En 70-årig mand præsenterede sig på sin hæmatologs ambulatorium den 12. juli 2016 med 3 uger med intermitterende feber, myalgi, hovedpine, tinnitus og et eksantem, som var startet under hans venstre øje. Hans anamnese afslørede et mantelcellelymfom (et B-cellet non-Hodgkins lymfom) i 2010, som oprindeligt blev behandlet med R-CHOP (rituximab, cyclofosfamid, doxorubicine, vincristin og prednisolon), højdosis cytarabin og autolog stamcelletransplantation. Efter at have opnået et komplet respons udviklede han progressiv sygdom i 2015, som blev behandlet med R-CHOP. Der blev opnået endnu et komplet respons, og han fortsatte med at modtage rituximab-vedligeholdelse hver anden måned indtil juli 2016. For hans nuværende symptomer blev han behandlet med azitromycin. En rådgivende dermatolog observerede generaliserede nummulære til håndfladestore ikke-pruritiske erythematøse makulaturer med undtagelse af fodsålerne, hvilket blev betragtet som enten et lægemiddeludbrud eller en para-infektiøs hudreaktion. En abdominal hudbiopsi afslørede en uspecifik kronisk perivaskulær dermatitis, som blev anset for at være i overensstemmelse med en overfølsomhedsreaktion. En PCR på blod var negativ for EBV og CMV, og en nasopharyngealprøve var negativ for respiratoriske vira. Hans næste rituximabdosis blev udsat til den 18. juli, hvor hans erytem var forsvundet med kun mindre myalgier tilbage. Fra den 22. juli begyndte patienten at få højresidig hovedpine med højresidig rhinoré og et tårevædet øje, tinnitus i begge ører og en anderledes smagsfornemmelse samt recidiverende (sub)febrile episoder. Fra den 1. august konstaterede han en venstre facialisparese, og den 23. august blev patienten indlagt på neurologisk afdeling med progredierende symptomer. På dette tidspunkt havde han udviklet en ustabil bredbaset gang, en let action tremor, let apati, dysfagi og hørenedsættelse. Han havde et erytem på håndleddene og venstre albue og havde tabt 6 kg. En MR-scanning af hans hjerne afslørede periventrikulære læsioner af den hvide substans og patologisk forstærkning af flere kranienerver (bilaterale trigeminus- og vestibulocochleare nerver og højre hypoglossusnerve, fig. 1). Disse fund gav anledning til mistanke om et recidiv af mantelcellelymfom i centralnervesystemet, hvorfor der blev foretaget en diagnostisk lumbalpunktur, og der blev givet intratekal prednison kombineret med methotrexat. En perifer leukocytdifferentiering var normal ud over en lymfopeni (0,30 × 109/ml), mens total IgA (0,44 g/l), IgM (< 0,181 g/l) og IgG (2,92 g/l) var reduceret (tabel 1). CSF viste 279 leukocytter/μl indeholdende 60 % ikke-klonale T-celler og kun 0,001 % ikke-klonale B-celler samt forhøjet protein (2,55 g/l) (Additional file 1: Tabel S1). Fem dage efter lumbalpunkturen og den intratekale kemoterapi forværredes patientens tilstand med kvalme, nystagmus og progression af den ustabile gangart. En MRI blev gentaget og viste en lille forøgelse af basal og cerebellær leptomeningeal forstærkning samt nylig fokal iskæmi i højre medulla oblongata. Yderligere CT af kroppen og en PET-CT afslørede ikke lymfom eller patologisk FDG-absorption. Gentagne analyser af cerebrospinalvæske (CSF), herunder immunofænotyping, afslørede ikke maligne celler, hvilket gav anledning til en søgning efter en alternativ diagnose.
en 3D tungt T1-vægtet gradient-echo-pulssekvens opnået efter administration af intravenøst gadolinium viser patologisk kontrastforstærkning af den højre trigeminusnerve, i det cisternale segment. b Denne 3D FLAIR turbospin-echo-pulssekvens viser hyperintense signalafvigelser i pons og højre midterste cerebellare pedunkel. c Paramedian sagittal FLAIR-sekvens, der viser periventrikulære konfluente hyperintense signalafvigelser, der helt sikkert er relateret til inflammation som følge af neuroborreliose
En hudbiopsi udelukkede sarkoidose. Desuden var CSF negativ for alle udførte mikrobiologiske analyser (Additional file 1: Tabel S2), og PCR’er var negative for Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.), den tick-borne relapsing fever-genus, samt en artsspecifik PCR for Borrelia miyamotoi (Tabel 1, Additional file 1: Supplerende metoder). Serologien var negativ for HIV og Treponema pallidum (Additional file 1: Tabel S2), og Borrelia IgM og IgG i serum var negative (Liaison, Diasorin S.p.A., Saluggia, Italien) (Tabel 1). Patienten nævnte regelmæssige gåture med sin hund i skoven, men huskede ikke nogen flåtbid.
Under indlæggelsen fik en spontan symptomopløsning patienten til at nægte en hjernebiopsi, og han blev udskrevet den 22. september uden endelig diagnose. På grund af et tilbagefald af dysartri, dysfagi, kognitiv svækkelse, ataksi og en ny parese af højre facialisnerve blev han indlagt igen den 5. oktober. Mens en hjernebiopsi allerede var planlagt, blev en lumbalpunktur gentaget, og en PCR på B. burgdorferi s.l. viste sig at være svagt positiv (Ct-værdi 37), hvilket blev bekræftet ved sekventering og PCR i et andet laboratorium. Patienten blev diagnosticeret med neuroborreliose og blev behandlet med ceftriaxon 2 g/d intravenøst i en måned. Efter en indledende forværring af symptomerne inden for de første to dage oplevede han en bedring og var i stand til at fortsætte de sidste to ugers behandling i en hjemmepleje. Endelig var minimal dysartri og dysfagi de eneste tilbageværende symptomer efter behandlingen.
Efter at have fastslået diagnosen neuroborreliose hos denne patient var vi interesseret i, om andre serologiske tests ville have været i stand til at fastslå diagnosen, eller om denne patient virkelig var seronegativ (hvilket er yderst sjældent). Vi sammenlignede også serologien under (4-11-2016) og efter behandlingen (19-01-2017). Serologien var negativ i Enzygnost IgM og IgG ELISA (Siemens Healthcare Diagnostics GmbH, Marburg, Tyskland), C6 peptid ELISA (Immunetics Inc., Boston, MA, USA) og Liaison IgM i alle sera, mens Liaison IgG blev tvetydig i intra- og postbehandlingssera. Interessant nok var både IgM- og IgG-blots (Mikrogen GmbH, Neuried, Tyskland) negative, og kun et IgG p41-bånd var positivt i alle testede serumprøver. En retrospektiv PCR på hudbiopsien kunne ikke påvise Borrelia DNA.