Bipolær dislokation af kravebenet: En rapport om to tilfælde med forskellige skademønstre og en litteraturgennemgang

Abstract

Bipolær dislokation af kravebenet er en sjælden skade, der defineres som en samtidig dislokation af det ipsilaterale acromioklavikulære led og sternoklavikulære led. Denne skade beskrives også som en svævende clavicula. Selv om denne skade har været kendt i næsten to århundreder, er der kun begrænset viden om den, og behandlingsstrategien er fortsat kontroversiel. Bipolær dislokation omfatter flere kombinationer af begge ledskadetyper. Vi har rapporteret om to patienter med bipolær dislokation af clavicula: den ene med en anterior dislokation og den anden med en posterior dislokation af sternoklavikulærleddet. Efter at have gennemgået den aktuelt tilgængelige litteratur diskuterede vi disse tilfælde for at fremhæve nødvendigheden af en specifik behandlingstilgang, der modificeres baseret på mønsteret af hver ledlæsion.

1. Introduktion

Bipolær dislokation af clavicula er en sjælden skade, der først blev beskrevet i 1831 af Porral, og den er karakteriseret som dislokation af begge ender af clavicula: det akromioklavikulære led (ACJ) og sternoklavikulære led (SCJ). Denne skade kaldes også “flydende kraveben” , selv om dette navn ofte bruges til at beskrive enhver kombination af dislokation og brud i begge ender af kravebenet . I 1924 offentliggjorde Beckman en sag med en gennemgang af 15 tidligere rapporterede patienter med denne skade, men der blev ikke rapporteret andre tilfælde før begyndelsen af 1980’erne. Selv efter 1980 blev der fundet færre end 30 kliniske tilfælde offentliggjort i den engelske litteratur. Oplysningerne om diagnose, behandling og prognose for patienter med bipolær dislokation af kravebenet er fortsat begrænsede. Nogle forfattere anbefalede operativ behandling til unge, meget krævende patienter , men andre valgte konservativ behandling til disse patienter og rapporterede gode resultater . I denne rapport beskrev vi to patienter med kirurgisk behandlet bipolær dislokation af kravebenet; hver patient havde forskellige skademønstre i SCJ . Vi gennemgik også den nyligt publicerede litteratur og diskuterede karakteristika ved denne sjældne skade og behandlingsstrategi for den.

2. Case Presentation

2.1. Case 1

En 45-årig østasiatisk, højrehåndsdominerende mandlig tømrer faldt ned fra en stige og landede på sin højre skulder. Han blev bragt til en lokal klinik og klagede over smerter i sin højre skulder. En fysisk undersøgelse viste hævelse omkring begge ender af højre kraveben, men der blev ikke observeret neurovaskulære symptomer. De indledende røntgenbilleder og en computertomografi (CT) af højre kraveben viste en type III ACJ-dislokation (Figur 1) og en anterior SCJ-dislokation (Figur 2). Patienten blev diagnosticeret med bipolar dislokation af clavicula. Undersøgelse af traumet viste også en let højresidig hæmopneumothorax og en fraktur af højre syvende ribben, som blev behandlet konservativt.

Figur 1

Fælde 1: billeder ved første præsentation. Et røntgenbillede viser en type III ACJ-dislokation.

Der blev foretaget en modificeret Cadenat-procedure for ACJ-dislokationen 10 dage senere. Kirschner-tråde blev anbragt i 8 uger, og efter at implantatet blev fjernet, blev der tilladt fuld bevægelsesfrihed (ROM) træning. SCJ-dislokationen blev behandlet konservativt med en otte-tals bandage i 6 uger. Der blev ikke forsøgt at foretage en lukket reduktion. Ved opfølgningen efter 12 måneder havde patienten ganske vist et let ubehag omkring ACJ, når han løftede en tung genstand med det berørte led, og der blev stadig observeret en let anterior protrusion af SCJ, men han havde genvundet fuld ROM og var fuldstændig vendt tilbage til sit tidligere arbejde. Han var meget tilfreds med behandlingen.

2.2. Tilfælde 2

En 36-årig østasiatisk, højrehåndsdominerende mandlig fabriksarbejder blev transporteret til et traumecenter, efter at hans overkrop ved et uheld var blevet komprimeret i en sækkemaskine. Han blev diagnosticeret med en nedtrykt kraniefraktur, akut epiduralhæmatom, venstre hæmopneumothorax, der krævede anlæggelse af en thorakostomisonde, massivt subkutant emfysem, venstre coracoideusprocesfraktur, venstre skulderbladskorpusfraktur og type III superior dislokation af venstre ACJ. Den indledende CT-scanning viste også en posteriort dislokation af den ipsilaterale SCJ (Figur 3), men en SCJ-læsion blev overset i skadestuen. Han havde ingen neurovaskulære symptomer eller luftvejskompromittering.

(a)

(b)

(c)

(d)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Der blev foretaget en akut operation for hovedskaden, og ACJ-skaden blev samtidig fikseret med en krogplade (Figur 4). På anden dagen efter operationen blev der ved en radiologisk gennemgang konstateret en SCJ-dislokation. Der blev forsøgt lukket reposition med en klemme, men det var umuligt at gribe fat i kravebenet på grund af for stort subkutant emphysem. Patienten gennemgik en åben reposition. Repositionen blev udført uden problemer ved direkte at holde clavicula med en klemme. Claviculaens position kunne opretholdes uden støtte, men den blev let re-lokaliseret, når der blev påført kompressionskraft på den mediale clavicula. Der blev foretaget kirurgisk augmentation med forstærket, flettet, polyethylen-blandet sutur (FiberWire®, Arthrex, Naples, FL, USA). Tre suturer blev ført gennem et boret hul på clavicula; derefter blev der lavet huller i manubrium, som Thomas et al. beskrev. Der blev også ført suturer gennem resterne af ligamenterne og ledkapslen, og det hele blev fastgjort sammen (figur 5). Der blev anvendt en slynge i 3 uger; derefter blev der tilladt fuld ROM-øvelse. Ved opfølgningen efter 3 måneder blev der konstateret knogleunion af venstre coracoideus-processus, og krogpladen blev fjernet. Ved 12 måneders opfølgning viste en CT-scanning ganske vist 2,5 mm residual superior forskydning (Figur 6), men det var ikke tydeligt ved en fysisk undersøgelse. Patienten havde ingen symptomer og vendte fuldstændig tilbage til sit tidligere arbejde med fuld ROM.

Figur 4

Fælde 2: Et røntgenbillede taget efter ACJ-kirurgi.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

3. Diskussion

I den engelske litteratur, der er blevet offentliggjort siden 1980, er der kun rapporteret om 25 patienter med ægte bipolar dislokation (tabel 1 og 2). Blandt disse rapporter havde de fleste patienter en superior eller posterior ACJ-dislokation (type III eller IV, som beskrevet af Rockwood og Young ) og en anterior SCJ-dislokation. Kun få patienter med andre kombinationer er blevet rapporteret. Bipolær, posterior SCJ-dislokation er ekstremt sjælden, og der er kun fundet tre tilfælde, herunder vores tilfælde.

Skademekanismen er stadig omdiskuteret. Denne skade er ofte forbundet med højenergitraumer. Nogle forfattere foreslog, at denne skade ikke blev forårsaget af en enkelt retningsbestemt kraft, men af kombinationer af kræfter i flere retninger. I 1984 foreslog Maruyama et al., at det første ribben spiller en vigtig rolle i patofysiologien ved bipolær dislokation som et omdrejningspunkt. På grundlag af deres teori opstillede vi den hypotese, at bipolar dislokation med anterior SCJ-dislokation forårsages af posteromedial rettet kraft fra den anterolaterale overflade af skulderen eller gennem den udstrakte hånd. Kraften skubber clavicula på det første ribben, og den proximale del af clavicula hæves på grund af denne løftestangsbevægelse, hvilket forårsager en anterior SCJ-dislokation. Den samme kraft eller en yderligere kraft omkring acromion, som kan opstå ved et fald på skulderen, forårsager også superior og/eller posterior ACJL-dislokation. Forfatterne til denne undersøgelse foreslog også, at bipolær posteriort SCJ-luxation blev forårsaget af et direkte slag mod den proximale del af clavicula fra den anteriore del; desuden skubbes clavicula på det første ribben. Derefter forårsager den lateralt rettede komponent af den oprindelige kraft eller en anden inferiorrettet kraft, der skubber acromion nedad, ACJ-dislokation . Da løftestangsarmen var kortere hos patienter med posteriort SCJ-løsning end hos dem med anterior SCJ-løsning, anførte forfatterne, at der var behov for en større kraft for at forårsage bipolær dislokation hos dem med posteriort SCJ-løsning end hos dem med anterior SCJ-løsning, og at det var mere sandsynligt, at den blev ledsaget af en proximal claviculafraktur ved skæringspunktet med det første ribben. Nogle patienter har en medial claviculafraktur ved skæringspunktet med det første ribben og ipsilateral ACJ-dislokation . Selv om den ikke kan redegøre for mekanismen for alle bipolære dislokationer, mener vi, at “første ribbens pivotteori” kan bruges til at forklare karakteristikaene ved bipolær dislokation samt forekomsten af en anden type “flydende clavicula” såsom medial claviculafraktur med ACJ-dislokation.

Mange forfattere rapporterede, at SCJ-dislokation ofte overses ved den første billeddiagnostiske undersøgelse . Selv om nogle forfattere indførte specialiserede røntgenprojektioner til diagnosticering af SCJ-patologi , er disse projektioner ofte vanskelige at opnå i akutte situationer, især i tilfælde af højenergitraumer, hvilket begrænser brugen af røntgenbilleder i sådanne situationer . I øjeblikket anses CT for at være det mest værdifulde redskab til tidlig diagnose af bipolær dislokation . Faktisk er rapporterne om isoleret SCJ-løsning såvel som bipolær luksation steget siden 1980, og dette kan hænge sammen med den stigende brug af CT-undersøgelser af traumepatienter. Scapinelli rapporterede, at tredimensionel rekonstruktion var nyttig til at vurdere retningen af hver enkelt dislokation og konkluderede, at det var et vigtigt redskab til præoperativ planlægning . Vi benyttede denne modalitet ikke kun til at planlægge operationerne, men også til at vurdere den resterende forskydning postoperativt i tilfælde 2.

Med hensyn til behandlingen har mange forfattere tidligere diskuteret både fraktur og dislokation samtidig, men vi mener, at disse bør diskuteres separat, fordi de har forskellige kliniske forløb og potentielle konsekvenser. Ved gennemgang af eksisterende rapporter fandt vi, at kirurgisk behandlede patienter viste gode resultater uanset tidspunktet for præsentation, funktion før skaden eller type af ACJ-dislokation, selv om der kan have været en publikationsbias. På den anden side syntes konservativ behandling generelt at være acceptabel, som det fremgik af de rapporterede tilfælde; i flere tilfælde førte konservativ behandling dog til et uacceptabelt resultat. De fleste af de tilfælde med forsinket præsentation havde fået konservativ behandling i forvejen, men de forblev symptomatiske i flere måneder. Med hensyn til ACJ-læsioner rapporterede Sanders et al. den største sagsserie af bipolær dislokation: to konservativt behandlede patienter og fire kirurgisk behandlede patienter, som havde restsymptomer efter konservativ behandling . De afklarede ikke typerne af ACJ-dislokation i alle tilfælde, men oplyste, at type IV ACJ-dislokation var den mest almindelige. Schemitsch et al. præsenterede to patienter med sent opstået bipolær dislokation, som begge havde type IV ACJ-dislokation . Derfor kan patienter med bipolær ACJ-løsning af type IV have gavn af kirurgisk behandling af ACJ i den akutte fase, som det anbefales for isoleret ACJ-løsning. Alle fiksationsteknikker syntes at være lige effektive til behandling af ACJ-dislokation, og der kan ikke drages nogen konklusion om den bedste fiksationsteknik med den nuværende dokumentation.

Behandlingen af SCJ-dislokation er stadig kontroversiel, selv for dem med solitær dislokation. I de fleste tilfælde behandles anterior dislokation ofte konservativt, med eller uden lukket reduktion. Redislokationsraten efter lukket reduktion blev rapporteret som værende betydeligt høj , men restsymptomer var normalt milde og godt tolereret, selv uden en reduktionsprocedure. Hos patienter med bipolar, anterior SCJ-dislokation førte kirurgi til et godt resultat, men de patienter, der fik konservativ behandling, viste også, at det havde få funktionelle ulemper for SCJ. Der var kun kosmetiske problemer tilbage, som det ses i case 1. Vi mener, at konservativ behandling kan være tilstrækkelig til at behandle de fleste anteriore SCJ-læsioner med bipolær dislokation i den akutte situation, og at operativ behandling bør forbeholdes kroniske, symptomatiske tilfælde eller dem, der ikke kan acceptere den resterende deformitet af SCJ.

Posterior SCJ-dislokation kræver hurtig reduktion for at forhindre neurovaskulær eller luftvejskompression . Der bør først forsøges en lukket reduktion, normalt med en klemme. Tepolt et al. foretog en metaanalyse om posterior SCJ-dislokation blandt unge patienter og rapporterede, at succesraten for lukket reduktion var højere, hvis indgrebet blev udført inden for 48 timer, end hvis det blev udført efter 48 timer (55,8 % og 30,8 %, hhv.) . Reposition bør således foretages så hurtigt som muligt. I tilfælde 2 lykkedes det ikke at foretage en lukket reposition, fordi et massivt subkutant emfysem gjorde det umuligt for kirurgen at gribe fat i clavicula med en klemme perkutant. Vi mener, at åben reposition bør vælges først i sådanne tilfælde for at undgå yderligere blødt vævsskade. I de fleste tilfælde vil leddet blive stabiliseret efter reposition. Tepolt rapporterede også, at resultaterne af kun lukket reposition og operativ behandling af isoleret posteriort SCJ-løsning var lige gode; fuld funktion uden recidiv blev opnået hos henholdsvis 92,31 % og 95,83 % af patienterne.

Et spørgsmål, der stadig er tilbage, er, om resultaterne af isoleret SCJ-løsning kan overføres til behandling af dem med bipolære læsioner, som kan være mere ustabile end monopolær ledskredsløsning. To aktuelt tilgængelige rapporter om patienter med bipolær, posterior SCJ-dislokation viste gode resultater som følge af kirurgisk behandling: Den ene blev behandlet i en akut situation, og den anden var et tilfælde med forsinket præsentation. Begge patienter gennemgik åben reduktion og ligamentær augmentation. Ved bipolær, posterior SCJ-dislokation kan åben augmentation overvejes, hvis der er behov for åben reposition efter mislykket lukket reposition i akutte og forsinkede situationer. Det er stadig uklart, om der bør foretages yderligere åben augmentation af SCJ efter en vellykket lukket reduktion. Vi mener, at den yderligere fordel vil være lille; derfor bør beslutningen om operation træffes på grundlag af patientens præference. Kirurger skal vælge mindre invasive kirurgiske teknikker med lav risiko i sådanne situationer.

Mange forfattere implementerede forskellige procedurer for SCJ-augmentation for at forhindre yderligere recidiv eller instabilitet. De anvendte teknikker omfattede fiksering med metalanordninger som Kirschner-tråd , cerclage-tråd , kompressionsskrue , T-plade og krogeplade , samt ligamentrekonstruktion med polyesterfibertape , kirurgisk polyesternet , muskelstrimmel og senetransplantat . De fleste af disse anordninger var tilstrækkelige til at forhindre recidiv, men SCJ har en ROM på maksimalt 40°, og en stiv ledbrofiksering kan kompromittere skulderens bevægelighed. Desuden er der betydelige risici forbundet med metalanordninger som f.eks. en Kirschner-tråd. Lyons et al. gennemgik 37 rapporterede tilfælde af ødelæggende komplikationer, som var forårsaget af migrerede Kirschner-tråde, der blev anvendt til skulderoperationer. Enogtyve patienter havde SCJ-dislokation. De rapporterede, at 8 ud af 37 patienter døde på grund af større vaskulære skader, og at de øvrige 6 patienter fik hjertetamponade . De konkluderede, at spidse implantater aldrig bør anvendes til SCJ-fiksering. Desuden blev der også rapporteret om implantatmigration, selv blandt patienter med en skrue eller plade . Vi anbefaler, at metalhardware så vidt muligt bør undgås ved behandling af SCJ-læsioner på grund af SCJ’s nærhed til de vitale organer og de alvorlige konsekvenser af at bruge metalhardware. Fleksibel, ligamentær forstærkning med et senetransplantat eller en kunstig erstatning kan sikkert give tilstrækkelig stabilitet. Der er blevet indført forskellige teknikker; det forventes dog, at ødelagte ledbånd og kapsler heler i akutte tilfælde, hvis leddet beskyttes mod overdreven bevægelse. Vi vælger FiberWire til stabilisering af SCJ. Adamcik et al. nævnte, at de implementerede FiberWires hos patienter med anterior eller posterior SCJ dislokation, hvilket gav gode resultater . Fire ud af fem patienter havde akut SCJ-dislokation. Stabilisering med FiberWires er en relativt enkel teknik og mindre invasiv end ligamentrekonstruktion med transplantater. Vi mener, at dette er en god mulighed for at behandle patienter med akut SCJ dislokation, fordi når den anvendes, bør kirurgerne ikke kun tænke på leddets stabilitet, men også på ledomslagets integritet for at minimere antallet af senkomplikationer.

4. Konklusion

Vi rapporterede to patienter med bipolar dislokation af clavicula. Den ene havde anterior SCJ dislokation og den anden havde posterior SCJ dislokation. Begge patienter blev behandlet med succes med kirurgi. I henhold til vores erfaring og litteraturgennemgang anbefaler vi kirurgisk behandling af patienter med type IV ACJ-læsioner, patienter med SCJ-læsioner med ureducerbar posteriore dislokation og patienter med kroniske, symptomatiske skader. For andre skademønstre syntes både konservativ og kirurgisk behandling at være lige effektive, men der er behov for en yderligere undersøgelse for at nå frem til en samstemmende konklusion.

Samtykke

Patienterne gav samtykke til at indsende deres data til offentliggørelse.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.