På trods af oral lægemiddelbehandling for ED er der et betydeligt antal kandidater til selvinjektionsbehandling. Disse omfatter patienter, der ikke reagerer på eller har en kontraindikation for behandling med PDE-5-hæmmere. Desuden foretrækker nogle patienter den stivhed, som injektioner giver. Hos patienter i ICI-behandling, der fik mulighed for at prøve sildenafil, besluttede 36,2 % at bruge injektioner det meste af tiden eller i det mindste sporadisk.2 Kombinationen af flere vasoaktive lægemidler giver et fuldt erektilt respons hos mere end 90 % af patienterne.6 Hos nonresponders til doser så høje som 40 μg PGE1 gav Tx-kombinationen et respons hos 31 %.16 Omkostningerne ved medicinen er et andet vigtigt spørgsmål, hvor Tx har en fordel (Tabel 2). Hos mænd i ICI-behandling var den samlede frafaldsprocent 31 %, og 28,3 % faldt fra, fordi behandlingen var for dyr.10
I alt 163 patienter (91,1 %) havde en organisk tilstand, der kunne påvirke deres erektion. Dette tal er i overensstemmelse med patienternes karakteristika i kontorbaserede undersøgelser af ED.15 Vi evaluerede en PgE1-dosis på 20 μg, fordi mange forfattere er enige om, at de fleste ED-patienter opnår maksimal hæmodynamisk og erektil respons ved denne dosis.4, 5 Slutpunktet for ED-behandling er at opnå og opretholde penisstivhed, der er tilstrækkelig til seksuelt samvær. Vi definerede disse slutpunkter på en subjektiv og objektiv måde. Af vores patienter rapporterede 93 %, at den erektion, der opnås på kontoret, er den samme eller bedre end den, de opnår hjemme under seksuel aktivitet (tabel 6). Dette indikerer, at den negative indvirkning af stress fra testmiljøet på det farmakologiske respons var minimal. Axial stivhed (penile buckling force) er den fysiske parameter, der bedst objektivt definerer den erigerede penis evne til at modstå deformation under vaginal intromission og fortsat bækkenfremstød efter penetration.17 Penile axial stivhed >500 g anses for at være tilstrækkelig til at trænge ind i en velsmurt kvinde. Den gennemsnitlige stivhed, som vores patienter i begge grupper opnåede, var over 800 g. Samlet set opnåede 67 % af undersøgelsesgruppen en penile aksial stivhed, der var tilstrækkelig til penetration (tabel 6). Der kunne ikke påvises nogen forskel i stivhed i de sammenlagte data for Tx versus PgE1 eller mellem nogen individuel dosis af Tx eller PgE1. Dette er især vigtigt for den mindste dosis af Tx, som med hensyn til stivhed svarer til 20 μg PgE1. Disse resultater var i overensstemmelse med andre rigiditetsendepunkter, der blev bestemt subjektivt af den undersøgende læge eller vurderet af patienten selv. I vores undersøgelse var der ingen signifikant forskel i latenstiden mellem de forskellige doser af Tx og PgE1. Det er ikke overraskende, at de mindre doser af Tx giver deres virkning lige så hurtigt som den høje dosis af PgE1 på grund af de mange forskellige niveauer af virkning, som Tx er målrettet mod i svælgvævet. Derimod var var varigheden af erektionen betydeligt længere efter Tx (∼120 min), selv om PgE1 i vores undersøgelse gav længere erektionsperioder (∼90 min) end dem, der er rapporteret af andre (∼50 min).18 De hæmodynamiske reaktioner på de forskellige lægemidler blev sammenlignet for at fremhæve subtile ændringer, der måske ikke kulminerer i en brugbar erektion, men som alligevel er signifikante. Den gennemsnitlige værdi af PSV for vores patienter ligger under den normale værdi.19 Dette indikerer, at de fleste af vores patienter har en vaskulær ætiologisk faktor i mild grad. Der var ingen signifikant forskel i PSV-respons mellem Tx og PgE1 i nogen af de testede doser. Der var en klar fordel ved Tx frem for PgE1 med hensyn til virkningen på det venøse flow. Tx gav en større reduktion i EDV. Denne virkning kan være gavnlig i tilfælde med cavernovenøs lækage. Den mekanisme, hvormed Tx mere selektivt reducerer den cavernovenøse modstand, kendes ikke; det kan skyldes en mere fuldstændig afslapning af de cavernøse sinusser ved Tx end ved PgE1 eller de mange forskellige målområder og virkningsmekanismer for de mange Tx-ingredienser. Denne forskel kan forklare, hvorfor Tx er mere effektiv end PgE1 og redder 30 % af nonresponderne.16
Incidensen af priapisme efter PgE1 i vores serie svarer til den, der er rapporteret på verdensplan (0,36 %).20 Incidensen af priapisme for Tx varierer mellem 0 og 3,7 %.7, 12, 21 Denne variabilitet i incidensen forventes på grund af de forskellige doser af papaverin, der anvendes, og forskellige definitioner for priapisme. Med Tx viste vores undersøgelse, at den samlede incidens af priapisme er 5 %, hvilket er betydeligt højere end PgE1. Vi havde mere priapisme end det, der blev rapporteret for Tx, sandsynligvis fordi vi brugte Tx i en ikke-fleksibel dosis, ikke titrerede for bedste respons og ikke udvalgte nonresponders til andre injektionsregimer til at modtage Tx. Det er bemærkelsesværdigt, at forskellen i individuelle grupper på 20 dog ikke var statistisk tydelig. Smerter er ret almindelige med PgE1 alene; de er blevet bemærket i 7,2 % i en verdensomspændende undersøgelse med et interval på op til 52 %.20 Den samlede forekomst af smerter i vores serie for PgE1 (17,9 %) er i overensstemmelse med tidligere rapporter. Tx var forbundet med en høj forekomst af smerter (14,5 %). Dette står i modsætning til den rapporterede forekomst af smerte i nogle undersøgelser (3,5 %)7 og er på den anden side sammenlignelig med eller endog lavere end andre (12,5-34,4 %).6, 12 En sandsynlig forklaring på den høje forekomst af smerte i vores undersøgelse er, at frygt for nålen forværrer smerten. Efterhånden som processen med titrering og hjemmeinjektion fortsættes, mindskes patientens frygt, og den faktiske smerte, der er relateret til lægemidlet og ikke til injektionen, bliver tydelig. Vores patienter havde ingen komplikationer på injektionsstedet, hvilket sandsynligvis hænger sammen med det lille antal injektioner og med lægens udførelse af injektionen. I vores undersøgelse havde patienterne en tendens til at foretrække Tx på trods af, at der ikke blev observeret nogen forskel i den subjektive opfattelse af stivhed eller bivirkninger. Disse resultater viser, at patienternes præferencer ikke kunne fortolkes ud fra en enkelt parameter, såsom stivhed, erektionsstart, varighed, smerte, priapisme osv.; samspillet mellem disse faktorer kombineret kan imidlertid være skadeligt for patienternes præferencer.
Valget af Tx-ingredienser har i bedste fald været arbitrært og ikke baseret på videnskabelig dokumentation. Vores undersøgelse demonstrerer på en objektiv måde en logisk tilgang til brugen af Tx. Effektiviteten af Tx og PgE1 er sammenlignelig med hensyn til erektion og hæmodynamiske virkninger. Kun varigheden var længere for Tx. Disse resultater tyder på, at den mindste dosis af Tx kan erstatte PgE1 ud fra et effektivitetssynspunkt. Faktorer, der kan påvirke valget af behandling, kan omfatte tilgængelighed af lægemidlet, pris, patientens præference og ætiologien af ED. I USA er PgE1 det eneste godkendte lægemiddel til ICI; Tx anvendes imidlertid som redningsmedicin i tilfælde af nonresponders. Af særlig interesse er det, at Tx måske er mere specifik med hensyn til stimulering af den veno-okluderende mekanisme end PgE1. Afslutningsvis mener vi, at denne undersøgelse har givet data, som vil hjælpe lægen med at vælge den ICI-lægemiddelbehandling, der er bedst egnet til hans ED-patient. Især er de mindste doser af Tx-ingredienser lige så effektive som PgE1 20 μg til en brøkdel af prisen.