Branch Retinal Artery Occlusion

af Leo A. Kim, MD, PhD den 5. november 2020.

Branch retinal arterieokklusion beskriver nedsat arteriel blodgennemstrømning til nethinden, hvilket fører til iskæmisk skade. Sværhedsgraden af synstabet afhænger af det område af nethindevævet, der er påvirket af den vaskulære okklusion.

ICD 9-koder

• 362.32 Retinal arteriel grenokklusion
• 362.33 Partiel retinal arteriel okklusion
• 362.34 Forbigående retinal arteriel okklusion

ICD10 Koder

• H34.23 Retinal arteriegrenokklusion
• H34.231 Okklusion af retinalarteriegren, højre øje
• H34.232 Okklusion af retinalarteriegren, venstre øje
• H34.233 Okklusion af retinalarteriegren, bilateral
• H34.234 Okklusion af retinalarteriegren, uspecificeret øje

Sygdom

Branch retinal artery occlusion (BRAO), en almindelig lidelse i det okulære vaskulatur, stammer fra okklusion af en gren af den centrale retinalarterie. BRAO udgør 38 % af alle akutte arterieobstruktioner i nethinden. Den deraf følgende hypoperfusion af nethindens væv kan føre til synstab. Selv om tilstanden ofte beskrives under én overskrift, findes der to forskellige undertyper af tilstanden: permanent BRAO og forbigående BRAO . Mere permanent okklusion resulterer typisk i mere alvorlige synstab. Forbigående BRAO bærer en bedre visuel prognose.

Etiologi

Alle tilstande, der medfører nedsat perfusion i en grenarterie i nethinden, kan resultere i BRAO. Typisk skyldes denne hypoperfusion typisk emboli i en gren af den centrale arterie retina. Ved funduskopisk undersøgelse visualiseres emboler i 62 % af tilfældene. De forekommer ofte ved karrenes bifurkation, og de temporale arterier i nethinden er involveret i 98 % af tilfældene . Embolien kan bestå af kolesterol eller fibrin. Andre mindre almindelige former for embolikilder omfatter forkalkede hjerteklapper, fedtemboler fra lange knoglebrud, luftemboler fra traumer eller operationer, talkemboler fra intravenøs medicinbrug og syntetiske emboler fra interventionelle procedurer.

Nonemboliske årsager til BRAO omfatter vasospasme sekundært til migræne, kokainmisbrug og sildenafil, vaskulitidies såsom Behcets sygdom, koagulopatier og inflammatoriske/infektiøse tilstande såsom toxoplasmose, herpes zoster, borrelia sygdom og kæmpecellearteritis. Susac-syndromet er en sjælden sygdom med kliniske træk, herunder encephalopati, sensorineuralt høretab og BRAO. Denne særlige årsag til BRAO har en autoimmun ætiologi, hvor antiendotheliale celleantistoffer spiller en vigtig rolle. Endothelcelleskader, ophobning af trombotisk materiale og forsnævring af karlumen menes at resultere i BRAO.

BRAO er blevet rapporteret at forekomme efter retrobulbar anæstesi til intraokulær sug. Akut vasookklusion opstod efter indgift af mepivacain, der indeholdt konserveringsmidlerne methyl- og propyl para-hydroxybenzoat, med en ti gange højere hyppighed sammenlignet med dem, der blev bedøvet med konserveringsmiddelfri mepivacain. En vis vasospasme, enten fra traume, kompression eller en reaktion på anæstesimidlet blev foreslået som en mulig forklaring.

Risikofaktorer

Risikofaktorer for BRAO omfatter systemiske tilstande, der udelukker en person mod vaskulær forsnævring: hypertension, carotisokklusionssygdom eller aterosklerose, koronararteriesygdom og hyperkolesterolæmi. Diabetes mellitus og forbigående iskæmisk anfald/cerebrovaskulært uheld forekommer hyppigere hos patienter med BRAO sammenlignet med den generelle amerikanske befolkning. Rygning er også blevet forbundet med BRAO. BRAO forekommer hyppigere hos ældre patienter og er en yderst sjælden forekomst i pædiatriske patientpopulationer.

Generel patologi

Histopatologiske forandringer efter BRAO opstår på grund af iskæmiske forandringer i nethindevævet. Disse iskæmiske forandringer kan ses i den tilsvarende retinale kvadrant, afhængigt af hvilket kar der er okkluderet. Indre nethindes ødem opstår akut, mens der opstår atrofi ved mere permanent okklusion. I musemodeller kan der 24 timer efter okklusion ved lysmikroskopi i gangliecelle- og indre kernelag konstateres pyknotiske kerner, vauoliserede rum og degenerative forandringer i lysmikroskopi. Ca. 80 % af de retinale ganglieceller udviser nukleært tab efter 21 dage.

Patofysiologi

Som reaktion på iskæmi opstår der apoptotisk celledød i de indre nethindelag efter langvarig BRAO. Med stigende sværhedsgrad af okklusionen opstår der mere apoptose. Flere ændringer i genekspressionen er blevet belyst efter nethindens arterieokklusion i musemodeller. T-celle antigen 1 (Thy-1) mRNA-niveauet falder gradvist, hvilket tyder på celletab som følge af apoptose. Desuden er heme oxygenase-1 (HO-1), som reagerer på de tidlige stadier af hypoxi, højest 12 eller 24 timer efter beskadigelse af retinalceller.

Primær forebyggelse

I betragtning af forbindelsen med systemiske lidelser, som resulterer i luminal indsnævring af blodkar, bør primær forebyggelse af BRAO sigte mod kronisk behandling af tilstande som hypertension, hyperkolesterolæmi og diabetes mellitus. Rådgivning om rygestop bør tilbydes for at forebygge BRAO og et utal af andre medicinske tilstande.

Diagnose

Både centrale og grenretinale arterieokklusioner præsenterer sig som en akut indsættende smertefri, monokulær synsforringelse. BRAO forekommer ofte med et mere fokalt synstab, da det kun påvirker en gren af nethindearterien. Der er stor forskel på den aktuelle synsstyrke (VA) mellem BRAO og CRAO. Ved CRAO har 10,8 % af patienterne en synsstyrke på 20/40 eller bedre, mens 74 % har en synsstyrke på tællende fingre (CF) eller dårligere. Ved permanent BRAO har 74 % af patienterne en VA på 20/40 eller bedre, mens 94 % af patienterne med forbigående BRAO har en VA på 20/40 eller bedre.

Tegn

Retinal iskæmi påvises hyppigst ved tilstedeværelsen af vatpletter (nervefiberlagsinfarkter) og retinal hvidtning ved funduskopisk undersøgelse. Ved BRAO følger denne retinale hvidtning en grenarteries forløb. Denne hvidtning opstår som følge af intracellulært ødem og i sidste ende apoptose i forbindelse med iskæmiske ændringer. En fordeling efter en arterieforgrening adskiller denne enhed fra CRAO. Retinal emboli kan iagttages ved funduskopisk undersøgelse i 62 % af tilfældene, og det mest almindelige sted er ved en bifurkation, hvor den luminale diameter er smallest.

Symptomer

Patienterne præsenterer sig med et akut indsættende smertefrit monokulært synstab eller synsfelttab.

Klinisk diagnose

Klassiske kliniske fund, der er forenelige med BRAO, omfatter det akut indsættende monokulære synsforringelsesforløb. Dette synstab er ofte smertefrit. BRAO bør adskilles fra CRAO. Vatpindepletter i fordelingen af en gren af en nethindearterie, bekræftet af fluoresceinangiografi, tyder på BRAO. Klassificering af BRAO kan også underopdeles efter dens tidsmæssige profil og de særlige involverede kar. BRAO kan beskrives som permanent BRAO, forbigående BRAO eller cilioretinal arterieokklusion (CLRAO), specifikt. CLRAO nødvendiggør en unik sondring, fordi dens proximale blodforsyning stammer fra den bageste ciliære arterie (choroidal cirkulation) og ikke fra den centrale arterie retina.

Diagnostiske procedurer

Perfusion af de retinale arterier kan visualiseres ved hjælp af fluoresceinangiografi (FA). På FA kan der iagttages plaques i karlumen, en langsomt fremadskridende anterior front af farvestoffet, forsinket fyldning og retinal iskæmi. Spektral domæne optisk kohærens tomografi (SD-OCT) kan vise sig at være nyttig til at identificere nethindens ødem og atrofi i forbindelse med nethindens iskæmi og sammenligne disse iskæmiske ændringer med tilstødende, upåvirket nethindens væv. I den akutte fase viser scanningen gennem det berørte område i BRAO øget indre retinal refleksivitet, og i den sene fase følger en indre retinal udtynding.

Evaluering af karotiden er absolut nødvendig, når der ikke er nogen anden ætiologi hos ældre, og todimensionel eller transesphogeal ekkokardiografisk undersøgelse af hjerteklapperne og aorta hjælper med at lokalisere emboliske kilder til retinale okklusioner. MRI af hjernen bør bestilles, når Susac-syndromet overvejes.

Laboratorietest

Erythrocytsedimentation og evaluering af C-reaktivt protein er vigtige test til at afgøre, om central retinal arterieokklusion forekommer sekundært til kæmpecellearteritis (GCA). Da den cilioretinale arterie er en gren af den bageste ciliærarterie, er CLRAO den eneste underafdeling af BRAO, der kan forekomme sekundært til GCA. Derfor er disse test også med til at afgøre, om CLRAO alene forekommer som følge af GCA. BRAO, som ikke er en del af den cilioretinale arterie, skyldes typisk ikke kæmpecellearteritis (GCA), som beskrevet i artiklen af Dr. Sohan Singh Hayreh. Denne vaskulitis påvirker kun mellemstore og store arterier; nethindearteriernes forgreninger er arterioler, som er for små til at blive påvirket af GCA.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnosen for pludseligt opstået monokulært synstab omfatter CRAO, BRAO, iskæmisk optikusneuropati og nethindeløsning.

Generel behandling

Det mest kritiske aspekt ved behandling af patienter med BRAO er at vurdere deres risiko for slagtilfælde. Derfor bør alle patienter gennemgå en undersøgelse hos en internist med carotisultralyd og/eller ekkokardiografi efter behov. Det er hensigtsmæssigt at henvise til et slagtilfældecenter. BRAO forsvinder ofte spontant, især hvis det er af forbigående karakter. Litteraturen antyder, at den nuværende VA ved BRAO giver en brugbar indikation af den visuelle prognose. Da langvarig iskæmi ofte giver irreversible skader, og da mange forekomster af BRAO forbedres spontant, fortsættes der ikke ofte aggressiv behandling ved BRAO.

Medicinsk behandling

• Trombocythæmningshæmmende behandling efter behov
• Intravitreal anti-VEGF-behandling ved neovaskulære komplikationer.

Kirurgi

• Kirurgisk eller LASER- (Nd-YAG) embolektomi er blevet forsøgt med varierende succes. Systemisk evaluering er den vigtigste del af behandlingen.
• Carotis endarterektomi når det er indiceret
• Laserfotocoagulation ved neovaskulære komplikationer.

Komplikationer

Den mest skadelige komplikation ved BRAO er neovaskularisering (NV) som reaktion på den retinale iskæmi .

Prognose

Prognosen for synsforbedring efter BRAO korrelerer med den oprindelige præsentation af synsstyrken. I forbindelse med permanent BRAO viser resultaterne, at 74 % af patienterne præsenterer sig indledningsvis med en synsstyrke på 20/40 eller bedre, og 89 % af patienterne med permanent BRAO præsenterer sig således ved opfølgningen. Ved forbigående BRAO har 94 % af patienterne i første omgang et syn på 20/40 eller bedre, og 100 % af patienterne med forbigående BRAO har et sådant syn ved opfølgningen.

Tidligere ressourcer

• Porter D, Vemulakonda GA. Retinal Arterie Occlusion. American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/stroke-affecting-eye. Tilgået den 25. marts 2019.

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 Mason JO, 3rd, Shah AA, Vail RS, Vail RS, Nixon PA, Ready EL, Kimble JA. Branch retinal artery occlusion: visuel prognose. American Journal of Ophthalmology. Sep 2008;146(3):455-457.
2. 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 Hayreh SS. Okulære vaskulære okklusive lidelser: naturlig historie af det visuelle resultat. Prog Retin Eye Res. Jul 2014;41:1-25.
3. 3.0 3.1 Ros MA, Magargal LE, Uram M. Branch retinal-arterieobstruktion: en gennemgang af 201 øjne. Annals of ophthalmology. Mar 1989;21(3):103-107.
4. Greco A, De Virgilio A, Gallo A, et al. Susac’s syndrom – patogenese, kliniske varianter og behandlingsmetoder. Autoimmunity reviews. Aug 2014;13(8):814-821.
5. Tappeiner C, Garweg JG. Retinal vaskulær okklusion efter vitrektomi med retrobulbar anæstesi – observationsserie af tilfælde og oversigt over litteraturen. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. Dec 2011;249(12):1831-1835.
6. 6.0 6.1 6.1 6.2 6.2 6.3 6.4 Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman MB. Retinal arterieokklusion: associerede systemiske og oftalmiske abnormiteter. Ophthalmology. Oct 2009;116(10):1928-1936.
7. Stepanov A, Hejsek L, Jiraskova N, Feuermannova A, Rencova E, Rozsival P. Transient branch retinal artery occlusion in a 15-year-old girl and review of the literature. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repubblica. Sep 2015;159(3):508-511.
8. Murthy RK, Grover S, Chalam KV. Sekventiel spektraldomæne OCT-dokumentation af retinale forandringer efter okklusion af grenretinale arteriearterier. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2010;4:327-329.
9. 9.0 9.1 Goldenberg-Cohen N, Dadon S, Avraham BC, et al. Molekylære og histologiske ændringer efter okklusion af den centrale nethindearterie i en musemodel. Eksperimentel øjenforskning. Oct 2008;87(4):327-333.
10. 10.0 10.1 Coady PA, Cunningham ET, Jr., Vora RA, et al. Spektral domæne optisk kohærens tomografi-fund i øjne med akut iskæmisk nethindeskade. The British journal of ophthalmology. May 2015;99(5):586-592.
11. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman MB. Branch retinal arterie okklusion: naturlig historie af visuelt resultat. Ophthalmology. Jun 2009;116(6):1188-1194 e1181-1184.
12. Lawlor M, Perry R, Hunt BJ, Plant GT. Slagtilfælde og syn: Behandling af iskæmisk arteriel sygdom, der påvirker nethinden og occipitallappen. Oversigt over oftalmologi. Jul-Aug 2015;60(4):296-309.
13. Hayreh SS, Podhajsky P. Okulær neovaskularisering med retinal vaskulær okklusion. II. Forekomst ved central og grenretinal arterie okklusion. Archives of ophthalmology. Oct 1982;100(10):1585-1596.