådan træningseksponering mangler i de fleste kardiologiske fellowship-programmer. En formalisering af dette krav er afgørende for uddannelsen. Forskning og samarbejde er yderligere muligheder for at forbedre kvaliteten af behandlingen af disse særlige befolkningsgrupper.

Det er ikke nok at få kvinderne igennem graviditet og fødsel, da de fleste kardiovaskulære dødsfald sker inden for den første måned efter fødslen og er relateret til udiagnosticerede kardiomyopatier. Afbrydelsen i sygesikringen er høj i postpartumperioderne, da mange kvinder kun har offentlig forsikring for graviditeten. Tab af sygesikringsdækning er en hindring for opfølgning og behandling efter fødslen. De fleste praksis i USA tilbyder et enkelt opfølgningsbesøg ≈6 uger efter udskrivelsen efter fødslen. Disse patienter har brug for mere, ikke mindre, tæt overvågning i postpartumperioden. Der bør lægges vægt på systembaserede tilgange med overgange mellem behandlerteams og tæt opfølgning kort efter fødslen hos gravide patienter med hjertesygdomme. Indekshospitalets hjertekomplikationer, kliniske karakteristika og demografiske data kunne let screenes for, hvilket giver mulighed for at identificere patienter, der har brug for tæt opfølgning i postpartumperioden for at undgå komplikationer. Et tværfagligt team bestående af kardiologi, obstetrik/gynækologi og primær pleje bør være tæt involveret i opfølgningen af patienterne tidligt i postpartumperioden, da de fleste komplikationer opstår i 1-4 uger efter fødslen. Øget fleksibilitet hos udbyderne kan øge sandsynligheden for, at patienterne opretholder opfølgningen og benytter sig af vigtige postpartumtjenester. Det skylder vi vores mødre, deres børn, deres partnere, deres forældre og alle de andre mennesker, de berører hver dag.

Oplysninger

Butler har modtaget forskningsstøtte fra National Institutes of Health, Patient-Centered Outcomes Research Institute og Den Europæiske Union og er medlem af talerstolen for Novartis, Janssen og Novo Nordisk. Han fungerer som konsulent for Abbott, Adrenomed, Amgen, Array, Astra Zeneca, Bayer, BerlinCures, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cardiocell, Corvidia, CVRx, G3 Pharmaceutical, Innolife, Janssen, Lantheus, LinaNova, Luitpold, Medscape, Medtronic, Merck, Novartis, NovoNordisk, Relypsa, Roche, Sanofi, StealthPeptide, SC Pharma, V-Wave Limited, Vifor og ZS Pharma. De resterende forfattere har ingen oplysninger at rapportere.

Fodnoter