Fritagelse af alle krav
for og på grund af et beløb på _____________________ Dollars ($______________ ) i form af checks eller veksler, der skal betales som følger: Cashhiers check fra ____________________ check nummer _____ til _________________________ som betalingsmodtager, hvilket beløb anses for at være betalt ved levering af sådanne checks eller checks til undertegnede, frigør undertegnede på vegne af undertegnede og på vegne af alle og hver enkelt af undertegnedes arvinger, eksekutorer, administratorer, efterfølgere og retssuccessorer (i det følgende benævnt “frigivere”) hermed ________________ for enhver form for krav, krav, erstatninger, skader, søgsmål og søgsmålsårsager af enhver art, kendte og ukendte, herunder, men ikke begrænset til, alle krav vedrørende personskader eller materielle skader, herunder, men ikke begrænset til, tab eller ødelæggelse af eller skade på bagage, og alle andre krav, der på nogen måde er forbundet med en bilulykke, der fandt sted den _______________, 20___ på __________________________________.
I FORSØGGENDE BETRAGTNING af ovennævnte beløb accepterer undertegnede følgende:
1. Der er en risiko for, at undertegnede efter underskrivelsen af denne fritagelse vil pådrage sig eller lide personligt kropsligt ubehag, økonomisk eller andet tab, død, skade eller noget af dette, som på en eller anden måde er forårsaget af eller relateret til ovennævnte hændelse, men som er ukendt og uforudset på det tidspunkt, hvor denne fritagelse underskrives; og der er endvidere en risiko for, at de skader, der er kendt på nuværende tidspunkt, kan være eller blive mere omfattende end det, som undertegnede nu forventer eller forudser.
2. Undertegnede påtager sig ovennævnte risici, og denne frigivelse gælder for alle ukendte eller uforudsete resultater af den ovenfor beskrevne hændelse såvel som for de kendte og forventede.
3. Ovennævnte beløb er hele og eneste modydelse for denne frigivelse.
4. Det er frigivernes og de frigivnes og hver af dem tilsigtet, at denne frigivelse skal være fuldstændig og ikke skal være genstand for nogen påstand om fejltagelse af faktiske eller retlige forhold fra undertegnedes side, og at den udtrykker en fuld og fuldstændig afklaring af det hævdede og afviste ansvar over for de frigivne, og uanset om det betalte beløb er tilstrækkeligt eller utilstrækkeligt, er det hensigten med denne frigivelse at undgå retssager og at den er endelig og fuldstændig.
5. Denne frigivelse er resultatet af et forlig om et omstridt krav og skal aldrig på noget tidspunkt og til noget formål betragtes som en indrømmelse af ansvar eller ansvar fra de parter, der hermed frigives, og som fortsat benægter et sådant ansvar og fraskriver sig et sådant ansvar.
6. En eventuel fordeling af ovennævnte beløb mellem undertegnede og nogen anden person skal på ingen måde påvirke gyldigheden af denne frigivelse.
7. Dette forlig er en fuldstændig tilfredsstillelse af alle krav og modkrav i forbindelse med den pågældende hændelse.
8. Det er frigivernes og de frigivnes udtrykkelige hensigt og forståelse, at alle rettigheder til erstatning og/eller bidrag eller andre afledte krav, som en frigiver måtte have mod en anden frigiver eller frigivne eller andre personer, firmaer eller enheder, skal bevares ved gennemførelsen af denne frigivelse. Undertegnede er enige om, at det beløb, der er betalt som vederlag for denne frigivelse, er et rimeligt og retfærdigt forlig.
9. Det er også den udtrykkelige hensigt og forståelse mellem frigiverne og de frigivne, at som modydelse for nævnte betaling og alt det foregående overdrager, overdrager, overtager og indtræder frigiverne hermed alle frigivernes rettigheder, titler og interesser i og i alle sådanne krav fra frigiverne, som på nogen måde opstår eller på nogen måde er forbundet med ulykken med en vis _______________________ på ____________________________.
STATE OF _____________________________
COUNTY OF ___________________________
På denne ___ dag i ____________, 20 ___, for mig, en behørigt befuldmægtiget og beediget notar i og for ovennævnte stat og amt mødte ___________________ op for mig og underskrev det nævnte dokument. Jeg ved, at hver af de nævnte underskrivere af dette dokument er den person, hvis navn er underskrevet.
I TIL BEKRÆFTELSE HERAF har jeg underskrevet med mit navn og påført mit officielle segl denne dato.
Notary Public
Min kommission udløber:
State Specific Release Forms
–For State Specific Release Forms you can download in Word Format go to
http://www.uslegalforms.com/waivers/