Forståelse af ankelskader

En 15-årig mand henvender sig til skadestuen en dag efter at have pådraget sig en “vridningsskade” i venstre ankel under fodboldspil. Patienten hævder at have pådraget sig en “forvredet ankel”, mens han løb mod målet. Han husker ikke præcist, i hvilken retning hans ankel vred sig. Han mærkede eller hørte ikke nogen “snaps”, “pops” eller “kliks”. Selv om han var i stand til at bære en vis vægt på anklen umiddelbart efter skaden, har han i dag meget mere smerte og hævelse omkring den forreste og laterale side af den berørte ankel.

Over nat løftede han ikke anklen, og han lagde heller ikke is på den skadede ankel. Han nægter at have pådraget sig andre skader og har ikke tidligere pådraget sig nogen skade på sin venstre ankel. Her til morgen er han ikke i stand til at gå på anklen på grund af øgede smerter og øget hævelse.

Undersøgelsesresultater

Ved undersøgelsen er han næppe i stand til at bære nogen vægt på den berørte ankel på grund af smerter. Der er tydelig hævelse (uden ekchymose) på den anteriore og laterale side af ankelleddet. Distalt er hans tæer lyserøde, med hurtig kapillær refillering og intakt fornemmelse ved let berøring. Ømhed kan fremkaldes ved palpation over det forreste aspekt af ankelleddet

Den sorte pil peger på det område, hvor ømheden er størst. Der er ingen ømhed langs den inferiore spids af den laterale malleolus eller over den knoglelignende fremspring af den laterale malleolus. Der er ingen ømhed langs den mediale side af anklen eller langs de proximale sider af både tibiaskaftet og fibulaskaftet. Squeeze-testen over den distale tibia-fibula-region giver ingen smerter. Både anterior drawer- og talar tilt-manøvrerne er inden for normale grænser sammenlignet med den ikke-påvirkede ankel.

Spørgsmål

• Har denne patient pådraget sig en typisk ankelforstuvning?
• Hvad er den typiske skademekanisme for de fleste ankelforstuvninger, der opstår under sportsbegivenheder?
• Hvilket ankelligament er mest almindeligt forstuvet under en inversionsskade, og hvor på anklen skal man palpere for at kontrollere for ømhed for dette ligament?
• Beskriv anterior drawer-testen, og hvad tester denne manøvre specifikt for?
• Beskriv talar tilt-testen, og hvad tester denne manøvre specifikt for?
• Hvad er syndesmose, og hvordan undersøger man for mulige syndesmose-skader?

Diskussion & Undervisningspunkter

Ankelskader er en af de mest almindelige sportsrelaterede ortopædiske skader, der ses på skadestuen. Disse typer af skader pådrages oftest hos patienter mellem 15 – 35 år. Størstedelen af ankelforstuvninger (op til 85 %) skyldes inversionsskader, mens kun 15 % skyldes eversionsrelaterede skader. Der findes 3 laterale ankelledbånd og et bredt, vifteformet medialt ledbånd.

Men selv om ankelforstuvninger er almindelige hos ældre teenagepatienter og unge voksne, er isolerede ankelforstuvninger ikke særlig almindelige hos yngre børn og hos præadolescente patienter. Physis (vækstpladen) hos disse yngre børn er meget svagere end de omkringliggende ligamenter og er derfor mere modtagelig for skader. I den pædiatriske population skal skader, der involverer vækstpladerne (Salter-Harris-skader), derfor også tages i betragtning ud over ligamentforstuvninger.
Det forreste talofibulære ligament (ATFL) er det svageste af de 3 laterale ligamenter og er det mest almindeligt skadede af de laterale ankelledbånd. (Bemærk, at ATFL også kan stå for anterior tibiofibulært ligament, men i dette tilfælde vil ATFL dog blive brugt til at stå for anterior talofibulært ligament). 65 % af de laterale ligamentforstuvninger er begrænset til ATFL alene, mens 20 % har samtidige calcaneofibulære ligament (CFL)-revner. ATFL kan palperes lige inferior og anterior til det distale yderste aspekt af den laterale malleolus.

Den hvide pil peger på området omkring ATFL. Fordi patienten i dette tilfælde har punktømhed i et andet område end over ATFL, har han derfor ikke pådraget sig en typisk ankelforstuvning. I sammenligning med disse laterale ligamenter har det mediale, deltoideale ligament en rimelig grad af elasticitet og er meget mere modstandsdygtigt over for overrivninger. De fleste skader opstår også, mens ankelleddet er i plantarfleksion snarere end i dorsalfleksion. Anatomisk set er taluskuplen kileformet, idet det forreste aspekt af talus er bredere end det bageste aspekt.

Under dorsalfleksion er dette bredere, forreste aspekt af talus engageret i mortisen (dannet af den distale tibia og fibula), og leddet er meget stabilt. Under plantarfleksion bliver det smallere, posteriore aspekt af talus imidlertid engageret i ankelmortisen.

Bemærk den tydelige udvidelse af ledspalten under plantarfleksion til venstre i forhold til dorsalfleksion til højre. Med denne forståelse af talus’ artikulation i mortisen er det således ikke overraskende, at de fleste ankelskader opstår, mens anklen er i plantarfleksion snarere end i dorsalfleksion.

Den sidste del af den kliniske undersøgelse af en skadet ankel omfatter en vurdering af ankelleddets stabilitet. De to manøvrer, der kan udføres for at vurdere stabiliteten af ankelleddet, er anterior drawer- og talar tilt-manøvrerne. Husk på, at evnen til at udføre disse test og resultaterne umiddelbart efter en skade kan være begrænset af hævelse, smerter og muskelspasmer. Forsøg ikke at udføre nogen af disse test, hvis der er en tydelig deformitet af anklen, der tyder på en mulig ankelfraktur.

ATFL-ligamentet forhindrer normalt anterior subluxation af talus fra mortisen. Talus kan subluxeres anteriort, når ATFL er delvist ruptureret (andengradsforstuvning) eller helt ruptureret (tredjegradsforstuvning). Den forreste skuffemanøvre vurderer ATFL’s integritet. Da ATFL normalt er det første ligament, der bliver skadet ved en typisk inversionsskade, mener nogle læger, at hvis denne anterior drawer test er negativ, er det unødvendigt at udføre talar tilt manøvre (da talar tilt stress test kun er positiv, hvis både ATFL og CFL er skadet).

For at udføre anterior drawer manøvre kan patienten enten ligge på ryggen eller sidde ned, med anklen i neutral position. Undersøgerens ene hånd tager hælen på den påvirkede ankel i hånden (og forsøger at trække foden fremad), mens den anden hånd støtter langs det forreste aspekt af underbenet.

Hvis foden på den påvirkede ankel kan trækkes fremad med mere end 3-5 mm (eller hvis den påvirkede ankel kan subluxeres mere fremad end den ikkepåvirkede side), skal man mistænke en ruptur af ATFL. Talar tilt-testen vurderer integriteten af CFL. For at udføre denne manøvre kan patienten igen være enten siddende eller liggende på ryggen med anklen i neutral stilling. Mens undersøgerens ene hånd holder underbenet stationært, forsøger den anden hånd forsigtigt at vende anklen om.

.

Større end 10 graders forskel i talar tilt i forhold til den ikke-påvirkede side tyder på en skade på CFL.

Proximalt for de laterale og mediale ankelledbånd er den distale tibia og distale fibula forbundet med hinanden af en række seje fibrøse strukturer, der kollektivt betegnes tibiofibulær syndesmose. De tre individuelle komponenter, som udgør denne syndesmose, omfatter: a) forreste tibiofibulære ligament, b) bageste tibiofibulære ligament og c) intraosseøs membran.

Bemærk, at PTFL på dette diagram står for det bageste talofibulære ligament (ikke det bageste tibiofibulære ligament). Det posteriore tibiofibulære ligament er IKKE tegnet på denne diagramatiske visning.

Klinisk kan man kontrollere for skader på den tibiofibulære syndesmose ved hjælp af squeeze-testen. For at udføre denne test tager undersøgeren et fast greb om patientens underben (omkring den nederste del af læggen) og klemmer forsigtigt tibia og fibula sammen.

Forudsat at der ikke er nogen frakturer i tibia- eller fibulaskaftet, bør man, hvis der kan fremkaldes ankelsmerter ved denne klemmanøvre, mistænke en skade på en eller flere af komponenterne i den tibiofibulære syndesmose.

Spørgsmål

• Hvilket er nogle kliniske kriterier, der kan retfærdiggøre en radiografisk undersøgelse af en skadet ankel?
• Hvilket er de 3 standardradiografiske visninger, der opnås på patienter med ankelskader?
• Hvornår fremkommer de distale tibiale og distale fibulære epifyser, og ved hvilken alder smelter disse epifyser sammen med de tilstødende metafyser?

Diskussion & undervisningspunkter

Det anslås, at der hvert år bruges over $500 millioner dollars på ankelrøntgenoptagelser. Størstedelen (op til 85 %) af disse røntgenbilleder er imidlertid negative.

I 1992 blev det i en canadisk undersøgelse foreslået at tilpasse Ottawa ankelreglerne, som kunne bruges til at bestille ankelrøntgenbilleder ud fra udvalgte kliniske kriterier. Det er vigtigt at huske, at denne undersøgelse udelukkede patienter under 18 år fra undersøgelsen. Da Ottawa-undersøgelsen ikke omfattede vækstpladeskader, bør man derfor ikke strengt holde sig til disse regler, når man beslutter, om der skal tages en røntgenbillede af en pædiatrisk patient.

Baseret på disse Ottawa-ankelregler vil kliniske indikationer, der berettiger en røntgenundersøgelse, omfatte et af følgende kriterier:

• Udygtighed til at bære vægt både umiddelbart efter skaden og i skadestuen.
• Knogleømhed over den bageste kant, spids eller distale 6 cm af den laterale malleolus.
• Knogleømhed over den bageste kant, spids eller distale 6 cm af den mediale malleolus.
• Ømhed over basen af den 5. metatarsal.

En komplet, standardmæssig røntgenundersøgelse af anklen bør omfatte 3 visninger (AP, lateralt og en morsevisning).

AP visning

Der er flere fund, der kan observeres på AP-visningen. Spidsen af den laterale malleolus strækker sig normalt mere distalt end spidsen af den mediale malleolus. Syndesmosen i ankelleddet medfører normalt et overlap af det mediale aspekt af den distale fibula og det laterale aspekt af den distale tibia på dette AP-billede. Derfor kan subtile frakturer, der involverer enten det laterale aspekt af den distale tibia eller det mediale aspekt af den distale fibula (dvs. mellem tibia og fibula), være vanskelige at visualisere på dette AP-billede alene på grund af overlapningen.

Det er en almindelig faldgrube at overse en Salter Harris Type III-fraktur af den distale laterale tibia, fordi den er skjult af den overlappende fibula.

Lateralt syn

På et ægte lateralt syn bør malleoli være overlejret over hinanden. Det laterale billede giver et bedre billede af den posteriore side af den distale tibia og fibula, talus, calcaneus og basis af 5. metatarsal.

Morsevisning

For at opnå et bedre billede af ankelmorsen skal patientens ben drejes indvendigt lige så meget, at den laterale malleolus (som normalt er bagved den mediale malleolus) er i samme vandrette plan som den mediale malleolus, og en linje trukket gennem begge malleoli vil være parallel med bordpladen. Normalt kræver dette kun ca. 10-20 grader intern rotation. Med andre ord skal tibia og fibula ved visning af morsebilledet ses uden overlejring af hinanden.

Dette morsebillede repræsenterer en ægte AP-projektion af ankelmorbusen og giver også en god visualisering af talar-domen (for at udelukke osteochondrale talar-domfrakturer). Det frie ledrum bør alle måle 3-4 mm ensartet. En forskel på mere end 2 mm (dvs. at ledrummets bredde varierer med mere end 2 mm. F.eks. måler ledspalten 2 mm på den laterale del af leddet og 5 mm på den mediale side af leddet.) tyder på morseinstabilitet.

Hvis alle ovenstående 3 visninger forekommer normale hos en patient med en høj klinisk mistanke om en fraktur, bør man derefter foretage interne og eksterne skråvisninger af anklen for at få yderligere visninger af den distale tibia og distale fibula. For at opnå sådanne visninger roteres patientens ben 45 grader indvendigt og derefter 45 grader udvendigt.

Den distale tibias og fibulas epifyser fremkommer begge i 2-årsalderen. Den distale tibias physis smelter sammen med den tilstødende metafysis ved 18 års alderen. Den distale fibulas physis smelter sammen med den tilstødende metafysen i 20-årsalderen. Derfor bør vækstpladeskader stadig overvejes som en mulighed hos alle patienter op til 20 års alderen.

Hvis man er usikker på, om en radiolucent linje, der involverer den distale tibia eller fibula, repræsenterer enten en physis eller en egentlig fraktur, bør man overveje at indhente et sammenligningsbillede af den ikke-påvirkede ankel. Der blev indhentet et røntgenbillede af patientens ankel.

Hvordan vil du fortolke disse 2 visninger? Der blev også fremstillet skrå og morsebilleder på grund af de fysiske undersøgelsesresultater.

Hvad afslører dette morsebillede, som måske ikke har været særlig tydeligt på de 2 tidligere billeder?

Der er en moderat bløddelssvulst over den laterale malleolus. AP- og lateralbillederne afslører ikke nogen tydelige frakturer. Der er imidlertid en subtil udvidelse af det mediale aspekt af den distale fibulære vækstplade (physis) på morsebilledet.

Sammenlignende billeder og/eller stressbilleder ville bekræfte, at der er tale om en fraktur i forhold til en normal vækstpladeafslutning.

Spørgsmål

• Kræver denne patient øjeblikkelig ortopædisk intervention, eller kan han sendes hjem fra skadestuen med en henvisning til en ortopædkirurgisk ambulant behandling?
• Hvis du ville sende denne patient hjem, hvilken type forbinding eller skinne ville du så anvende?

Diskussion & Undervisningspunkter

Denne patient har pådraget sig en ikke-forskudt Salter-Harris type I-fraktur af den distale fibula (lateral malleolus). Kliniske og/eller radiografiske kriterier, der ville berettige øjeblikkelig ortopædisk intervention, omfatter:

• En åben fraktur.
• En hvilken som helst type skade med neurovaskulær kompromittering.
• En hvilken som helst ustabil fraktur (som vil være vanskelig at immobilisere tilstrækkeligt i en skinne).
• En hvilken som helst ankelforvridning (som har tendens til at medføre en høj risiko for neurovaskulær kompromittering).

Da denne patient ikke har en åben fraktur, en forvridning eller tegn på neurovaskulær kompromittering, kræver hans stabile fraktur ikke en øjeblikkelig ortopædkirurgisk intervention. Derfor kan denne patient immobiliseres i en passende skinne og sendes hjem med en ortopædisk henvisning til en endelig støbning. En ankelskinne bagtil ville sandsynligvis ikke i sig selv være tilstrækkelig immobilisering ved en ankelfraktur.

.

Den posteriore skinne er til venstre. Sugartong- (eller stigbøjleskinnen) skinne er til højre. En ankelbøjleskinne ville give en bedre immobilisering, da den beskytter mod inversion-eversion og til en vis grad også beskytter mod en rimelig grad af flexion-extension. Bøjleskinnen kan også kombineres med den posteriore skinne for at give maksimal immobilisering og beskyttelse mod yderligere traumer på den skadede ankel.

Patienterne skal have besked om at afholde sig fra vægtbæring (bruge krykker) og at løfte den skadede ekstremitet så meget som muligt.

Anderson AC. Skade: Ankel (kapitel 35). In: Fleisher GR & Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine, tredje udgave. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, pp. 259-267.

Harris JH, Harris WH, Novelline RA. Anklen (kapitel 14). In: The Radiology of Emergency Medicine. Williams & Wilkins, 1993, pp. 966-1009.

Jackson JL, Linakis JG. Ankel- og fodskader. In: Barkin RM, et al (eds). Pediatric Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. St. Louis, Mosby Year Book, 1993, s. 366-375.

Pigman EC, Klug RK, Sanford S, et al. Evaluering af de kliniske beslutningsregler fra Ottawa for brugen af radiografi ved akutte ankel- og mellemfodskader på skadestueafdelingen: En uafhængig vurdering på stedet. Ann Emerg Med 1994;24;41-45.

Reisdorff EJ, Cowling KM. Den skadede ankel: Nye drejninger til et velkendt problem. Emerg Med Reports 1995;16;39-48.

Simon RR, Koenigs SJ. Anklen (kapitel 30). In: Emergency Orthopedics, The Extremities, Third Edition. Norwalk, Appleton & Lange, 1995, pp. 477-489.

Stiell IG, McDowell I, Nair RC, et al. Anvendelse af radiografi ved akutte ankelskader: Lægernes holdninger og praksis. Can Med Assoc J 1992;147:1671-1678.

Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH. Beslutningsregler for anvendelse af radiografi ved akutte ankelskader: Forfinelse og prospektiv evaluering. JAMA 1993;269;269:1127-1132.

Swischuk LE. Ekstremiteterne (kapitel 4). In: Emergency Imaging of the Acutely Ill or Injured Child, Third Edition. Baltimore, Wiliiams & Wilkins, 1994, pp. 528-548.