Herpes simplex type 1-infektion hos børn

Er du sikker på, at din patient har herpes simplex type 1-infektion efter den neonatale periode? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?

Typiske fund af herpes simplex virus-1 (HSV-1)-infektion hos børn afhænger af infektionsstedet.

1. Primær orolabial infektion (gingivostomatitis): Børn præsenterer sig med orale læsioner, der beskrives som små vesikler på tungespidsen, tandkødet og omkring læberne. Disse læsioner er ofte ledsaget af feber, irritabilitet og øm lymfadenopati i den submandibulære region. Halsen er normalt skånet, men et lille antal børn med primær HSV-1-infektion vil have nogle læsioner i spiserøret. Dehydrering som følge af nægtelse af at drikke og/eller spise er den mest almindelige årsag til indlæggelse på hospitalet. Recidiv efter primær infektion kan forekomme, men er generelt mindre symptomatisk end den primære infektion.

2. Hudinfektioner: Hos småbørn og småbørn er infektion af fingerspidsen eller neglebækkenet kendt som herpetic whitlow. Denne infektion kan være sekundær til autoinokulation af virus eller inokulation fra en anden person, der bider eller sutter på fingeren. Læsionerne er generelt vesikulære eller pustuløse og kan forveksles med bakteriel infektion på grund af erytem og hævelse, der normalt ledsager infektionen. En anden type af kutan herpes hos aktive atleter, der er involveret i brydning eller andre kontaktsportsgrene, kaldes herpes gladiatorum. En lignende proces hos børn med atopisk dermatitis kaldes eczema herpeticum.

3. Keratokonjunktivitis: Okulær involvering med HSV-1 ud over den neonatale periode viser sig som øjensmerter, overdreven tåreflod, fotofobi, sløret syn og kemose. Der kan hurtigt opstå corneale læsioner, som under en Woods lampe fremstår som de klassiske forgrenede dendritiske læsioner. Klinikeren bør være opmærksom på denne diagnose og forebygge yderligere skader på de dybe øjenstrukturer ved at starte behandlingen hurtigt og ved at undgå brug af topiske steroider i mangel af antiviral medicin. Recidiv kan true det normale syn.

4. Sygdom i centralnervesystemet (CNS): Encephalitis forårsaget af HSV-1 er en hurtigt fremadskridende sygdom, der er karakteriseret ved ændret mental status, feber og fokale neurologiske fund. Behandlingen bør påbegyndes ved mistanke om denne sygdom.

Nøglesymptomer

1. Muco-kutane læsioner (gingivostomatitis): vesikulære, pustuløse og ulcerative er de mest almindelige typer

2. Feber

Hvilken anden sygdom/tilstand deler nogle af disse symptomer?

Infektion med coxsackie-virus forårsager et syndrom kaldet herpangina, som ligner orolabial herpes simplex. Herpangina involverer vesikler i den bageste del af munden, herunder halsen og den bløde gane. Desuden kan et mildt tilfælde af orolabial herpes ligne en sekundær bakteriel infektion, således at lægen kan stille en fejlagtig diagnose af impetigo. Viral meningoencephalitis af mange forskellige patogener kan have træk, der ligner CNSformen af HSV-1-sygdom.

Hvad var årsagen til, at denne sygdom udviklede sig på dette tidspunkt?

Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) infektion er forårsaget af et stort dobbeltstrenget DNA-virus fra herpesvirusfamilien. Hos immunkompetente børn kan forskellige kliniske syndromer være forbundet med primær HSV-1-infektion, herunder orolabial-, konjunktival-, hud- og centralnervesysteminfektioner. Der er beskrevet andre infektionssteder, men de forekommer meget sjældent hos immunkompetente børn uden for neonatalperioden. De fleste børn får deres HSV-1-infektion fra familiemedlemmer, søskende eller legekammerater, som overfører viruset i deres spyt under primær infektion eller reaktivering. Spyt, der indeholder virus, kan kontaminere legetøj, der sendes fra et barn til et andet. Små børn kan også drikke af en kop, der deles med et andet barn, som måske udskiller virus i spyttet. Autoinokulation er den mest almindelige smittevej for den involverede finger ved herpetic whitlow. I voksenalderen er ca. 70 % af alle mennesker seropositive for HSV-1.

HSV-1-infektioner er generelt asymptomatiske, og når der er symptomer, har børn normalt en mild muco-kutan febril sygdom, der forsvinder uden komplikationer eller følgesygdomme. Mindre almindeligt kan orolabial infektion være ledsaget af øm lymfadenopati, irritabilitet og nægtelse af at drikke eller spise, en situation, som ofte kræver hospitalsindlæggelse med henblik på hydrering og behandling. Andre kliniske syndromer, herunder encephalitis og keratokonjunktivitis, kræver en høj grad af mistanke fra den behandlende læges side for at kunne stille en hurtig diagnose og iværksætte antiviral behandling. Når børn er kommet sig efter deres primære HSV-1-infektion, går viruset ind i en latent tilstand i de ganglier, der innerverer det oprindelige infektionssted, f.eks. trigeminusganglier. Herefter reaktiveres HSV-1 lejlighedsvis i ganglierne, bevæger sig anterograd i neuronerne og forårsager tilbagevendende klinisk infektion. Reaktiveringer har tendens til at forekomme hyppigere i månederne efter den primære infektion, men hos nogle børn fortsætter reaktiveringer i årevis derefter.

Hvilke laboratorieundersøgelser bør du anmode om for at hjælpe med at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?

Isolering af virus via dyrkning har været den mest pålidelige metode til at bekræfte diagnosen af aktiv HSV-infektion. Der kan opnås kulturer fra hudlæsioner eller slimhindeoverflader. Kulturer er normalt positive inden for de første 3 til 5 dage efter inokulation. Amplifikation af HSV-DNA ved hjælp af PCR er nu almindeligt tilgængelig i handelen og erstatter efterhånden viruskultur som den foretrukne diagnostiske metode. Til diagnosticering af encephalitis bør der foretages en lumbalpunktur, og der bør udtages en PCR-test af CSF. Nogle diagnoselaboratorier foretager fortsat en hurtig HSV-immunofluorescensprøve på hudceller, der er fjernet fra en vesikel. Sidstnævnte test er mindre følsom end kultur eller PCR, men er meget specifik.

Tidligere var HSV-serologi ofte ikke nyttig til diagnosticering af akut sygdom, fordi serologiprøven ikke kunne skelne mellem antistoffer mod HSV-1 og HSV-2. Et kommercielt testsæt kaldet HerpeSelect® 1 og 2 kan imidlertid skelne nøjagtigt mellem antistoffer mod HSV-1 og HSV-2. Testen er FDA-godkendt. Derfor kan en læge nu afgøre, om et sygt barn nogensinde har haft enten HSV-1- eller HSV-2-infektion. Det eneste forbehold er, at testen muligvis ikke påviser det specifikke HSV-antistof før 6-8 uger efter den primære infektion.

Kunne billeddannende undersøgelser være nyttige? Hvis ja, hvilke?

Magnetisk resonansbilleddannelse kan være meget nyttig til at vurdere omfanget og sværhedsgraden af virusinfektionen i tilfælde af encephalitis. Ved HSV-1-infektion i hjernen ses almindeligvis lokalisering til temporallapperne ved MRT. Computertomografi er mindre følsom end MRI.

Hvis du er i stand til at bekræfte, at patienten har HSV-1-infektion, hvilken behandling skal så iværksættes?

Behandling med oral acyclovir har vist sig at mindske sygdomsvarigheden og varigheden af viral udskillelse. Der blev kun set en beskeden fordel i tidligere undersøgelser, hvor der blev anvendt det, der nu anses for at være en lav dosis acyclovir. Behandling af symptomatisk primær orolabial infektion tilskyndes med acyclovir i en højere oral dosis på 80 mg/kg/dag, op til maksimalt 3200 mg (fire 800 mg tabletter fordelt over 1 dag). Behandlingen kan fortsættes i 5-10 dage, indtil hudlæsionerne er forsvundet. Undersøgelser hos voksne over flere årtier har vist, at HSV-resistens over for acyclovir sjældent forekommer hos immunkompetente personer, selv efter behandling af flere recidiv.

Børn, der er dehydrerede under deres primære herpesinfektion i munden, bør indlægges til 2-3 dages behandling med intravenøs acyclovir (30 mg/kg/dag, fordelt hver 8. time). Efter udskrivelse bør bør børnene behandles med oral acyclovir, indtil de herpetiske læsioner er forsvundet, og barnet kan drikke uden ubehag. Aktuel behandling har kun marginal eller ingen fordel ved behandling af orolabial- eller kutane sygdomme forårsaget af HSV-1.

Keratokonjunktivitis behandles med aktuel trifluridin eller vidarabin. For at forhindre recidiv i disse tilfælde kan oral acyclovir som suppressiv behandling være indiceret. Generelt er den suppressive behandling 30 mg/kg/dag oral acyclovir (maksimum: 2400 mg/dag) oral acyclovir. Ganciclovir 0,15 % oftalmisk gel er et nyere middel, der er godkendt til behandling af børn >2 år.

Herpes gladiatorum kan forårsage ravage, når sygdommen spreder sig til flere medlemmer af et gymnasie- eller college-atletikhold. For at undgå dette problem vurderer mange holdlæger nu alle deltagere for at fastslå, om nogen atlet har tilbagevendende orolabial herpes. Atleter med en positiv historie får profylakse med oral acyclovir i hele sæsonen for deres særlige sport (f.eks. brydning) for at forhindre spredning af herpes gladiatorum til andre holdmedlemmer. Acyclovir er nu et generisk lægemiddel, så tabletterne er ikke dyre. Den sædvanlige suppressive dosis er 30 mg/kg/dag (maksimum: 2400 mg/dag). Acyclovir-tabletter fås i størrelserne 200 mg, 400 mg og 800 mg.

CNS-sygdom forårsaget af HSV-1 hos børn >3 måneder kræver behandling med intravenøs acyclovir i en dosis på 30-45 mg/kg/dag, fordelt hver 8. time i i i alt 21 dage. Serumkreatininniveauet skal overvåges nøje.

Valacyclovir er et andengenerations acyclovirderivat. Valaciclovir absorberes meget bedre end acyclovir. Valacyclovir var tidligere et ekstremt dyrt lægemiddel, men lægemidlet er nu generisk og derfor meget billigere. Selv om lægemidlet er FDA-godkendt til unge fra 18 år og derover, ordinerer nogle læger nu valaciclovir til både behandling og profylakse af tilbagevendende HSV-1-infektioner hos unge under 18 år, herunder herpes gladiatorum. Valaciclovir fremstilles som tabletter på 500 mg og 1000 mg.

Behandling af spæd- og småbørn med primær HSV-1 orolabial infektion (gingivostomatitis) forsinkes ofte, indtil de små børn har sygdom af en sådan sværhedsgrad, at de må indlægges til intravenøs acyclovir. For at undgå dette dilemma er det vigtigt at huske, at herpes generelt kræver 2-3 dages oral acyclovirbehandling, før der ses et respons. Derfor er den eneste metode til at undgå indlæggelse til intravenøs behandling at iværksætte oral acyclovirbehandling tidligere hos små børn med moderat svær orolabial herpes. Acyclovir-suspension er formuleret til 200 mg i 5 ml.

Hvilke bivirkninger er der forbundet med de enkelte behandlingsmuligheder?

N/A

Hvilke mulige følger af herpes simplex-infektion?

Acyclovir-behandling, især intravenøs acyclovir, har været forbundet med knoglemarvssuppression og nedsat nyrefunktion, normalt i den tredje behandlingsuge. Disse komplikationer er usandsynlige under kortere forløb med oral acyclovirbehandling.

Hvad forårsager denne sygdom, og hvor hyppig er den?

De syndromer, der er beskrevet ovenfor, er i størstedelen af tilfældene forårsaget af HSV-1. Omkring 70 % af børnene vil få HSV-1-infektion, når de når voksenalderen. Børn med flere søskende og børn, der går i børnepasning, er mere tilbøjelige til at pådrage sig HSV-1-infektion.

Hvordan forårsager disse patogener/gener/eksponeringer sygdommen?

N/A

Andre kliniske manifestationer, der kan hjælpe med diagnose og behandling

Herpes simplex-infektion er en sjælden årsag til akut nethindesnekrose hos børn. Diagnosen stilles normalt af en øjenlæge efter undersøgelse af nethinden.

Hvilke komplikationer kan man forvente som følge af sygdommen eller behandlingen af sygdommen?

N/A

Er der yderligere laboratorieundersøgelser til rådighed; også nogle, der ikke er almindeligt tilgængelige?

N/A

Hvordan kan HSV-1-infektion forebygges?

Reduktion af smitte er et vigtigt aspekt af forebyggelsen. Børn med gingivostomatitis bør udelukkes fra børnepasning for at forhindre overførsel til modtagelige spædbørn. Idrætsudøvere bør evalueres for tilstedeværelse af læsioner, der tyder på oral HSV, og rådgives om smittefaren ved tilbagevendende oral herpes.

Hvad er evidensen?

Gilbert, S, Corey, L, Cunningham, A. “An update on short-course intermittent and prevention therapies for herpes labialis”. Herpes. vol. 14. 2007. pp. 3A-18A. (Gennemgangsartikel om de nuværende strategier for behandling og forebyggelse af recidiv af herpes labialis.)

Whitley, RJ. “Terapi af herpesvirusinfektioner hos børn”. Adv Exp Med Biol. vol. 609. 2008. pp. 216-32. (Gennemgangsartikel om den nuværende behandlingsstandard for behandling af herpesvirus, herunder HSV hos nyfødte og HSV-encephalitis.)

Anderson, BJ. “Managing herpes gladiatorum outbreaks in competitive wrestling: the 2007 Minnesota experience”. Curr Sports Med Rep. vol. 7. 2008. 2008. pp. 323-7. (Anbefalinger til behandling og forebyggelse af HSV-hudinfektion i konkurrencelivredning i brydning). Denne gennemgang understreger vigtigheden af at forebygge HSV-overførsel i højrisikomiljøer. Målgruppen er unge.)

Corey, L, Wald, A. “Maternal and neonatal herpes simplex virus infections”. N Engl J Med. vol. 361. 2009. pp. 1376-85. (Gennemgangsartikel, der undersøger den aktuelle dokumentation for forebyggelse af HSV-overførsel fra mor til nyfødt.)

På nuværende tidspunkt er der uenighed om ætiologi, diagnose og behandling

N/A