Abstract
Globus pharyngeus er en almindelig ØNH-tilstand. Denne artikel gennemgår den aktuelle evidens om globus og giver en rationel vejledning i håndteringen af patienter med globus. Ætiologien for globus er stadig uklar, selv om de fleste ØNH-kirurger mener, at refluks, uanset om den er sur eller ej, spiller en væsentlig rolle. Selv om protonpumpehæmmere anvendes i stor udstrækning i praksis, er der kun lidt dokumentation for deres effektivitet. De fleste patienter med globus kan udskrives efter enkle undersøgelser på kontoret. Den rolle, som pepsininducerede larynxskader spiller, er et spændende koncept, som kræver yderligere undersøgelser. I betragtning af globus pharyngeus’ godartede karakter er det i de fleste tilfælde nok at berolige snarere end at behandle eller foretage omfattende undersøgelser med stiv øsofagoskopi eller kontrastsynkning. Vi har brug for mere forskning i ætiologien af globus.
1. Indledning
Globus pharyngeus, fornemmelsen af, at noget sidder fast i halsen, har været kendt siden Hippokrates’ tid. Purcell brugte først udtrykket globus hystericus i begyndelsen af det 18. århundrede . I 1968 foreslog Malcomson udtrykket globus pharyngeus som en mere præcis beskrivelse, da ikke alle patienter med globus var enten hysteriske eller kvinder.
Typisk lindres globus ved indtagelse af faste stoffer eller væsker og har en tendens til at være værre ved tørre synkninger. Globus kan være forbundet med irritation i halsen, ømhed, tørhed, katarré eller konstant rømning af halsen. Det udgør en stor del af ØNH-praksis og kan udgøre ca. 4 % af henvisningerne til vores ambulante klinikker . Prævalensen er meget højere i den almindelige befolkning, da de fleste mennesker ikke kommer på hospitalet med det. En nyere undersøgelse foretaget af Ali og Wilson viste, at op til 78 % af de patienter, der henvendte sig til klinikker uden for ØNH, havde haft symptomer af globus-typen.
2. Ætiologi
På trods af den høje prævalens i samfundet er ætiologien af globus stadig uklar og meget kontroversiel. Det er langsomt ved at blive accepteret, at det kan være multifaktorielt, og at når det forekommer isoleret, skjuler det sjældent nogen uhyggelig patologi . Det meste af det nyere arbejde har foreslået, at flere mekanismer isoleret eller ikke sjældent i kombination er skyld i manifestationen af globus pharyngeus; disse omfatter psykologiske faktorer, gastroøsofageal refluks (GOR), dysmotilitet i svælget, hypertonisk øvre sphincter oesophageal (UOS) og lokale anatomiske abnormiteter .
2.1. Psykologiske faktorer
Som det tidligere navn, globus hystericus, antyder, har der længe været en lang historie om forbindelser mellem globus og psykologiske faktorer. Det er det fjerde mest diskriminerende symptom på en somatiseringsforstyrrelse efter opkastninger, afoni og smertefulde ekstremiteter . Da de fleste globus-patienter med rette henvises til ØNH-kirurger snarere end til psykiatere, skal man altid være opmærksom på et psykogent grundlag. Gale et al. har i en detaljeret medicinsk og psykologisk undersøgelse, herunder en vurdering med Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) af 4240 mandlige amerikanske veteraner påvist en forekomst af globus på 6,4 %. Denne globus-gruppe scorede højere i ni ud af ti af de kliniske MMPI-skalaer. De konkluderede, at der hos mænd er en betydelig sammenhæng med depression og somatiseringsforstyrrelser, og at der derfor bør undersøges andre relaterede behandlelige psykopatologier, der kan behandles.
Harris et al. fandt ved sammenligning af globuspatienter med andre ENT-patienter (som kontrolgruppe), at globuspatienter havde haft flere alvorlige livsbegivenheder i løbet af året og mindre tillidsfulde relationer end kontrollerne. Social stress kan således spille en rolle i enten initiering eller vedligeholdelse af globus.
2.2. Reflux
Sammenhængen mellem GOR og globus har været genstand for kontroverser i over fyrre år. Chevalier et al. undersøgte globuspatienter med og uden typiske GOR-symptomer. De fandt, at 66,6 % af gruppen med globus uden refluks og 80 % af gruppen med GOR-globus havde betydelige episoder med refluks (baseret på pH-overvågning). I direkte modsætning hertil fandt Chen et al. i en lignende undersøgelse ingen tegn på refluks hos globuspatienter baseret på ambulant pH-monitorering .
Refluks påvises imidlertid bedst ved hjælp af impedans. Anandasabapathy og Jaffin har ved hjælp af flerkanals intraluminale impedans- og pH-overvågning (MII-pH) foreslået, at globus også kan skyldes ikke-syrerefluks (NAR). Da MII-pH kan påvise refluksepisoder uafhængigt af syreændringer, er det angiveligt mere præcist til at opfange proximal refluks. Sidstnævnte undersøgelse fandt, at NAR og proximal refluks var signifikante prædiktorer for globus.
Baseret på svinemodeller er det blevet vist, at pepsin øger niveauet af proteiner, der beskytter larynx, og dermed forklarer NAR-forbindelsen. Selv om lav pH er nødvendig for at aktivere pepsin, betyder dets stabilitet, at det kan aktiveres intracellulært, eller når strubehovedet senere udsættes for syre .
2.3. Pharyngeal and Upper Oesophageal Sphincter Function (UOS)
Hypertonicitet af UOS er blevet foreslået som en årsag til globus, men flere undersøgelser har givet modstridende resultater. Dette har i vid udstrækning skyldtes mulige tekniske vanskeligheder ved vurdering af UOS-trykprofiler. Det har længe været anerkendt, at UOS-trykprofilen er asymmetrisk, især når der anvendes multilumen-katetre. Derfor skal tidligere undersøgelser, der ikke har taget højde for dette, betragtes med forsigtighed. Også orale bevægelser under synkning og kompression fra omkringliggende strukturer komplicerer trykmålingerne.
UOS-tryksmålinger, der opnås ved hjælp af circumferentielle transducere, anses for at afspejle det sande intraluminale tryk bedre. Sun et al. undersøgte 24 raske frivillige og 32 patienter med globus og fandt, at UOS-trykket var normalt hos de fleste af globuspatienterne og kunne ikke foreslå det som en mulig ætiologisk faktor. Interessant nok fandt de, at videofluoroskopiske tegn på dysfunktion i svælget, især larynxpenetration, havde en stærk sammenhæng med globus.
Tokashiki et al. viste imidlertid, at perfusion af HCl i det distale oesophagus var forbundet med en fornemmelse af globus i forbindelse med en stigning i UOS-trykket. Denne trykstigning var uafhængig af påvisningen af en stigning i pH i hypopharynx.
2.4. Lokale mekaniske abnormiteter
Der er for nylig blevet rapporteret om meget subtile ændringer i anatomien, der, når de er blevet korrigeret, har givet lindring af globus.
Agada et al. offentliggjorde en lille serie af patienter med globus, der havde “unormalt” retroverterede epiglotter. Definitionen af en retroverteret epiglottis er, hvis spidsen berører tungebasen, når tungen er fremskudt.
Ulug og Ulubil har præsenteret et tilfælde af corniculate cartilage subluxation, der præsenterer globus. Andre postulerede årsager omfatter Eagles syndrom (forkalket stylohyoid ligament), uhåndgribelige skjoldbruskknuder , cervikale osteofytter, lingual tonsiller eller fremtrædende større cornu of the hyoid.
Gastric inlet patches er også blevet ætiologisk forbundet med globus . Disse er medfødte øer af ektopisk maveslimhinde, der findes i det cervikale spiserør. Da forekomsten af gastric inlet patch er ret almindelig (3,6 %), er det vanskeligt at fastslå en årsagssammenhæng. Alagozlu et al. er gået videre og har foreslået, at det er H. pylori-infektion af inlet patch, der forårsager ændret cervikal perception og dermed globus. Det foruroligende ved dette er, at disse patches er blevet associeret med både pladecellekarcinomer og adenokarcinomer i den øvre del af spiserøret .
Mere interessant er dog Shiomi et al. undersøgte slimet i epipharynx hos patienter med globus og sammenlignede det med slimet fra raske frivillige, og de fandt, at der var signifikant øgede koncentrationer af fucose og sialinsyre (de vigtigste determinanter for slimviskositet) i slimet hos dem med globus sammenlignet med normale personer.
Sidst, selv om der ikke er noget bevis for dette, mener nogle ØNH-kirurger, at globus “blot” kan være en lokal sensorisk abnormitet ligesom tinnitus.
3. Udredning
Som med alle vores patienter er det vigtigste at tage en ordentlig anamnese. Pointer, der kunne tyde på en uhyggelig underliggende patologi, ville omfatte dysfagi, aspiration, regurgitation, vægttab, stemmeændring og smerter. Tilstedeværelsen af åbenlyse symptomer på GOR bør noteres.
Hoved og hals bør undersøges grundigt. Dette bør omfatte transnasal fiberoptisk laryngoskopi (FOL) eller, hvis det er muligt, transnasal fleksibel laryngoesophagoskopi (TNO). Enhver yderligere undersøgelse bør baseres på resultaterne ved anamnese og undersøgelse.
3.1. Radiologi
I ENT-afdelinger i Storbritannien er kontrastsugninger de mest populære radiologiske undersøgelser, der anvendes til at undersøge globus, og nogle afdelinger har historisk set anvendt dem til at screene patienter for malignitet i de øvre aerodigestive trakter . De er blevet foretrukket, fordi de er sikre (sammenlignet med rigid endoskopi), hurtige og menes at øge det diagnostiske udbytte.
Der er desværre en særlig bekymring for, at denne modalitet kan overse en malignitet. En af forfatterne (RPH) gennemgik retrospektivt en serie på 1275 patienter, der fik foretaget bariumsugninger . Seks hundrede og nioghalvfemsindstyve patienter havde globus, og 451 af disse patienter havde globus uden sinistere symptomer. Hos disse patienter viste bariumsugningen ikke nogen sinister patologi. I en anden gennemgang af bariumsugninger foretaget af Hajioff og Lowe blev der set på 2854 bariumsugninger fra to centre, og af de 2011 patienter, der havde globus, havde ingen af dem en foruroligende abnormitet ved bariumsugning. Kun en enkelt retrospektiv sagsserie har fundet en sammenhæng mellem isoleret globus og hypopharyngeal cancer. I to tilfælde ud af 23 tilfælde blev det retrospektivt konstateret, at der var tale om maligniteter (en piriform fossa og en postkricoid tumor). Nyere og større undersøgelser har ikke fundet en lignende sammenhæng.
I lyset af det tidligere nævnte anbefaler vi ikke rutinemæssigt bariumsugning for globus. Det diagnostiske udbytte for malignitet er ringe, selv om det kan berolige patienten .
3.2. Endoskopi
Direkte visualisering af den øvre del af fordøjelseskanalen er et andet middel til udredning af globus. Den største ulempe ved dette er, at fleksibel oesophagoskopi ofte kræver sedation, mens rigid endoskopi kræver en generel anæstesi og indebærer en lille, men betydelig risiko for perforation.
Lorenz et al. foretog fleksible endoskopier på patienter, der var blevet henvist af ENT med henblik på yderligere udredning af globus, og alle patienterne havde fået en normal ambulant ENT-undersøgelse og bariumsvælning. 62,7 % af patienterne viste sig at have patologi, der muligvis kunne have forårsaget deres globus, selv om der ikke blev konstateret nogen synderlig patologi. På samme måde fandt Nagano et al. i deres undersøgelse en 36,5 % forekomst af benign oesophageal patologi hos patienter med globus ved fleksibel endoskopi, men heller ikke her blev der identificeret nogen maligniteter.
Takwoingi et al. gennemgik retrospektivt 250 patienter, der havde gennemgået rigid endoskopi for globus. De hyppigst registrerede anomalier var cricopharyngeal spasme (4,8 %) og refluks (4,4 %). Der blev ikke fundet nogen tumorer, og de konkluderede, at rigid endoskopi spillede en begrænset rolle i udredningen af globus. En patient havde en perforation, som blev behandlet konservativt med succes.
Det seneste store fremskridt inden for endoskopi er transnasal oesophagoskopi (TNO). Den kombinerer de vigtigste fordele ved både konventionel fleksibel og stiv oesofagoskopi uden at have nogen af de store ulemper. Den kan udføres med kun lokal anæstesi og vasokonstriktion. Der er tale om en fuldstændig undersøgelse af den øvre del af fordøjelseskanalen ned til mavesækken med mulighed for at tage biopsier på samme tid. Det har vist sig at være sikkert med en høj patienttilfredshedsgrad .
Og selv om TNO endnu ikke er rutinemæssigt tilgængelig i Det Forenede Kongerige, mener vi, at det er den ideelle undersøgelse for de ØNH-kirurger, der ønsker en relativt sikker, billig og hurtig måde at visualisere den øvre del af fordøjelseskanalen på, især hypopharynx og postkricoide regioner. Hvor TNO er tilgængelig, kan næsten 90 % af patienterne med globus udskrives efter deres første besøg . Vi afventer med spænding undersøgelser, der sammenligner det diagnostiske udbytte af TNO med det diagnostiske udbytte af rigid oesofagoskopi.
3.3. Symptomscorer og -indekser
Trods kontroverserne mener et stort antal britiske ENT-kirurger, at refluks spiller en rolle i forbindelse med globus. Mange af os bruger ikke nogen scorer eller indeks i vores vurdering af patienter med globus . Refluks-symptomindekset og refluksfindingsscoren er ikke særligt gyldige diagnostiske værktøjer, når de anvendes til globuspatienter . Glasgow Edinburgh Throat Score (GETS) er blevet valideret til brug ved globus, men anvendes ikke i vid udstrækning .
3.4. Impedans- og pH-undersøgelser
På grund af den godartede karakter af globus beder vi sjældent om pH- eller impedansundersøgelser hos vores patienter. De kræver ofte henvisninger til gastroenterologerne og bidrager sjældent til vores behandlingsplan. De bruges hovedsagelig som et forskningsredskab. Dette kan dog ændre sig i fremtiden.
4. Behandling
Hvor der er usikkerhed om ætiologien, vil der være usikkerhed om behandlingen. Hvis patienterne har åbenlyse tegn eller symptomer, der tyder på refluks ud over globus, ville vi behandle dem aggressivt med en protonpumpehæmmer (PPi) to gange dagligt og et refluksdæmpende middel i mindst 4 måneder . Vi anvender ikke rutinemæssigt H2-receptorantagonister. En undersøgelse fra Cleveland Clinic med en behandling, der ligner vores, har vist sig at være effektiv til at kontrollere symptomerne på laryngopharyngeal refluks (LPR). De fleste ENT-kirurger i Det Forenede Kongerige synes at ordinere suboptimale doser af PPis .
I tilfælde, hvor der er globus, men uden tegn på GOR, er der ikke megen grund til at behandle dem med PPis. To nyere metaanalyser af PPis’ rolle i forbindelse med refluksrelateret larynxsygdom har vist ringe eller ingen fordele i forhold til placebo . De anbefaler begge, at der er behov for flere undersøgelser for at definere den undergruppe af patienter, der vil have gavn af PPis.
PPis er nyttige til at kontrollere symptomer, der er sekundære til gastrisk indgangsslimhinde. Hvor dette ikke lykkes, har argonplasmaablation været nyttigt til at kontrollere symptomerne . H. pylori eradikationsterapi bør også udføres, hvis der var tegn på infektion.
Tale- og sprogterapeuter kan have en rolle at spille i håndteringen af globus-patienter. Nogle få forsøg har vist, at globussymptomscorerne forbedres efter et forløb med taleterapi . Det fremgår ikke klart af disse undersøgelser, om der er en specifik effekt af taleterapi, eller om forbedringen skyldes øget beroligelse. Hypnotisk assisteret afslapningsterapi (HAR) er også blevet rapporteret i en nyere sagsserie for at forbedre globusfornemmelsen uanset årsagen. Manometriske UOS-aflæsninger hos patienterne viste ingen ændring før og efter HAR.
I tilfælde, hvor der er anatomiske anomalier, synes tendensen at være excision af den forstyrrende lokale struktur, oftest en del af strubehovedets bruskstruktur . Der har overraskende nok ikke været problemer med aspiration eller ændring af stemmen efter disse procedurer. Disse resultater skal ses med forsigtighed, da der er tale om små tal med korte opfølgningsintervaller.
Vi skal også huske at vurdere hele patienten og henvise til psykiatere, hvor det er indiceret. Derfor er det i de fleste tilfælde af globus, hvis anamnese og undersøgelse af patienten ikke tyder på nogen uhyggelig patologi, ofte nok at berolige. Rowley viste, at ca. 55 % af patienterne efter 7 år var asymptomatiske, og ingen af dem havde udviklet en malignitet i de øvre luft- og fordøjelseskanaler. På nuværende tidspunkt anbefaler vi ikke yderligere radiologiske eller endoskopiske undersøgelser til patienten med isoleret globus.
5. Konklusion
Globus er en klinisk diagnose og ikke en udelukkelsesdiagnose. En komplet hoved- og halsundersøgelse, herunder fiberoptisk laryngoskopi, er mere end tilstrækkelig til med sikkerhed at udskrive de klassiske globus pharyngeus-patienter. Indførelsen af TNO på globusklinikker har betydet, at otolaryngologer med passende uddannelse i dag og i udvalgte tilfælde kan foretage en grundig undersøgelse af de øvre luft- og fordøjelseskanaler og dermed undgå behovet for andre undersøgelser som f.eks. bariumsugning eller øsofagoskopi under generel anæstesi. Overundersøgelse af disse patienter kan ofte tilføje unødig stress til en gruppe af patienter, som allerede synes at have et højere niveau af depression, angst og andre somatiske bekymringer. Faktisk mener forfatterne, at både bariumsvælling og panendoskopi under GA hører fortiden til og ikke bør indgå i den standardmæssige globusvurdering.
Der er behov for mere forskning i ætiologi, behandling og langtidsprognose af persisterende globus.