GGC Medicin

Generel håndtering og lægemiddelbehandling

Heparin reversering

Intravenøs ufraktioneret heparin

• Stop med heparin. Det har en kort eliminationshalveringstid på 30-90 minutter, men kan være længere ved nyresvigt.
• Protaminsulfat – dette er kun nødvendigt i alvorlige blødningstilfælde, hvor der sandsynligvis vil være en stor mængde cirkulerende heparin. Protaminsulfat 1 mg neutraliserer 100 enheder heparin.

  Administrer protamin op til maksimalt 50 mg i en enkelt dosis som langsom IV-infusion over 10 minutter (der er rapporteret om anafylaksi, se retningslinjen om anafylaksi for håndtering). Undgå protamin hos patienter med allergi over for fisk eller fiskeprodukter.

Subkutan heparin med lav molekylvægtheparin (LMWH)

• Stop LMWH. De fleste LMWH’er har en eliminationshalveringstid på ca. 2-4 timer efter subkutan injektion, selv om den kan forlænges ved nyreinsufficiens.

• Protaminsulfat – de antikoagulerende virkninger af LMWH ophæves ikke fuldstændigt af protaminsulfat, men dette lægemiddel bør overvejes, hvis patienter lider af betydelig blødning efter nylig (<12 timer) indgift af en terapeutisk dosis LMWH.

  Protamindoserne er de samme som ved reversering af ufraktioneret heparin (1 mg protamin pr. 1 mg enoxaparin eller 100 enheder dalteparin eller tinzaparin), men det kan være nødvendigt at gentage dem, efterhånden som yderligere LMWH frigøres fra sit subkutane depot.

Oral warfarin reversering

Livstruende blødning (f.eks. intrakraniel, GI)

Alle patienter, herunder patienter med proteser på hjerteklapper, bør få deres antikoagulation fuldstændig reverseret (med sigte på normal PT og APTT) i tilfælde af livstruende blødning eller traume.

• Stop warfarin
• Giv phytomenadion (vitamin K1) IV 5 mg (i 100 ml glukose 5% over 15 – 30 minutter).
• Giv intravenøst protrombinkompleks-koncentrat (Beriplex®)
  • Dosering i henhold til tabel 1 nedenfor. Maksimal dosis er 5000 enheder (200 ml).
  • Rekonstituér 500-enheders hætteglas Beriplex® til 20 ml ved hjælp af det medfølgende sterile vand og rekonstitueringsanordningen.
  • Infusionér straks med en infusionshastighed på højst 8 ml/minut.
  • Kontraindiceret hos patienter med allergi over for heparin, citrat eller med mistanke om heparininduceret trombocytopeni, og brug med ekstrem forsigtighed hos patienter med dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) eller nylig (<1 måned) venøs tromboembolisme, myokardieinfarkt eller trombotisk slagtilfælde.

Tabel 1 – Beriplex® dosisjustering i henhold til INR

INR	Opnærmet dosering
2 – 3.9	1 ml/kg=25 internationale enheder/kg
4 – 6		1.4 ml/kg=35 internationale enheder/kg
>6	2 ml/kg=50 internationale enheder/kg

• Hvis INR er 1,5-1,9, kan det overvejes at give en lille dosis Beriplex® (f.eks.f.eks. 12,5 internationale enheder/kg = 0,5 ml/kg).
• Kontroller igen koagulationsstatus efter 20 – 30 minutter og efter 4-6 timer og 24 timer (eller tidligere, hvis det er klinisk indiceret). Yderligere doser af phytomenadion (K1-vitamin) kan være påkrævet i tilfælde af ekstrem overdosering.
• Når hæmostase er sikret, bør det overvejes, om antikoagulationen skal genoptages. Hvis der genstartes antikoagulationsbehandling, vil dette normalt omfatte profylaktiske doser af LMWH i starten, som gradvist øges til terapeutiske doser, før der skiftes til et oralt antikoagulant.

Mindre alvorlige blødninger (f.eks.f.eks. hæmaturi, epistaxis)

• Stop warfarin i 1-2 dage, indtil INR er faldet til terapeutisk niveau, og blødningen er ophørt.
• Giv phytomenadion (vitamin K1) 0,5-1 mg IV. Brug en insulinsprøjte til at måle det nødvendige volumen, før det tilsættes til 100 ml glukose 5% og infunderes over 15 – 30 minutter. NB: 0,5mg=0,05ml, 1mg=0,1ml.
• Gennemgå regelmæssig revurdering.

Symptomatisk INR >8 eller INR 5 – 8 og høj blødningsrisiko (f.eks. nylig operation)

• Stop warfarin, overvåg INR, og start ikke igen, før INR <5.
• Overvej at give phytomenadion (vitamin K1) 0,5 mg IV eller 2 mg oralt (brug pædiatrisk IV-formulering oralt).
• Kontroller INR næste dag.

INR 5-8, asymptomatisk

• Stop warfarin, overvåg INR og start warfarin igen, når INR <5.

Optagelse af direkte orale antikoagulerende midler (DOAC)

Direkte orale antikoagulerende midler, der er til rådighed, omfatter:

• Direkte faktor IIa-hæmmer (trombin) – dabigatran
• Direkte faktor Xa-hæmmer – apixaban, edoxaban, rivaroxaban

Livsfarlig blødning

Der findes nu omlægningsmidler for dabigatran og faktor Xa-hæmmere. Andexanet alfa er godkendt til reversering af apixaban og rivaroxaban i tilfælde af livstruende eller ukontrolleret blødning. Anvendelse af andexanet alfa til reversering af edoxaban er off-label. Idarucizumab er godkendt til reversering af dabigatran i tilfælde af livstruende eller ukontrolleret blødning eller til forberedelse af akutte eller hastende procedurer.

Håndtering af blødning hos patienter, der tager DOAC’er, vil ofte fortsat være en udfordring. Andexanet alfa og idarucizumab bør kun anvendes efter drøftelse med hæmatologisk konsulent med fuld vejledning tilgængelig på NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (linket er kun aktivt med NHS-computer) og søg efter den relevante retningslinje:

• Apixaban, Edoxaban og Rivaroxaban: Håndtering af blødning, kirurgi eller andre invasive procedurer
• Dabigatran – håndtering af blødning, kirurgi og andre invasive procedurer.

Forsyning af enten andexanet alfa eller idarucizumab er tilgængelig fra apotekets akutmedicinfryseskabe på Glasgow Royal Infirmary, Queen Elizabeth University Hospital, Royal Alexandra Hospital og Inverclyde Royal Hospital.

Hvis patienter, der modtager en af DOAC’erne, får en større blødning eller skal have en akut operation, anbefales følgende:

• Sørg for tidspunktet for den seneste dosis af antikoagulerende middel.
• Giv ikke yderligere antikoagulerende middel.
• Kontroller koagulationsscreening (herunder PT, APTT og TCT) og nyrefunktion (U&Es). En normal PT og APTT udelukker ikke nødvendigvis tilstedeværelsen af betydelige koncentrationer af disse DOAC’er.
• Diskuter omgående med hæmatologisk konsulent.
• Oprethold kardiovaskulær status med væske, røde blodlegemer og blodproduktstøtte efter behov (se retningslinjen om større blødninger).
• Overvej muligheden for at udskyde operationen, indtil den antikoagulerende effekt er forsvundet.

Flere antikoagulansspecifikke råd kan findes i de komplette retningslinjer på NHSGGC StaffNet, se nedenfor for adgangsoplysninger til kataloget over kliniske retningslinjer.

Mindre alvorlige blødninger

For håndtering af mindre alvorlige blødninger hos patienter, der tager en DOAC, se retningslinjerne på NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (linket er kun aktivt på NHS-computer) og søg efter enten:

• Apixaban, Edoxaban og Rivaroxaban: Håndtering af blødning, kirurgi eller andre invasive procedurer
• Dabigatran – håndtering af blødning, kirurgi og andre invasive procedurer
• Dabigatran – håndtering af blødning, kirurgi og andre invasive procedurer.

Optagelse af trombocythæmmende behandling

• Fælles anvendte trombocythæmmende midler (herunder aspirin, clopidogrel og prasugrel) forårsager irreversibel trombocythæmning, og deres virkning kan derfor vare op til 7-10 dage efter ophør med medicinen. Ticagrelor kan også forårsage langvarig trombocythæmning og øge peri-operativ blødning i op til 5 dage efter indtagelse.
• Hvis en patient får livstruende blødning under behandling med kombinationsblodpladehæmmere (f.eks. aspirin og clopidogrel) skal behandling med trombocytetransfusion overvejes. In vitro-evner tyder på, at en sådan dobbelt trombocytbehandling kan overvindes midlertidigt ved behandling med 2-3 voksendoser af trombocytter. Blodpladetransfusion vil være mere effektiv, hvis den udskydes til mindst 2 timer efter indtagelse af aspirin og 12-24 timer efter indtagelse af clopidogrel. Anvendelse af generelle hæmostatiske midler (f.eks. tranexamsyre IV 1 g) kan også overvejes.