Hælsmerter ved den nederste achillessene

Hælsmerter ved den nederste achillessene – en kombination af cam og insertional tendinopati – et eksempel på omfattende sportsmedicinsk behandling.
(Information til henvisende behandlere og informerede patienter)

Smerter er aktivitetsrelaterede ofte især ved afsæt, især ved løb, op ad trapper, gang på bakker eller på ujævnt underlag. Smerten kan

varige i nogen tid efter aktiviteten og er normalt godt lokaliseret til bagsiden af hælen. Der kan være begrænset fleksibilitet i lægmusklen (stramhed). Der er normalt ømhed over den retrocalcaneale bursa mellem den øverste bageste vinkel af hælbenet (calcaneus) (Haglunds bule) og den forreste del af akillessenen.
Der er altid ømhed ved selve knogletilhæftningen af akillessenen et stykke nede på bagsiden af calcaneus.
Dette er en kombineret overbelastningssvigt i akillessenen. Normalt i dorsalfleksion (når foden trækkes op mod skinnebenet) vikler den nederste del af akillessenen lige over indsatsen sig om den øverste bageste vinkel af calcaneus. Ideen er at erstatte en del af den trækbelastning, som ellers ville være blevet lagt på akillessenerens knogletilhæftning, med en komprimerende belastning, når senen vikler sig om den øverste del af knoglen. Dette er en normal mekanisme, men nogle gange kan senen ved overbelastning, især ved squash eller løb på bakker eller ujævnt underlag, svigte som en kombination af trækbelastning ved indsatsen og kompressionsbelastning, når den vikler sig om kammen noget proximalt. Ofte er den retrocalcanæale bursa et uskyldigt offer for dette, da den forsøger at mindske friktionen i forbindelse med akillessenerens cam-aktion.
Der findes en række evidensbaserede interventioner, som har vist sig at være effektive i forskellige stadier af tendinopati, i dette tilfælde kronisk degenerativ tendinopati i forbindelse med retrocalcanæal bursit. Dette kan være akut reaktiv tendinopati, men det er ikke inflammatorisk.

Behandlingsplan:

1. Direkte lokal anvendelse af Nitro-Dur plaster, der frigiver nitrogenoxid, som kan virke mod de promotorer af den degenerative tendinopati, især tumornekrosefaktor alfa og matrixmetalloproteinaser, som forårsager degeneration gennem programmeret celledød af tenocytterne (de celler, der opretholder senens mikrostruktur) på grund af over-stimulering.
2. Brug af Ibuprofen, som er bedre end de fleste andre antiinflammatoriske midler, og dette kan anvendes oralt, og igen har dette en lignende virkning ved at reducere den degenerative tendinopati, men det har også en sekundær virkning ved at reducere inflammationen i den retrocalcanæale bursa.
3. Brug af Ketoprofen 20% creme lokalt, som kan have en dobbelt virkning ved at reducere tendinopatien og også at nedbringe inflammationen i den retrocalcanæale bursa.
4. Undgå så vidt muligt aktiviteter, der indebærer, at anklen sættes i dorsalfleksion under belastning som f.eks. at gå op ad trapper med tæerne på kanten af trinene som nævnt ovenfor og at spille squash.
5. Grøn te-ekstrakt, svarende til 6 kopper grøn te om dagen har også vist sig at have en anti-degenerativ tendinopati-virkning.
6. Fiskoliekapsler har en lignende effekt, og disse kan tages med sigte på 1500 mg EPA pr. dag (f.eks. 3 Blackmores Omega Triple kapsler pr. dag), og dette bør tages hver dag på regelmæssig basis.
7. Den orale Ibuprofen (f.eks. Nurofen) bør generelt tages i en begrænset periode eller med mellemrum, og dette kan tages før og nogle gange umiddelbart efter, eller nogle gange sammen med et måltid efter fysiske aktiviteter, der sandsynligvis vil få symptomerne til at blusse op.
8. Radial chokbølgebehandling har også vist sig at være effektiv ved seneskedehindebetændelse. Vi har brugt dette med succes på vores klinik i nogle år nu, og det gives normalt i tre behandlinger med en uges mellemrum, 2000-2500 stød ved 10 Hz med varierende tryk alt efter symptomerne. Der er gode forskningsresultater til støtte for dens effektivitet, og det er mere sandsynligt, at den er effektiv end andre dyrere behandlinger, herunder PRP-injektioner og helt sikkert stamcelleinjektioner, som er meget dyre og ikke validerede.
9. Graduerede øvelser, herunder isometriske øvelser, 20 sekunder ved 70 % af den maksimale frivillige kontraktion af akillessenenes muskler 5-10 gange om dagen. Dette kan gøres før og efter symptomfremkaldende aktivitet som et middel til at reducere smerten.
10. Krafttræning udført to gange om ugen for lægmusklerne ved at lave hælhævninger, stående mod en væg, med 3 sæt af 15 på den berørte side. Antallet af sæt gentagelser kan øges, efterhånden som symptomerne tillader det (dette kan være mere effektivt, hvis det sker under fysioovervågning).

Behandlingen kan tage flere uger eller måneder at løse denne tilstand, afhængigt af sværhedsgrad, overholdelse af aktivitetsmodifikation og øvelser og respons på individuelle behandlingskomponenter.

Dr Stuart Watson, sports- og motionslæge
Januar 2015