Fluoresceinopløsning
Natriumfluorescein, et orangerødt krystallinsk kulbrinte (C20H12O5Na), har en lav molekylvægt (376.27 Da) og diffunderer let gennem de fleste kropsvæsker og gennem choriocapillaris, men det diffunderer ikke gennem det retinale vaskulære endothel eller pigmentepitelet.
Løsninger indeholdende 500 mg fluorescein fås i hætteglas med 10 mL 5% fluorescein eller 5 mL 10% fluorescein. Der findes også 3 mL opløsning med 25 % fluorescein (750 mg). Jo større volumen, jo længere vil injektionstiden være; jo mindre volumen, jo mere sandsynligt er det, at en betydelig procentdel af fluorescein vil forblive i det venøse døde rum mellem armen og hjertet (se Injektion af fluorescein, nedenfor). Af denne grund foretrækker vi 5 mL 10% opløsning (500 mg fluorescein).
Fluorescein elimineres af lever og nyrer inden for 24 timer, selv om der kan findes spor i kroppen i op til en uge efter injektionen. Retentionen kan øges, hvis nyrefunktionen er nedsat. Huden har et gulligt skær i et par timer efter injektionen, og urinen har en karakteristisk gul-orange farve i det meste af det første døgn efter injektionen.
Diverse bivirkninger og komplikationer kan forekomme ved fluoresceinininjektion (boks 1.2).11-15
En alvorlig komplikation ved injektionen er ekstravasation af fluorescein under huden. Dette kan være yderst smertefuldt og kan resultere i en række ubehagelige symptomer. Nekrose og afskalning af huden kan forekomme, selv om dette er yderst sjældent. Der er også blevet konstateret overfladisk flebitis. Der er hos nogle få patienter opstået et subkutant granulom efter fluoresceinudvaskning. I hvert enkelt tilfælde har granulomet imidlertid været lille, kosmetisk usynligt og smertefrit. Toxisk neuritis forårsaget af infiltration af ekstravaseret fluorescein langs en nerve i antecubitalområdet kan resultere i betydelige smerter i op til et par timer. Anvendelse af en ispose på ekstravasationsstedet kan hjælpe med at lindre smerten. Ved ekstremt smertefulde reaktioner er en injektion af et lokalbedøvelsesmiddel på ekstravasationsstedet effektivt, men sjældent nødvendigt.
Hvis der forekommer ekstravasation, skal lægen beslutte, om angiografien skal fortsættes. Ekstravasation kan forekomme straks, og dermed vil serumkoncentrationen af fluorescein være utilstrækkelig til angiografi. I dette tilfælde er det normalt bedst at placere nålen i en anden vene og reinjicere en fuld dosis fluorescein og starte processen forfra igen. Undertiden er det kun en lille mængde fluorescein, der ekstravaseres i slutningen af injektionen. I dette tilfælde kan fotograferingen fortsætte uden at stoppe eller reinjicere.
En almindelig årsag til ekstravasation er brugen af en stor, lang nål, der er direkte fastgjort til en sprøjte. Det er vanskeligt at holde sprøjten i mørke. Af denne og andre grunde, som vi har diskuteret tidligere, er en hovedpulsårenål, der er fastgjort til en sprøjte med en fleksibel slange, det bedste valg til denne procedure. Desuden kan patientens eget blod trækkes tilbage i hovedpulsårenålens slange, så blodet går helt op til sprøjten, men ikke ned i den. Når det er tid til at injicere, kan den person, der giver injektionen, se på spidsen af nålen for at sikre sig, at der ikke er sket ekstravasation. Hvis det er sket, er patientens eget blod ekstravaseret, og der er ringe risiko for komplikationer, hvis injektionen stoppes på dette tidspunkt, så der ikke injiceres fluorescein.
Det er altid vigtigt at holde øje med ekstravasation i begyndelsen af injektionen, så processen kan stoppes, hvis den skulle opstå; der vil således kun være blevet injiceret og ekstravaseret en minimal mængde fluorescein. Mængden af ekstravaseret fluorescein kan minimeres ved langsom injektion og konstant observation af nålen med et håndholdt lys, eller hvis injektionen foretages, inden lyset i rummet slukkes.
Nausea er den hyppigste bivirkning ved fluoresceininjektion og forekommer hos ca. 5% af patienterne. Det er mest sandsynligt, at det forekommer hos patienter under 50 år, eller når fluorescein injiceres hurtigt. Når kvalme opstår, begynder den normalt ca. 30 sekunder efter injektionen, varer 2-3 minutter og forsvinder langsomt.
Vomitier forekommer sjældent og rammer kun 0,3-0,4 % af patienterne.11,13 Når de forekommer, begynder de normalt 40-50 sekunder efter injektionen. På dette tidspunkt vil de fleste af de indledende transitfotos af angiogrammet være blevet taget. Der skal være en beholder og lommetørklæder til rådighed, hvis der opstår opkastninger. Når patienterne oplever kvalme eller opkastninger, skal de forsikres om, at den ubehagelige og ubehagelige følelse hurtigt vil aftage. Der kan tages billeder, når opkastningsanfaldet er overstået. En langsommere, mere gradvis injektion kan være med til at forhindre opkastninger.
Patienter, der tidligere har oplevet kvalme eller opkastninger ved fluoresceininjektion, kan få en oral dosis på 25-50 mg promethazinhydrochlorid (Phenergan) gennem munden ca. 1 time før injektionen. Promethazin har vist sig at være nyttigt til at forebygge eller mindske sværhedsgraden af kvalme eller opkastninger. Vi har for nylig fundet ud af, at vi også kan reducere forekomsten af kvalme ved at opvarme fluorescein-flasken til kropstemperatur og trække den ind i sprøjten gennem en nål med et Millipore-filter. Begrænsning af mad og vand i 4 timer før fluoresceininjektionen kan reducere forekomsten af opkastninger; en tom mave kan forhindre opkastninger, men påvirker ikke kvalme. Hvis patienten stadig har en tendens til at kaste op på trods af alle disse foranstaltninger, kan der gives en mindre mængde fluorescein og injiceres langsommere, hvis de fotografiske resultater ikke vil blive kompromitteret.
Vasovagale anfald forekommer langt mindre hyppigt under fluoresceinangiografi end kvalme og skyldes sandsynligvis mere patientens angst end selve injektionen af fluorescein. Vi har set vasovagale anfald, selv når patienten ser nålen eller umiddelbart efter at huden er blevet penetreret af nålen, men før injektionen er begyndt. Lejlighedsvis forårsager en vasovagal reaktion, at patienten besvimer, men bevidstheden genvindes inden for et par minutter. Hvis der konstateres tidlige symptomer på en vasovagal episode, kan lugtesalt normalt vende reaktionen. Fotografen skal være opmærksom på tegn på besvimelse, da patienten kan komme til skade, hvis han eller hun falder.
Shock og synkope (mere alvorlig vasovagal reaktion) består af bradykardi, hypotension, nedsat kardiovaskulær perfusion, svedtendens og følelsen af at føle kulde. Hvis fotografen og den person, der injicerer, ser, at patienten bliver “chokeret” eller svimmel, skal patienten have lov til at bøje sig forover eller ligge ned med fødderne hævet. Patientens blodtryk og puls skal overvåges nøje. Det er vigtigt at skelne dette fra anafylaksi, hvor der forekommer hypotension, takykardi, bronkospasme, nældefeber og kløe.
Nældefeber og kløe er de hyppigste allergiske reaktioner, der opstår 2-15 minutter efter fluoresceininjektion. Selv om nældefeber normalt forsvinder inden for et par timer, kan et antihistamin, såsom diphenhydraminhydrochlorid (Benadryl), administreres intravenøst for at opnå en øjeblikkelig reaktion. Bronkospasme og endog anafylaksi er andre reaktioner, der er blevet rapporteret, men de er yderst sjældne. Epinephrin, systemiske steroider, aminophyllin og pressormidler skal være til rådighed til behandling af bronkospasme eller andre allergiske eller anafylaktiske reaktioner. Andet udstyr, der bør være let tilgængeligt i tilfælde af en alvorlig vasovagal eller anafylaktisk reaktion, omfatter ilt, et blodtryksmåler, et stetoskop og en anordning til at sikre luftvejene. Den dygtige fotograf observerer hver enkelt patient omhyggeligt og er opmærksom på eventuelle kradsninger, hvæsende vejrtrækning eller åndedrætsbesvær, som patienten kan have efter injektionen.
Der er nogle få offentliggjorte og upublicerede rapporter om dødsfald efter intravenøs fluoresceininjektion. Mekanismen kan være en alvorlig allergisk reaktion eller en hypotensiv episode fremkaldt af en vasovagal reaktion hos en patient med allerede eksisterende hjerte- eller cerebral vaskulær sygdom. Dødsårsagen kan i hvert enkelt tilfælde have været tilfældig. Akut lungeødem efter fluoresceininjektion er også blevet rapporteret.
Der er ingen kendte kontraindikationer for fluoresceininjektioner hos patienter med en fortid med hjertesygdom, hjertearytmi eller pacemakere i hjertet. Selv om der ikke er rapporteret om føtale komplikationer som følge af fluoresceininjektion under graviditet, er det nuværende praksis at undgå angiografi hos kvinder, der er gravide, især kvinder i første trimester.