Abstract
Primære knoglelymfomer, der involverer bækkenknoglen, er en sjælden forekomst. Det har ikke tydelige kliniske træk eller radiologiske træk, der er diagnostiske. Biopsi er den gyldne standardundersøgelse. Vi præsenterer et tilfælde af et primært bækkenlymfom med initiale histopatologiske træk af kronisk osteomyelitis. Ved yderligere klinisk opfølgning afslørede en gentagen biopsi af læsionen træk af B-celle Non-Hodgkin lymfom, hvilket understreger behovet for et højt mistænkelighedsindeks og tæt klinisk opfølgning. Dette tilfælde præsenteres på grund af det diagnostiske dilemma og det unikke træk ved lymfomatøs læsion, der efterligner kronisk osteomyelitis i dens tidlige stadier.
1. Introduktion
Primære knoglelymfomer udgør ca. 3% af alle maligne knogletumorer og 5% af alle Non-Hodgkin lymfomer . De fleste knoglelymfomer har lignende karakteristika som f.eks. en øget forekomst hos mænd, sædvanligvis i femte og sjette årti, med almindelige steder er de lange knogler (50%) og de fleste er af B-cellelinie . Forekomsten af lymfom i innominate knogler er meget sjælden . Radiologisk set har lymfomer ikke karakteristiske træk og kan efterligne andre tumortilstande. Vi rapporterer et tilfælde af et primært lymfom i ilium, maskeret som kronisk osteomyelitis. Vi præsenterer dette tilfælde på grund af den sjældne placering og det diagnostiske dilemma.
2. Case Report
En 65-årig herre præsenterede sig for ambulatoriet med en tre måneders historie af kontinuerlige, matte smerter i venstre iliacalregion, der udstrålede til venstre lår. Han havde ingen konstitutionelle symptomer som feber, vægttab og appetitløshed. Den indledende undersøgelse afslørede en cm øm hævelse med utydelige grænser lokaliseret over den laterale side af venstre iliakalkam. Der var temperaturstigning og erytem. Den generelle undersøgelse var ubeskrivelig bortset fra bleghed. Der var ingen lokaliseret eller generaliseret lymfadenopati. Blodundersøgelser viste et normalt hæmogram, en ESR på 20 mm/time og et C-reaktivt protein på 34 mg/dl. Røntgenbilleder afslørede en osteolytisk læsion med utydelige margener, kortikal brud, møl ædt udseende og en smal overgangszone (figur 1). Knoglescanning viste isoleret optag i venstre ilium. I betragtning af alder og placering omfattede differentialdiagnosen primær knogletumor og indolent infektion. Der blev foretaget en nålebiopsi. Den histopatologiske undersøgelse viste trabekler af kortikal, spongiøs og sparsomt nekrotisk knogle med mellemliggende inflammatorisk granulationsvæv, der var tæt infiltreret af lymfocytter og histiocytter, hvilket var i overensstemmelse med uspecifik kronisk osteomyelitis (figur 2). Der blev ikke foretaget tumormarkører eller særlige stammer. På trods af at biopsien tydede på kronisk osteomyelitis, var kulturerne negative for mycobakterier, svampeelementer og bakterieelementer. Endvidere var der ingen entydig klinisk-oradiologisk korrelation. Det blev derfor foreslået, at patienten gennemgik en åben biopsi og foretog excision af iliacallæsionen. Patienten besluttede imidlertid at udskyde enhver kirurgisk procedure. Han blev derfor sat i gang med en empirisk antibiotikakur og blev rådet til at gennemgå den regelmæssigt.
Plain røntgenbillede af bækkenet, der viser en osteolytisk læsion med utydelige margener, kortikal erosion og en smal overgangszone over venstre ilium.
Fotomikroskopi af kronisk osteomyelitis ilium, der viser trabekulae af kortikal, spongiøs og sparsomt nekrotisk knogle med mellemliggende inflammatorisk granulationsvæv, der er tæt infiltreret af lymfocytter og histiocytter (H&E farvning, 20).
På sit opfølgningsbesøg virkede patienten bleg og havde et betydeligt vægttab. Hævelsen var vokset til en størrelse på cm med udbredelse op til venstre inguinalregion. Det venstre underben var ødematøst. Der var ingen lokaliseret lymfadenopati. Bevægelser i hoften var smertefuldt begrænsede. Røntgenbilleder af bækkenet viste en permeativ læsion med en betydelig periostreaktion over venstre iliac crest (figur 3). Røntgenbillede af thorax, computertomografi af thorax og ultralydsabdomen var negative for nogen læsion. Der blev foretaget en åben biopsi, som afslørede kerner af en sparsom, delvist knust tumor bestående af ark af mellemstore runde celler med runde til ovale kerner, små nukleoler, små til moderate mængder cytoplasma og områder med nekrose. Immunohistokemi viste tumorceller, der var positive for CD20 og Bcl-6 og negative for Tdt, Bcl-2, MUM-1, CD5, CD23 og CD3. Der blev stillet diagnosen højgrads B-celle Non-Hodgkin-lymfom (figur 4 og 5). Der blev indhentet en medicinsk onkologisk udtalelse, og tumoren blev stadieinddelt som Ann Arbor Ia-Extra nodal med risikostratificering som lav-intermediate. Patienten blev herefter planlagt til en kombineret behandlingsmodalitet med kemoterapi og strålebehandling.
Plain røntgenbillede af bækkenet viser en permeativ læsion i venstre ilium med betydelig kortikal destruktion.
Fotomikroskopi af diffust stort B-celle lymfom i ilium, der viser plader af mellemstore atypiske lymfoide celler (H&E farvning, 20).
Fotomikroskopi af diffust stort B-celle lymfom i ilium, der viser CD20 positive atypiske lymfoide celler (CD20 farvning, 40).
3. Diskussion
Primært lymfom i knoglen, der først blev etableret som en klinisk enhed i 1939, er defineret som “lymfom, der viser sig på et knoglelokal uden tegn på sygdom andre steder i mindst seks måneder efter diagnosen” . Det viser sig med konstante smerter, som en palpabel masse med udbredelse i blødt væv eller med patologisk fraktur. Systemiske “B”-symptomer kan også være til stede på diagnosetidspunktet . Iliacallæsioner er vanskelige at diagnosticere i de indledende stadier; Limb et al. viste desuden, at der er en gennemsnitlig forsinkelse på otte måneder i forbindelse med diagnosticering af knoglelymfom . Skeletinvolvering er sjælden og begrænset til de lange knogler og det aksiale skelet, med lårbenet som det mest almindelige sted. Selv om intrapelvisk, nonosseøs lymfom er blevet rapporteret; involvering af de innominate knogler er blevet beskrevet sparsomt i verdenslitteraturen .
Den sparsomme forekomst af systemiske “B”-symptomer og den relative sjældenhed af lymfom i ilium fik os til at overveje en anden differentialdiagnose. Klinisk kan lymfom i knoglen efterligne præsentationen af andre små rundcelletumorer såsom myelom og sjældent præsentere uskadelige symptomer analogt med osteomyelitis .
Diagnosen af lymfom, der præsenterer sig som en primær knoglelæsion, kan skabe et dilemma, da der ikke er nogen patognomoniske radiologiske fund. På røntgenbilleder har lymfomer et varierende og uspecifikt udseende, der spænder fra at være næsten normale til en diffust permeativ læsion med blødt vævsudvidelse. Det lytisk-destruktivt mønster er det mest almindelige (70 %) og er normalt forbundet med en aggressiv periostal reaktion. Kortikalt gennembrud, et ildevarslende tegn, er til stede i mindre end 25 % af de tidlige lymfomer. Omkring en tredjedel af de primære lymfomer har et blastisk-sklerotisk mønster (13,6 %) eller subtile næsten normale fund (5,8 %) . CT- og MRI-scanninger er hverken afgørende eller diagnostiske, selv om de er nyttige ved vurdering og stadieinddeling af tumoren. MRI er den foretrukne metode til billeddannelse af mistænkelige læsioner med T2-vægtede billeder, der afslører områder med lav signalintensitet . Et mønster med omfattende marvsygdom og omkringliggende bløddelsmasser, men uden omfattende kortikal ødelæggelse, er et rapporteret kendetegn for et knoglelymfom .
Det radiologiske billede hos vores patient viste ved første præsentation en lytisk, radiolucent, bækkenlæsion med kortikal erosion, hvilket repræsenterer muligheden for infektion. Røntgenbillederne ved opfølgningen viste imidlertid en permeativ læsion med dårligt definerede margener og blødt vævsudvidelse, hvilket i høj grad tyder på en malignitet. Det radiologiske udseende af et primært knoglelymfom fortsætter med at udvikle sig, hvilket understreger behovet for en regelmæssig og omhyggelig opfølgning .
Sluttet eller åben biopsi og histopatologisk undersøgelse er den diagnostiske undersøgelse af guldstandard . Nålebiopsi af Non-Hodgkin-lymfomer er muligvis ikke tilstrækkelig, da den kan give væv med knusningsartefakt og områder med afkalkning. Nålbiopsi af læsioner med en betydelig bløddelskomponent eller områder med inflammatoriske forandringer har en højere falsk-negativ rate . Det diagnostiske udbytte af en nålebiopsi afhænger i højere grad af størrelsen af den udtagne prøve end af nålens tykkelse. Wu et al. viste i deres undersøgelse, at mindst fire prøver for bløddelæsioner og tre prøver for knoglelæsioner var mest gunstige for det diagnostiske udbytte . Den første biopsi, der blev udført på vores patient, viste træk af osteomyelitis. Der var ingen celleatypi eller andre træk, der gav anledning til mistanke om noget andet. Derfor blev der ikke foretaget yderligere karakterisering. Ved hans opfølgningsbesøg gav uophørlige symptomer anledning til at genoverveje diagnosen. Non-Hodgkin-lymfom viser sig oftest ved store celler med uregelmæssige spaltede kerner og fremtrædende nukleoler omgivet af reticulinfibre. Histologiske snit afslører et monotont infiltrat af blandede små og store lymfocytter med tilhørende knusningsartefakter og et område med omfattende nekrose. Immunhistokemiske farvninger afslører positiv farvning for LCA (CD45), CD20, CD10, Bcl-2, Bcl-6 og CD15 og positivitet for Ki-67 (MIB-1) . En gentagen biopsi bekræftede tilstedeværelsen af ovennævnte træk ved et diffust stort B-cellet lymfom i både mikroskopi og immunhistokemi.
Den tid, det tager for primær lymfom i knogle at manifestere sine kliniske træk, udgør en diagnostisk vanskelighed, hvilket understreger behovet for en høj grad af mistanke, når kliniske og histopatologiske fund ikke stemmer overens. Forsinkelse af diagnosen kan have alvorlige konsekvenser, og behovet for at opnå en hurtig diagnose er blevet understreget.
Dette er så vidt vides den første rapport om et innominat knogle lymfom, der præsenterer sig som kronisk osteomyelitis. Dette er blevet rapporteret på grund af den usædvanlige placering af denne tumor, tvetydigheden i de kliniske symptomer og det diagnostiske dilemma, der således er opstået.
Nøgleemner
Non-Hodgkins lymfom, der præsenterer træk af kronisk osteomyelitis, er en sjælden, dårligt beskrevet enhed og kan udgøre et diagnostisk dilemma.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.
Anerkendelser
Forfatterne takker Dr. Vinoo Mathew Cherian og Dr. Manasseh Nithyananth, Department of Orthopedics, for deres støtte og vejledning i forbindelse med denne artikel.