I 2000 afgav Dr. Steven Hyman, den daværende direktør for National Institute of Mental Health (NIMH), en erklæring og anerkendte offentligt, at førskolebørn kan have den psykiske lidelse ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder). Han fremsatte denne erklæring, selv om denne opfattelse ikke var almindeligt accepteret på det tidspunkt. Han udtalte endvidere, at førskolebørn med ADHD var 
ikke i stand til at interagere lykkeligt og sundt med venner og familiemedlemmer, hvilket i væsentlig grad forringede deres selvværd og stressniveauet i familieenheden. Derfor opfordrede Hyman til at presse på for at få gennemført flere undersøgelser af medicinering af børn helt ned til 3 års alderen. (Det er vigtigt at bemærke, at Hyman ikke er “for” eller “imod” medicinering; han er for det, der er rigtigt i hvert enkelt tilfælde). Han håbede, at flere undersøgelser og resultater ville give forældre til små børn, der legitimt lider af denne lidelse, flere behandlingsmuligheder.
I 2011 justerede American Academy of Pediatrics sine retningslinjer for diagnosticering og behandling af ADHD til at omfatte yngre børn. Tidligere havde den “tilladt”, at ADHD kun blev diagnosticeret hos børn fra 6 år og derover, men siden skubbet fra NIMH i 2000 var der faktisk blevet gennemført flere forskningsundersøgelser, og disse resultater berettigede ændringen til at omfatte diagnosticering og behandling af førskolebørn.
Nogle offentlige førskoler indskriver deres elever i en alder af 3 år (selv om de fleste børn starter lidt senere på grund af, hvor deres fødselsdage falder på kalenderen). En ADHD-diagnose kræver, at symptomerne skal være konsekvent intense og hyppige i en periode på seks måneder, hvilket betyder, at de fleste førskolebørn, der legitimt har forstyrrelsen, får diagnosen i slutningen af 3 års alderen eller i begyndelsen af 4 års alderen. Ifølge Dr. Demitri Papolos, der har modtaget en NIMH Physician/Scientist Award, hvis forskningsresultater er blevet offentliggjort i vid udstrækning, tyder den seneste forskning på, at debutalderen for ADHD normalt ligger før 4 års alderen og kan forekomme så tidligt som i spædbarnsalderen. I den femte udgave af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) rapporteres det, at ADHD-symptomer vil have en debut før 12-årsalderen, og at det er sandsynligt, at der observeres overdreven motorisk aktivitet i småbørnsalderen. DSM-5 anfører imidlertid, at disse unge tilfælde af ADHD kan være svære at skelne fra normativ adfærd.
“Inden for normale grænser”
I betragtning af disse oplysninger, hvad bør rådgivere så holde øje med i forhold til at identificere mulige ADHD-symptomer hos disse meget små børn? Det kan være en udfordring at skelne mellem den typiske hyperaktivitet, impulsivitet, uopmærksomhed, irritabilitet og aggression, som småbørn uundgåeligt vil udvise, og de symptomer, der faktisk er klinisk signifikante og tegn på den neurologiske udviklingsforstyrrelse ADHD hos 1- til 5-årige børn. Dette skyldes, at adfærd og følelsesmæssige udtryk hos småbørn, som det fremgår af DSM-5, som anses for at være “inden for normale grænser”, spænder over et meget bredt område. Overvej f.eks. følgende scenarier:
- Hvad sker der, hvis en 1-årig bider sin søster?
- Hvad sker der, hvis en 2-årig får et raserianfald i butikken, når han ikke får det legetøj, han ønsker?
- Hvad sker der, hvis en 3-årig løber rundt i minivanen og ikke vil blive i sin autostol?
- Hvad sker der, hvis en 4-årig konstant siger “NEJ!” og ikke vil følge anvisninger?
- Hvad hvis en 5-årig ikke kan sidde stille ved middagsbordet?
Alle disse scenarier kan forbindes med ADHD, men de er ikke nødvendigvis tegn på, at barnet rent faktisk har ADHD, fordi hvert af eksemplerne kan falde inden for normale grænser for aldersgruppen. Det betyder dog ikke, at disse adfærdsmønstre altid er acceptable. Derfor skal nogle af disse adfærdssituationer ændres.
På den anden side skal forældrene i nogle tilfælde virkelig sænke deres forventninger til, hvad et lille barn kan og bør være i stand til at gøre. Når alt kommer til alt, er det ikke meningen, at småbørn skal være mini-voksne eller endog minibørn. Derfor er det vigtigt at huske, at det er normalt for et lille barn at sige “nej”, fordi det betyder, at det forsøger at opnå en følelse af uafhængighed. Det er normalt for et lille barn at få et raserianfald, når det ikke får sin vilje, fordi det har behov for øjeblikkelig tilfredsstillelse, hvilket er forbundet med en umoden frontallap i hjernen. Det er normalt, at et lille barn har lyst til at løbe, hoppe og klatre, fordi bevægelse faktisk hjælper hjernen til at udvikle sig ordentligt og hjælper det lille barn til at føle sig godt følelsesmæssigt. Småbørn har ikke lang opmærksomhedsspændvidde, så det bør være svært for dem at sidde stille.
I henhold til medarbejdere, der har specialiseret sig i tidlig indsats over for børn i alderen fra fødslen til 36 måneder i det amerikanske sundhedsministerium, bør et barn på 12 til 15 måneder være i stand til at holde opmærksomheden på en aktivitet i et minut. Et barn på 16-19 måneder bør være i stand til at være opmærksom i to til tre minutter. Når et barn nærmer sig 2 år, bør det være i stand til at være opmærksom i tre til seks minutter. I en alder af 3 år bør denne opmærksomhedsspændvidde stige til fem til otte minutter, og i en alder af 4 år bør barnet være i stand til at være opmærksom på en aktivitet i otte til 10 minutter. Dette betyder dog ikke, at barnet nødvendigvis vil være i stand til at forblive stille, mens det er koncentreret om aktiviteten. Det er vigtigt, at klinikere og læger har en grundig forståelse af, hvad der ligger inden for normalområdet, så de ikke fejldiagnosticerer ADHD.
Da barnet bliver ældre, mindskes intervallet af adfærd, der anses for at være inden for normalgrænserne, betydeligt. Hvis f.eks. en 7-årig deltager i et af de scenarier, der er nævnt ovenfor, såsom at bide et andet barn eller løbe rundt i minivanen, mens forældrene kører, især hvis det sker regelmæssigt, og barnet ikke reagerer på konsekvente adfærdsmodifikationsteknikker, giver det meget mere grund til bekymring for en egentlig psykisk sygdom.
Indikatorer for ADHD hos småbørn
Sådan, hvad er tegnene på egentlig ADHD hos et lille barn? For at der er tale om egentlig ADHD, skal det lille barns adfærd udvise et mønster af kronisk karakter, hvilket betyder, at det skal udvise adfærden hyppigt og konsekvent i en periode på mindst seks på hinanden følgende måneder og uden at reagere på konsekvente adfærdsændringsteknikker. Desuden skal adfærden hos et spædbarn med ADHD være intens i sin natur – meget mere intens end hos et typisk spædbarn, der måske viser disse symptomer lejlighedsvis.
Der vil også være en udelukkelsesprocedure for ADHD for at sikre, at spædbarnets adfærd ikke skyldes normalt temperament, et medicinsk problem eller en søvnforstyrrelse, eksternalisering af daglige stressorer eller en anden psykisk lidelse. Hvis alle disse årsager til det lille barns opførsel er udelukket, kan følgende tjene som tegn på ADHD hos det lille barn:
- Selvforsøg med jævne mellemrum at bringe sig selv i fare. Denne handling skyldes tilstedeværelsen af nyhedssøgende adfærd, sensorisk søgende adfærd eller impulsiv adfærd. Eksempler omfatter at hænge over et gelænder på anden sal, hoppe ned ad en hel trappe, klatre op i bogreolen eller gardinerne eller springe ud på gaden.
- Påføre andre i fare ved impulsivt at blive fysisk aggressiv, f.eks. ved at rive legetøj ud af andres hænder eller skubbe et andet barn ned fra en gynge. Disse handlinger er resultatet af et stærkt behov for øjeblikkelig tilfredsstillelse.
- Svært ved at få venner og vanskeligheder med at følge sociale normer, f.eks. at skiftes til at tale, dele legetøj eller vente i kø. Forældre til små børn med ADHD kan bemærke, at andre forældre rutinemæssigt aflyser legeaftaler med dem eller ikke hører fra dem igen efter at have haft en legeaftale med deres barn.
- Faldt bagud i førskolealderen på trods af interventioner i klasseværelset for at hjælpe barnet til at lykkes.
- Gør raserianfald i længere perioder (15-30 minutter) på daglig basis eller nogle gange flere gange om dagen. Under disse raserianfald mister barnet al rationel tænkning. Disse raserianfald viser kognitiv, adfærdsmæssig og følelsesmæssig impulsivitet. Mange af disse anfald udløses af begivenheder, der betragtes som “mindre alvorlige”. De fleste typiske småbørn ville ikke reagere på denne ekstreme måde på disse begivenheder, så denne type reaktion betragtes som “uforholdsmæssig i forhold til begivenheden.”
- Overreagerer positivt på mindre begivenheder. Et eksempel er at hoppe fra et møbel til et andet af spænding, råbe højt og kaste hænderne i vejret, fordi han eller hun får lov til at gå i parken, selv når et besøg i parken er en næsten daglig begivenhed. Denne overreaktion gør det særligt vanskeligt for barnet at overgå til egentlig deltagelse i den ønskede aktivitet, fordi det har svært ved at falde til ro.
Adfærd skal ikke kun måles i forhold til udviklingsnormer, men også i forhold til begivenheden. Hvis en 18 måneder gammel pige går på biblioteket for første gang, kan hun løbe, råbe højt og røre ved alle de bøger, hun kan, af spænding. Men hvis barnet nu er 4 år, har været på biblioteket regelmæssigt og stadig kæmper for at bruge “stille fødder” eller ikke kan holde sig selv i gang i de fem minutters fortælletid, er der grund til bekymring. Hvis en 3-årig får et raserianfald i 20 minutter, fordi den store tur til Legoland – et sted, som barnet aldrig har været før – er blevet aflyst, er det mere “normalt”, end hvis en 4-årig får et raserianfald i 20 minutter, fordi det regner, og han ikke kan tage i den lokale svømmehal, som han besøger næsten hver dag. Den reaktion ville blive betragtet som ude af proportioner i forhold til begivenheden.
Børn under 6 eller 7 år kan ikke bearbejde traditionel samtaleterapi på grund af dens abstrakte karakter. Derfor er det vigtigt at få det lille barn med ADHD inddraget i en anden form for interpersonel adfærdsterapi for at arbejde med selvbevidsthed, selvforvaltning, sociale færdigheder og beslutningskompetence. Legeterapi, danse-/bevægelsesterapi, kunstterapi, musikterapi og dyreassisteret terapi er eksempler på utraditionelle terapiformer, der kan være særligt velegnede til små børn, så længe klinikerne inddrager alle de selvreguleringsfærdigheder, der er nødvendige for, at barnet kan anvende alderstilpasset adfærd.
****
Donna M. MacDonald er en autoriseret klinisk professionel rådgiver, der har arbejdet professionelt med ADHD i 15 år som lærer, YMCA-direktør og i øjeblikket autoriseret klinisk terapeut i en terapeutisk dagskole. Hun er også mor til 6-årige tvillinger, der blev diagnosticeret med ADHD i en alder af 3 år. Hun er forfatter til bogen Toddlers & ADHD under pseudonymet Donna Mac. Kontakt hende via hendes hjemmeside på toddlersandadhd.com.
Breve til redaktøren: [email protected]