Den hyppige forekomst og den akutte karakter af blødvævsskader i hånden kræver, at akutlægen forstår principperne for evaluering og behandling. Ved lemlæstelse af hånden kan forstås skader, der resulterer i betydelig skade på flere væv på én gang. Mønstrene for disse skader er meget variable på grund af de mange permutationer og kombinationer af sværhedsgraden, omfanget og antallet af væv, der er involveret i behandlingen. Det endelige funktionelle resultat af hver enkelt skade er unikt og varierer med sværhedsgraden af strukturelle skader og kontaminering samt kirurgi og rehabiliteringsbehandling. Det overordnede mål med rekonstruktionen er genoprettelse af maksimal funktion på kortest mulig tid og med et minimum af procedurer.
Tidsovervejelser
Det tidspunkt, hvor en patient kom til skade, og tidspunktet for præsentation på skadestuen bør registreres. Visse typer skader kræver hurtig reaktion for at forhindre ugunstige udfald. Følgende skader kræver øjeblikkelig behandling efter diagnosen:
-
Vaskulære skader, der forårsager blødning
-
Vaskulære skader, der kompromitterer perfusionen
-
Kompart syndromer
-
Amputationer med mulighed for reimplantation
-
Brandsår med flussyre
-
Høj-trykskader
-
Selvforskyldte skader: Flere flænger, der er delvist tykke og parallelle med hinanden, er kendt som tøvende mærker. Tøvende mærker er tegn på selvforskyldt skade. Psykiatrisk konsultation anbefales for ethvert bevidst selvforskyldt sår.
Sår på hånden, selv om de er almindelige, bør de ikke trivialiseres. De skal håndteres med en metodisk og grundig tilgang for at optimere resultatet og minimere morbiditeten.
Efter den indledende undersøgelse og en beslutning om behovet for radiologiske undersøgelser skal håndsåret bedøves med bufferet lidocain. En digitalblokade er at foretrække ved digitale skader, men kun efter en omhyggelig sensorisk undersøgelse, herunder 2-punktsdiskrimination.
Dernæst skal såret spules rigeligt med rent eller sterilt vand under tryk. Man skal være opmærksom på ikke at infiltrere såret med skyllemidlet.
Drape såret af og undersøge det omhyggeligt under passende belysning, herunder visualisering af hele såret under fuld bevægelighed. Søg kraftigt efter fremmedlegemer eller tegn på seneskader.
For at opnå hæmostase under sårundersøgelse skal du fastgøre et sterilt Penrose-dræn til basis af et finger. Brug ikke et elastikbånd, som let kan overses og føre til en iskæmisk finger. Pust en blodtryksmanchet op til over 200 mm Hg, og klem derefter slangen for at opnå en god hæmostase. Den samlede tourniquettid på skadestuen bør ikke overstige 2 timer.
Luk hudsåret med et enkelt lag simpel eller horisontal madrasnålesutur. Dybe suturer bør sjældent eller aldrig lægges på skadestuen på grund af risikoen for infektion og granulomdannelse.
Håndssår, der er ældre end 6-8 timer, bør ikke lukkes primært på grund af øget sandsynlighed for infektioner. Skyl og udforsk sådanne sår og påfør en steril forbinding. Kontroller såret igen om 2-4 dage med overvejelse af forsinket primær lukning efter 4 dage.
Sådan bør de fleste bidsår og sår, der er opstået ved stump skade i munden på en anden person (et “kampbid”), ikke lukkes primært, men bør gives seriel sårkontrol med forsinket lukning efter 4 dage, hvis det er nødvendigt.
Antibiotisk profylakse er indiceret ved menneske- (herunder kampbid) og kattebid og kan også være til gavn ved hundebid. Brugen af antibiotika i andre håndsår er kontroversiel, men er generelt bedst forbeholdt kontaminerede sår og punkteringssår med mulige tilbageholdte fremmedlegemer.
Nerveskade
En helt afbrudt nerve bør repareres mikrokirurgisk. I den akutte situation er det imidlertid ofte umuligt at skelne sværhedsgraden af nerveskaden. Konsultation af en håndkirurg tilrådes.
Primær reparation er optimal, men hvis en forsinket reparation tilrådes på grund af et beskidt sår, flere skader eller logistiske begrænsninger, bør den involverede finger/hånd skinner, og patienten bør straks følges op af en håndkirurg.
Sprængninger
Patienter med et ustabilt led skal henvises til en håndkirurg til ikke akut opfølgning.
De kollaterale ligamenter i MCP-leddene er spændte, når leddene er bøjede og afslappede i ekstension, lige modsat de fleste andre kollaterale ligamenter. Længerevarende immobilisering i ekstension kan forkorte disse ligamenter og resultere i nedsat bevægelighed i leddene. Derfor immobiliseres MCP-leddene normalt i 50-60° fleksion. PIP-leddene bør skinne i 20-30° fleksion.
Læsioner af de kollaterale ligamenter behandles alt efter skadens grad:
-
Dynamisk skinne, også kendt som buddy taping, kan anvendes ved førstegradforstuvninger.
-
En andengradsforstuvning bør anbringes i en aluminiumsskinne.
-
Tredjegradskader, der involverer de kollaterale ligamenter og den volare plade, kræver en aluminiumsskinne eller en gipsrendeskinne og henvisning til en håndkirurg.
-
Volarpladeskader bør immobiliseres i en gips- eller aluminiumsskinne, og patienten henvises til en håndkirurg.
Dislokationer
For distale interphalangeale led er radiografiske undersøgelser indiceret for at udelukke frakturer. Reducer dislokationen efter indgivelse af en digital- eller metacarpalblok. Mens du holder phalanxen proximalt for skaden, påføres der en distraherende kraft langs digitens længdeakse. Mens trækket opretholdes, hyperextenderes phalanx (ved dorsale dislokationer) og bring den tilbage til sin normale anatomiske position. Undersøg leddet grundigt efter repositionen. Herefter immobiliseres fingeren med en aluminiumsskinne. Hvis leddet er irreducerbart, er det nødvendigt at konsultere en håndkirurg. Hvis det ikke er muligt at reducere en finger, kan det skyldes, at den volare plade er fastklemt eller at der er tale om en avulsionsfraktur i ledspalten. Ved åbne sår er der behov for skylning, debridering, bakterieprofylakse og sårlukning.
For proximale interphalangeale led kan laterale og dorsale dislokationer behandles effektivt med lukket reposition. Bedøv fingeren med digital- eller metacarpalblok. Metacarpalblokade kan være den foretrukne teknik, fordi en digitalblokade forårsager yderligere hævelse af den skadede finger. Mens man holder phalanx proximalt for skaden, påføres en distraherende kraft langs fingrets længdeakse. Mens trækket opretholdes, hyperextenderes phalanx (ved dorsale dislokationer) og bringes tilbage til sin normale anatomiske position. Manglende evne til at reducere en PIP-dislokation kan skyldes, at den volare plade er fanget eller en avulsionsfraktur i ledspalten. Der er behov for konsultation med en håndkirurg. Der kræves en grundig fysisk undersøgelse med aktiv og passiv bevægelighed efter reposition. Hvis leddet fortsat afviger mere end 20° i forhold til den upåvirkede side, er det indiceret med en kirurgisk henvisning. Hvis leddet er stabilt med aktiv og passiv bevægelighed, er der behov for 3 ugers immobilisering efterfulgt af fysioterapi. Smerter og stivhed er sandsynlige følgesygdomme, og patienten bør være advaret. Langtidsprognosen er dog god.
For metacarpophalangeale led er den anbefalede behandling af komplekse og volare dislokationer en let kompressionsforbinding og hurtig konsultation med en håndkirurg, da de sandsynligvis vil kræve åben reduktion. Reduktion af simple dislokationer af MCP-leddet kan forsøges af en akutlæge, selv om det ofte ikke lykkes at foretage en reduktion. Entrapment af metacarpalhovedet mellem muskler og sener på håndens palmar side forhindrer ofte en lukket reduktion. Efter indgivelse af en metacarpal- eller håndledsblokade skal håndleddet bøjes for at afslappe bøjesenerne. Bøj det proximale phalanx, mens der anvendes en let langsgående traktion. Man skal være forsigtig med at undgå hyperextension eller overdreven langsgående kraft, som kan åbne ledspalten og muliggøre indklemning af den volare plade. Efter en vellykket reduktion skal hånden immobiliseres i en planar skinne og patienten henvises til en håndkirurg.
For tommelfingerens interphalangeale led svarer evaluering og behandling af IP-ledsskader i tommelfingeren til dem, der gælder for fingrenes IP-led. Efter reposition bør leddet immobiliseres i 20° fleksion i 3 uger. For tommelfingerens metacarpophalangeale led kan simple dislokationer reduceres efter indgivelse af en medianusnerveblokade. MCP-leddet bøjes og abduceres, og der påføres en langsgående kraft på basen af den proximale phalanx. Hvis denne metode ikke lykkes, vil flexion af IP-leddet og håndleddet afslappe flexor pollicis longus-senen, som kan komplicere repositionen. Det er nødvendigt med en grundig undersøgelse efter repositionen. Hvis leddet er stabilt, er immobilisering af MCP-leddet i 20° fleksion i 3 uger indiceret.
Ligamentskader
For ulnare kollateralligamentskader i tommelfingeren skal stabiliteten af tommelfingerens kollateralligamenter vurderes, når anamnesen eller de kliniske tegn giver anledning til mistanke om UCL-skade. Vurderingen kræver normalt en medianusnerveblokade. Hvis tommelfingeren er afviget mere end 20° i forhold til den uskadte side, eller hvis der ikke kan konstateres et fast endepunkt for ledåbningen, er det klogt at henvise til en læge. Hvis tommelfingerens MCP-led er ustabilt, eller hvis der er mistanke om en fuldstændig UCL-rivning, bør tommelfingeren immobiliseres i en spica-skinne, og patienten bør henvises til en håndspecialist inden for få dage. Hvis der er mindre end 20° afvigelse i forhold til den normale side, og hvis der vurderes et fast slutpunkt, bør der foretages immobilisering i en tommelfinger-spica-skinne.
Evaluering og behandling af radiale kollateralligamentskader er den samme som for UCL-skader.
Seneskader
Nødlægen bør søge omhyggeligt efter seneskader. En britisk undersøgelse viste betydelige mangler hos akutlæger i forhold til at identificere seneskader og nerveskader ved håndsårskader.
Den overfladiske beliggenhed af strækkesene-skader letter evalueringen og muliggør reparation på skadestuen. Delvise seneskader (< 40-50% af senebredden) kræver normalt ikke reparation. De bør skinner og opfølgning aftales med en håndkirurg.
Komplette extensorseneskader kan repareres ved hjælp af 4.0 ikke-absorberbart suturmateriale og en figur 8-sutur eller en modificeret Kessler-sutur, hvor knuden begraves på palmaraspektet af senen. Denne procedure behøver dog ikke at blive udført akut, og lukning af huden, skinne af hånden og henvisning til en håndkirurg med henblik på forsinket reparation er ofte den bedste løsning.
Flexorsener er meget følsomme over for manipulation og tilbøjelige til at danne adhæsioner. Genoprettelse af en jævn glidende funktion er afgørende for fremtidig normal brug af hånden. Af denne grund bør primær reparation aldrig forsøges på skadestuen. Reparation bør foretages af en kvalificeret håndkirurg på en operationsstue, der er udstyret til mikrokirurgi.