Fødselsvægt hos tvillinger: 1. Fostervækstmønstre hos tvillinger og enkeltfødte

Fødselsvægt hos tvillinger:
1. Føderale vækstmønstre hos tvillinger og enkeltfødte

Bernardo Beiguelman1,2, Gloria M.D.D.D. Colletto 2, Carla Franchi-Pinto 3 og Henrique Krieger 2
1 Curso de Pós-Graduação em Genética, UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.
2 Laboratório de Epidemiologia Genética, Departamento de Parasitologia, Instituto de Ciências Biomédicas, USP. Send korrespondance til B.B. Rua Angelina Maffei Vita, 408, Apto. 41, 01455-070 São Paulo, SP, Brasil.
3 Serviço de Genética Médica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP, Brasil.

ABSTRACT

Distributionerne af fødselsvægten af tvillinger og enkeltfødte børn født på tre hospitaler i det sydøstlige Brasilien blev sammenlignet efter justering for gestationsalder, dens kvadratiske og kubiske termer, køn, graviditetstype samt deres interaktioner. Vækstmønstret for tvillingfostre var forsinket i forhold til enkeltfostre, uanset det socioøkonomiske niveau i den undersøgte befolkning, men den gestationsalder, hvor denne forsinkelse begyndte, synes at være korreleret med mødrenes indkomst. I alle tilfælde var fostervæksten hos kvinder efter 28 svangerskabsuge lidt, men konsekvent lavere end hos mænd.

INDLEDNING

I gennemsnit fødes tvillinger med en lavere gestationsalder og en lavere vægt end enæggede tvillinger (McKeown og Record, 1952; Powers, 1973; Gedda et al., 1981; Leroy et al., 1982; Watson og Campbell, 1986; Alfieri et al., 1987; Bonnelykke et al., 1987; Buckler og Buckler, 1987; Bleker et al., 1988; Luke et al., 1991; Keith, 1994; Luke, 1996, inter allia). Når tvillinger og enkeltfødte blev fordelt i to klasser af fødselsvægt (mindre og mere end 2500 g) eller grupperet i tre klasser af gestationsalder (præmatur, term og postterm), var andelen af nyfødte med lav fødselsvægt (mindre end 2500 g) eller præmature fødsler (mindre end 37 uger) dramatisk højere blandt tvillingefødsler end blandt enkeltfødte.

Perinatal dødelighed er stærkt påvirket af lav fødselsvægt på grund af dens sammenhæng med respiratoriske, metaboliske, immunologiske og neurologiske lidelser (Erhardt et al., 1964; Harper og Wiener, 1965; Fitzhardinge og Steven, 1972; Chandra, 1975; Laski et al., 1975, inter allia). Da antallet af perinatale dødsfald er uforholdsmæssigt højt blandt tvillinger (Keith, 1994; Luke, 1996), kunne man antage, at dette blot kunne være en konsekvens af deres lave fødselsvægt. Luke (1996) bekræftede imidlertid i nyere data Gedda et al.s (1981) påstand om, at lav fødselsvægt hos tvillinger og enæggede børn ikke er sammenlignelige og har forskellige konsekvenser for barnets vækst og overlevelse. Gedda et al. (1981) har også understreget, at “når man undersøger forholdet mellem fødselsvægt og perinatal dødelighed, bør dataene altid opdeles efter, om de vedrører tvillinger eller enkeltfødte, i stedet for at blive kombineret, som det normalt sker”.

Faktisk påviste Luke (1996), at tvillingers lave fødselsvægt kan være til gavn for dem, da den laveste fosterdødelighed for tvillinger i USA blev observeret ved en tidligere gestationsalder (36-37 uger) med en lavere fødselsvægt (2500-2800 g) sammenlignet med enkeltfødende, som viste den laveste fosterdødelighed ved 40-41-ugers gestationsalder med en fødselsvægt på 3700-4000 g.

Disse nylige analyser af gestationsalderspecifikke fødselsvægte for tvillinger sammenlignet med enkeltfødte tvillinger har bidraget meget til vores forståelse af dette problem. Ikke desto mindre er der stadig behov for meget arbejde for at forstå dette spørgsmål yderligere, især i tredjeverdenslande. I den foreliggende undersøgelse sammenlignes fordelingen af fødselsvægten for tvillinger og enkeltfødte tvillinger født af sydøstlige brasilianske mødre med forskellig socioøkonomisk baggrund efter justering af disse vægte ved hjælp af multipel regressionsanalyse i forhold til nogle biologiske variabler.

BESKÆTTE OG METODER

Fødselsvægtene af 1 158 tvillingpar og 12 609 enkeltfødte, hvis registrerede journaler ikke undlod at angive gestationsalderen i uger, blev undersøgt. Journalerne blev indhentet fra tre barselshospitaler i staten São Paulo, Brasilien: Maternidade de Campinas (MC) i byen Campinas, SP (631 tvillingepar og 1 112 enkeltfødte); Hospital Santa Catarina (HSC) i byen São Paulo, SP (339 tvillingepar og 300 enkeltfødte) og Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha (VNC) i byen São Paulo, SP (188 tvillingepar og 11 197 enkeltfødte). MC er det største obstetriske center i Campinas. Alle sociale segmenter af befolkningen findes blandt de kvinder, der får hjælp der (40 % privatpatienter, 59 % bistandsprogram og 1 % fattige). I modsætning hertil er HSC hovedsagelig beregnet til private patienter, mens VNC er et offentligt hospital, hvor der ikke betales for hverken hospitals- eller lægebehandling, da det yder bistand til de fattigste lag af befolkningen. VNC er også et referencecenter, der yder obstetrisk behandling til fattige gravide kvinder med høj risiko. Dødfødte blev ikke udeladt, men nyfødte, der vejede 500 g eller mindre, blev udelukket, da de klassificeres som aborter (Belitzki et al., 1978).

Da fødselsvægt har en stor varians, blev forskelle mellem de tre hospitaler vurderet ved hjælp af Kruskal-Wallis-test. Værdierne for fødselsvægt i gram (afhængig variabel) blev transformeret til naturlige logaritmer og justeret ved hjælp af multipel trinvis regressionsanalyse for gestationsalder i uger, dens kvadratiske og kubiske udtryk, køn og graviditetstype (tvilling eller enkeltfødt) samt deres interaktioner ved hjælp af SPSS® -pakken.

RESULTATER OG DISKUSSION

Resultaterne af Kruskal-Wallis-testen, der er præsenteret i tabel I, viser tydeligt, at hverken tvillinger eller enkeltfødende, der er født på de tre hospitaler, kan lægges sammen, da de repræsenterer forskellige populationer med forskellig fødselsvægt. I gennemsnit var både tvillinger og enæggede børn tungest på HSC, efterfulgt af MC og VNC. Derfor blev der foretaget en multipel regressionsanalyse separat for hvert hospital. Den naturlige logaritme af fødselsvægten blev betragtet som den afhængige variabel, mens de uafhængige variabler omfattede svangerskabsalder, (svangerskabsalder)2, (svangerskabsalder)3, køn, svangerskabsalder ´ køn, (svangerskabsalder)2 ´ køn, (svangerskabsalder)3 ´ køn, svangerskabstype, svangerskabsalder ´ graviditetstype, (svangerskabsalder)2 ´ graviditetstype, (svangerskabsalder)3 ´ graviditetstype, køn ´ graviditetstype, svangerskabsalder ´ køn ´ graviditetstype, (svangerskabsalder)2 ´ køn ´ graviditetstype og (svangerskabsalder)3 ´ køn ´ graviditetstype.

Tabel I – Gennemsnitlige fødselsvægte og standardafvigelser i gram for tvillinger og enkeltfødte børn født på tre brasilianske hospitaler samt resultater af Kruskal-Wallis-test.

HSC, Hospital Santa Catarina; MC, Maternidade de Campinas; VNC, Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha.

Tabel II viser indflydelsen af de udvalgte uafhængige variabler på fødselsvægten. For nyfødte på MC var disse variabler gestationsalder, (gestationsalder)3, gestationsalder ´ graviditetstype og køn. For nyfødte på HSC var de svangerskabsalder, (svangerskabsalder)2, køn og (svangerskabsalder)3 ´ graviditetstype. For nyfødte ved VNC var de udvalgte uafhængige variabler gestationsalder, (gestationsalder)3 , gestationsalder ´ køn, gestationsalder ´ graviditetstype, (gestationsalder)3 ´ graviditetstype. Figur 1 viser de justerede kurver, der er udledt af de analyser, der er vist i tabel II.

Tabel II – Signifikante regressionskoefficienter opnået ved multipel trinvis regressionsanalyse af logaritmen af fødselsvægten i gram(Y) på gestationsalder, dens kvadratiske og kubiske termer, køn og graviditetstype samt deres interaktioner.

For forkortelser, se tabel I.

De justerede kurver viser, at efter ca. 28 svangerskabsuge var fostervæksten hos hunner lidt, men konsekvent lavere end hos hanner. De viser også tydeligt, at mønsteret for tvillingføtters væksthastighed var forsinket i forhold til enkeltføtters væksthastighed, uafhængigt af de assisterede indlagte patienters socioøkonomiske niveau. Desuden afslører disse kurver, at tvillingernes lavere gennemsnitlige fødselsvægt ikke udelukkende kan tilskrives deres kortere gennemsnitlige gestationsalder, da denne variabel blev medtaget ved justeringen af alle kurverne i figur 1.

De justerede kurver, der er afledt af data fra HSC, som hjælper folk med høj indkomst, viser, at fostervækstraten for tvillinger og enæggede tvillinger var ens op til ca. 28 gestationsuger. Fra denne alder begyndte en langsommere intrauterin vækst hos tvillinger sammenlignet med enkeltfødende børn, og forskellen blev gradvist understreget. Den periode med udifferentieret intrauterin vækst, der ses i HSC-kurverne, svarer til dem, der er rapporteret af McKeown og Record (1952), Naeye et al. (1966) og Williams et al. (1982) for befolkninger i den første verden. Luke et al. (1991) konkluderede imidlertid på grundlag af ujusterede data om fødselsvægtene fra John Hopkins Hospital, at forskellen mellem den føtale vækst hos tvillinger og enkeltfødte tvillinger begynder senere, nemlig ved 36 svangerskabsuge.

De justerede kurver, der fremkommer ved hjælp af data fra MC, hvor de assisterede kvinder i gennemsnit har en lavere indkomst sammenlignet med dem fra HSC, ligner HSC’s kurver. Ikke desto mindre bemærkes der i MC en langsommere væksthastighed for tvillingfostre kort efter 22. svangerskabsuge i de kurver, der repræsenterer MC. Denne differentiering er tydeligere i de justerede kurver, der er fremkommet ved hjælp af data fra det offentlige hospital VNC, som kun yder pleje til fattige kvinder og er et referencesygehus for højrisikograviditeter. Dette mønster kan være en indikation af, at tvillingfostrenes vækst forsinkes tidligere, når de fødes af underernærede gravide kvinder. I betragtning af at børn født af mødre med kronisk hypertension er mindre og lettere end børn født af normale mødre, og i betragtning af at den mest almindelige årsag til højrisikooverførsler til VNC er kronisk hypertension, kan man imidlertid ikke udelukke, at den tidlige forsinkelse af den intrauterine vækst hos de tvillinger, der fødes på dette hospital, kan være overdrevet af et overskud af disse højrisikomødre.

HINVISNINGER

Dette arbejde blev støttet af CNPq. Offentliggørelse støttet af FAPESP.

RESUMO

Fordelingerne af vægten af nyfødte ved tvillingefødsler og enkeltfødsler på tre fødeklinikker i det sydøstlige Brasilien blev sammenlignet efter justering af disse vægte for svangerskabsalder, deres kvadratiske og kubiske udtryk, køn og svangerskabstype samt interaktionerne mellem disse variabler. Vækstmønsteret hos tvillinger er forsinket i forhold til fostervæksten hos enfødte nyfødte, uanset det socioøkonomiske niveau i den undersøgte befolkning, men den svangerskabsalder, hvor denne forsinkelse begynder, synes at være korreleret med mødrenes økonomiske niveau. I alle tilfælde viste det sig, at kvindelige fostre efter 28 ugers svangerskab voksede lidt, men konsekvent mindre end mandlige fostre.

Alfieri, A., Gatti, I. og Alfieri, A.C. (1987). Vægt- og højdevækst hos tvillinger og børn født i det sidste årti. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 209-211.

Belitzki, R., Fescina, R.E. og Ucieda, F. (1978). Definitioner og terminologier, der gælder for den perinatale periode. Verdenssundhedsorganisationens anbefalinger og F.I.G.O.-ændringer. CLAP Scientific Publication, No. 757: 136-147.

Bleker, O.P., Oosting, J. og Hemrika, D.J. (1988). Om årsagen til forsinkelse af fostervæksten ved multiple gestationer. Acta Genet. Med. Gemellol. 37: 41-46.

Bonnelykke, B., Sogaard, J. og Nielsen, J. (1987). Sæsonudsving i antallet af tvillingefødsler, Danmark, 1936-1984. J. Epidemiol. Comm. Health 41: 338-343.

Buckler, J.M.H. og Buckler, J.B. (1987). Vækstkarakteristika hos tvillinger og flerfødte af højere orden. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 197-208.

Chandra, R.K. (1975). Fetal underernæring og postnatal immunokompetence. Am. J. Dis. Child. 129: 450-454.

Erhardt, C.L., Joshi, G.B., Nelson, F.G., Kroll, B.H. og Weiner, L. (1964). Indflydelse af vægt og gestationsalder på perinatal og neonatal dødelighed efter etnisk gruppe. Am. J. Public. Health. 54: 1841-1855.

Fitzhardinge, P.M. og Steven, E.M. (1972). Det lille-for-dat-spædbarn. II – Neurologiske og intellektuelle følgevirkninger. Pediatrics 50: 50-57.

Gedda, L., Brenci, G. og Gatti, I. (1981). Lav fødselsvægt hos tvillinger versus enæggede børn: separate enheder og forskellige konsekvenser for barnets vækst og overlevelse. Acta Genet. Med. Gemellol. 30: 1-8.

Harper, P.A. og Wiener, G. (1965). Følger af lav fødselsvægt. Ann. Rev. Med. 16: 405-420.

Keith, L. (1994). Dødelighed og morbiditet blandt tvillinger: nylige observationer fra USA. Acta Genet. Med. Gemellol. 43: 25-31.

Laski, R.E., Lechtig, A., Delgado, H., Klein, R.E., Engle, P., Yarbrough, C. og Martorell, R. (1975). Fødselsvægt og psykomotorisk præstation i Guatemala på landet. Am. J. Dis. Child. 129: 566-570.

Leroy, B., Lefort, F., Neveu, P., Risse, R.J., Trévise, P. og Jeny, R. (1982). Intrauterine vækstkurver for tvillingfostre. Acta Genet. Med. Gemellol. 31: 199-206.

Luke, B. (1996). Reduktion af fosterdødelighed ved flerfoldsfødsler: optimal fødselsvægt og gestationsalder for spædbørn fra tvillinge- og tredobbeltfødsler. Acta Genet. Med. Gemellol. 45: 333-348.

Luke, B., Witter, F.R., Abbey, H., Feng, T., Namnoum, A.B., Paige, D.M. og Johnson, T.R.B. (1991). Gestationsalderspecifik fødselsvægt for tvillinger i forhold til enkeltfødte børn. Acta Genet. Med. Gemellol. 40: 69-76.

McKeown, T. og Record, R.G. (1952). Observationer om fostervækst ved flerfoldsgraviditet hos mennesker. J. Endocrinol. 5: 387-401.

Naeye, R.L., Benirschke, K., Hagstrom, J.W.C. og Marcus, C.C. (1966). Intrauterin vækst hos tvillinger som estimeret ud fra data om fødselsvægt ved levendefødte. Pediatrics 37: 409-416.

Powers, W.F. (1973). Tvillingegraviditet, komplikationer og behandling. Obstet. Gynecol. 42: 795-808.

Watson, P. og Campbell, D.M. (1986). For tidlige fødsler i tvillingegraviditeter i Oxford. Acta Genet. Med. Gemellol. 35: 193-199.

Williams, R.L., Creasy R.K., Cunningham, G.C., Hawes, W.E., Norris, F.D. og Tashiro, M. (1982). Føtalvækst og perinatal levedygtighed i Californien. Obstet. Gynecol. 59: 624-632.