Effekter af interscalene nerveblokering til postoperativ smertebehandling hos patienter efter skulderkirurgi

Abstract

Mål. Skulderkirurgi kan medføre alvorlige postoperative smerter og bevægelsesbegrænsninger. Der er evidens for, at regional nerveblokade er en effektiv behandling af postoperative skuldersmerter. Formålet med denne undersøgelse var at undersøge den postoperative analgetiske effekt af intravenøs patientkontrolleret analgesi (PCA) kombineret med interscalene nerveblokade i sammenligning med PCA alene efter skulderkirurgi. Metoder. I denne undersøgelse indgik 103 patienter, der fik PCA kombineret med interscalene nerveblokade (PCAIB), og 48 patienter, der fik PCA alene efter skulderkirurgi. Patienternes karakteristika, præoperativ skulderscore og bevægelsesomfang, kirurgisk og anæstesiologisk tilstand ud over smertescore på visuel analog skala (VAS), postoperativt PCA-forbrug og negative resultater blev evalueret. Resultater. Resultaterne viste, at PCA kombineret med interscalene nerveblokade (PCAIB) gruppen krævede mindre mængde analgetika end PCA alene gruppen i 24 timer ( mL versus mL, ) og 48 timer ( mL versus mL, ) postoperativt. Forekomsten af svimmelhed i PCAIB-gruppen var signifikant lavere end i PCA-gruppen (hhv. 1,9 % og 14,6 %, ). VAS, kvalme og opkastninger var mindre i PCAIB-gruppen, men uden signifikant statistisk sammenhæng. Konklusion. Interscalene nerveblokade er effektiv postoperativt med hensyn til at reducere efterspørgslen efter PCA-analgetika og mindske opioidinducerede bivirkninger efter skulderkirurgi.

1. Introduktion

Da skulderen er det komplekse, mobile og i sagens natur ustabile led i kroppen, kan den let blive skadet. Skuldersmerter er ansvarlig for ca. 16 til 20% af alle muskuloskeletale klager , med en årlig forekomst på 1% nye episoder i den generelle befolkning . Hvis smerter ikke behandles tilstrækkeligt, kan de resultere i sensibilisering af det perifere og centrale nervesystem og føre til udvikling af kroniske smerter .

Svær postoperativ smerte er ofte ledsaget af større skulderkirurgi . Uden opioider i store doser kan smerterne derfor være vanskelige at kontrollere . Opioider kan forårsage mange bivirkninger, såsom kvalme, opkastning, svimmelhed, fysisk afhængighed og uventet sedation .

En interscalene nerveblokade giver ikke kun fremragende muskelafslapning, men også en velkendt og effektiv teknik til smertebehandling . I denne artikel blev der opstillet en hypotese om, at den postoperative smertekontrol ved at supplere intravenøs patientkontrolleret analgesi (PCA) med interscalene nerveblokade kan give bedre smertekontrol og mindske den samlede mængde analgetikaforbrug sammenlignet med kontinuerlig PCA-infusion alene.

2. Materiale og metoder

2.1. Datakilder og undersøgelsespopulation

Vi indhentede data fra Chang Gung Memorial Hospitals smerteservice-database, der omfattede patientdemografi, sygdomsdiagnoser, kirurgiske procedurer, medicinering og medicinske udgifter. Undersøgelsen blev godkendt af den etiske bedømmelseskomité på Chang Gung Memorial Hospital i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen fra 2008.

Fra januar 2007 til december 2013 modtog 151 patienter PCA efter elektive skulderoperationer. Patienternes demografi, såsom alder og vægt, og præoperativ sygehistorie, herunder hypertension, arytmi, astma, hepatitis, mavesår, nyresyndrom, diabetes mellitus, cerebral emboli, myokardieinfarkt og cigaretrygningsstatus, blev indsamlet fra databasen. Præoperativ skuldertilstand, herunder University of California at Los Angeles (UCLA) præoperativ skulderscore, bevægelsesomfang i fremadrettet elevation og ekstern rotation samt intraoperativ kirurgisk og anæstesiologisk tid blev også registreret.

2.2. Procedure for anæstesi og postoperativ analgesi Procedure

Alle 151 patienter fik generel anæstesi. Efter ankomsten til postanæstesiafdelingen (PACU) blev der først injiceret 1 mcg/kg fentanyl intravenøst, og der blev derefter givet en loadingdosis. Indholdet af PCA-posen bestod af 1000 mcg fentanyl og 300 mg ketorolac med normal saltvand til et volumen på i alt 330 mL. PCA-programmet blev indstillet som en loadingdosis på 2 mL, en infusionshastighed på 2 mL/time, en gennembrudsbolus på 3 mL og en lockout-tid på 5 minutter. Alle patienter fik 8 mg ondansetron som forebyggende antiemetika.

Den interscalene blokering blev udført ved at placere patienterne liggende på ryggen med hovedet let hævet og vendt væk fra den side, der skal blokeres. Patienterne fik en let sedation med 0,05 mg/kg midazolam i et forsøg på at opretholde verbal kontakt. Der blev truffet de fornødne aseptiske forholdsregler. Der blev anvendt en lineær ultralydssonde (frekvens 10-15 MHz) med en dybdeindstilling på 2-4 cm. Sonden blev indledningsvis anbragt nær clavicula midterlinjen på højde med krikoidbrusken og scannet lateralt for at identificere arteria carotis og vena jugularis interna under sternocleidomastoideus. Ved at flytte sonden lateralt blev den forreste scalene-muskel set under den laterale kant af sternocleidomastoideus. Der kunne normalt identificeres en rille med de hypoekkoiske nervestrukturer. Der blev anvendt 20 mL 0,25 % levobupivacain til nerveparæstesiblokade.

Smerteintensiteten blev vurderet ved hjælp af en visuel analogskala (VAS) baseret på en samlet score mellem 0 og 10 (0 = ingen smerte og 10 = værste smerte). Patienterne blev udskrevet fra PACU, når de opfyldte udskrivningskriterierne: Steward Score var større end 4, og VAS for smerte var mindre end 4.

2,3. Resultatmålinger

Det primære resultat var den samlede mængde intravenøs PCA-analgetika, der blev anvendt. Sekundære resultater omfattede postoperativ VAS og bivirkninger.

2.4. Statistisk analyse

Data blev indsamlet og udtrykt som antal, procent og gennemsnit ± standardafvigelse. Det statistiske resultat af smertescorer blev udtrykt som median med interkvartilområde. Normalt fordelte data blev sammenlignet mellem grupperne ved hjælp af den uparrede Student -test, og kontinuerlige variabler med en ikke-Gaussiansk fordeling blev præsenteret som median med intervaller og sammenlignet mellem grupperne ved hjælp af Mann-Whitney-test. Gruppeforskelle med nominelle variabler blev analyseret ved hjælp af Chi-square- eller Fisher’s exact-test for proportioner. En værdi < 0,05 blev anset for at være statistisk signifikant. Alle statistiske data blev analyseret ved hjælp af den statistiske software SPSS version 19.0 til Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

3. Resultater

3.1. Undersøgelseskohorte

Den samlede kohorte bestod af 151 kirurgiske patienter, der modtog PCA efter at have gennemgået en skulderoperation. De berettigede undersøgelsespersoner var 103 kirurgiske patienter med single bolus interscalene blok med PCA (gruppe PCAIB) og 48 kirurgiske patienter, der kun fik intravenøs PCA (gruppe PCA). Der blev ikke observeret nogen signifikant forskel i patienternes karakteristika og præoperativ comorbiditet mellem grupperne. Endvidere viste den præoperative skuldertilstand, herunder UCLA præoperativ skulderscore, bevægelsesomfang, operationstid og anæstesitid perioperativt heller ingen statistisk signifikante forskelle (tabel 1 og 2).

3.2. Resultater og estimering

Kirurgiske patienter i gruppe PCAIB krævede mindre mængde analgetika end gruppe PCA ikke kun i de første 24 timer postoperativt ( mL versus mL, ), men også i de 48 timer postoperativt ( mL versus mL, ) (Tabel 3). VAS-registreringen i løbet af opfølgningsperioden blev illustreret i tabel 4. Gennemsnitlig eller værste VAS adskilte sig ikke signifikant mellem de to grupper.

Der var en signifikant forskel i forekomsten af svimmelhed mellem de to grupper. Forekomsten af svimmelhed i gruppe PCAIB var lavere end i gruppe PCA (hhv. 1,9 % og 14,6 %, ). Forekomsten af kvalme i gruppe PCAIB og gruppe PCA viste henholdsvis 2,9 % og 10,4 % med , og forekomsten af opkastning afslørede henholdsvis 1,9 % og 6,3 % med ,

4. Diskussion

En række undersøgelser har vurderet postoperativ smertesværhedsgrad ved at sammenligne regionalblokade med generel anæstesi . Tidligere undersøgelser blev udført ved hjælp af forskellige typer regionale blokader eller på forskellige tidspunkter i forhold til operationerne . I undersøgelsen evaluerede vi patienter, der modtog interscalene nerveblokade postoperativt på PACU i kombination med intravenøs PCA til postoperativ smertebehandling . Perifere nerveblokader kan opnås ved hjælp af ultralyd eller neurostimulering. Vi valgte ultralydsvejledt teknik, fordi postoperative neurologiske symptomer ikke var ualmindelige efter interscalene blokering. Sådanne komplikationer kan undgås ved at udføre nerveblokader under ultralydsvejledning .

Med interscalene nerveblokade blev der observeret en lavere forekomst af bivirkninger såsom kvalme og opkastning, pruritus, søvnforstyrrelser og forstoppelse ved skulderkirurgi . Forekomsten af kvalme og opkastning var lavere i gruppe PCAIB i vores undersøgelse, selv om der ikke var nogen signifikant forskel mellem de to grupper. En af årsagerne kunne være, at der blev anvendt et præventivt antiemetisk middel, ondansetron, . Desuden var PCA-regimet sammensat af fentanyl og ketorolac, hvilket kan forårsage mindre kvalme og opkastning .

Ingen alvorlige komplikationer efter interscalene nerveblokade blev fundet i vores undersøgelse. Det er dog vigtigt at bemærke, at der er blevet rapporteret om nogle alvorlige komplikationer efter interscalene nerveblokade. Ward rapporterede en forekomst på 3 % af symptomatisk pneumothorax efter interscalene nerveblokade. En anden sjælden, men alvorlig komplikation efter interscalene nerveblokade, persisterende phrenisk palsy, kan potentielt være livstruende, især hos patienter med tidligere nedsat lungefunktion .

Der er nogle begrænsninger i vores undersøgelse. For det første er dette en retrospektiv, ikke-randomiseret undersøgelse, hvilket introducerer iboende bias, der deles af alle retrospektive undersøgelser. Antallet af patienter mellem to grupper kunne ikke tildeles ligeligt til to grupper ved udtræk af data fra Chang Gung Memorial Hospital Pain Service database. For det andet blev der indført selektionsbias, da patienterne kan foretrække den ene postoperative smertebehandling frem for den anden. På trods af disse begrænsninger kan vores undersøgelse give indsigt i interscalene nerveblokering i postoperativ smertebehandling i forbindelse med skulderkirurgi.

5. Konklusion

Sammenfattende kan interscalene nerveblokering signifikant reducere det postoperative PCA-narkotikabehov og mindske de opioidinducerede bivirkninger (tabel 5) efter skulderkirurgi. Interscalene nerveblok kan give ideel smertebehandling efter skulderkirurgi. Man skal dog stadig være opmærksom på nogle sjældne, men vigtige komplikationer ved interscalene nerveblokade.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.