REVIEW
Betydningen af anæmi i de forskellige stadier af livet
Guzmán Llanos, María José*; Guzmán Zamudio, José L.** y LLanos de los Reyes-García, M.J.***
*Pædiatrisk sygeplejerske Hospital SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz). E-mail: [email protected]
**Ph.d. hæmatolog.
***Sygeplejerske Daghospital for hæmatologi-Onkologi Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz)
SUMMARY
Abstrakt: Anæmi har en høj prævalens i primærsektoren og i pædiatriske konsultationer, og ADH tegner sig for 50 % af alle tilfælde af anæmi.
Metodologi: Litteraturgennemgang og beskrivende dokumentarisk analyse af ætiopatogenese af jernmangelanæmi, de grundlæggende diagnostiske test til undersøgelse af ADH og dens betydning, idet der er anvendt en specifik tidsramme i dokumentarisk søgning og inklusionskriterier i henhold til de dimensioner, der er analyseret i undersøgelsen: Forestillinger om jernmetabolisme. Forestillinger om hæmatopoiesis. Laboratoriediagnose og klassificering af anæmier. Klinik for jernmangelanæmi. Årsager til jernmangel.
Resultater og konklusion: Den gennemførte dokumentationsundersøgelse viser, at der findes publikationer med indhold om ætiopatogenese af jernmangelanæmi, de grundlæggende diagnostiske test til undersøgelse af ADH og deres betydning, hvilket viser, hvor vigtigt dette indhold er for sygeplejersker inden for primærpleje og pædiatri.
Palabras clave: anemia por deficiencia de hierro; anemia en la gestación, anemia en el anciano.
ABSTRACT
Overblik: Anæmi er meget almindeligt i konsultationer i den primære sundhedspleje og i pædiatrien, og IDA er årsag til 50 % af alle tilfælde af anæmi.
Metodologi: Litteraturgennemgang og dokumentarisk beskrivende analyse af patogenese af jernmangelanæmi, de grundlæggende diagnostiske test til undersøgelse af IDA og betydningen af en sådan ved hjælp af en bestemt tidsperiode i den dokumentariske søgning og inklusionskriterier, der tager hensyn til faktorer, der analyseres i undersøgelsen: Ideer om jernmetabolisme. Ideer om hæmatopoiesis. Laboratoriediagnose og klassificering af anæmi. Kliniske træk ved jernmangelanæmi. Årsager til jernmangel.
Resultater og konklusion: Den trinvise dokumentariske undersøgelse dækker publikationerne om patogenese af jernmangelanæmi, de grundlæggende diagnostiske test til undersøgelse af IDA og betydningen af sådanne, og den viser, hvor vigtige disse data er for professionel sygepleje inden for primær pleje og pædiatri, for at identificere den og handle i overensstemmelse hermed.
Nøgleord: Jernmangelanæmi; anæmi i graviditeten; anæmi hos seniorer.
Introducción
La OMS definerer la anæmi como el descenso del nivel de hemoglobina dos desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad y el sexo(1). En términos prácticos podemos adoptar las cifras de 13 gr/dl en el hombre, 12 gr/dl en las mujeres y 11 en la embarazada. En los niños de 6 meses a 6 años 11/gr/dl y de 6 años a 14 años, 12 gr/dl. Disse kriterier er baseret på befolkningsbaserede undersøgelser, der ikke omfatter personer over 65 år, og de kan muligvis ikke anvendes på ældre.
Anaemia er meget udbredt i konsultationer i den primære sundhedspleje, i pædiatrien og i forbindelse med graviditetsovervågning. Jernmangel (IDA) er ikke det samme som jernmangelanæmi (IDA). IDA er den mest almindelige årsag til anæmi på verdensplan og udgør et stort sundhedsproblem, især i de underudviklede lande. ADH er meget udbredt, således at op til 5 % af børn og unge, 10 % af kvinderne før overgangsalderen og 1 % af mændene har jernmangelanæmi, og det kan nå op til 40 % af de ældre i hjemmeplejen.
De fleste sundhedstjenester har kliniske retningslinjer for behandling af anæmi generelt og/eller gestationel anæmi (2,3)
Gestationel anæmi betragtes som en risikofaktor for graviditet og kan forårsage anæmi hos den nyfødte på grund af lave jernlagre. (4)
Anæmi i barndommen: ADH påvirker børns vækst og udvikling, nedsætter modstandsdygtigheden over for infektioner og forringer den kognitive og psykomotoriske udvikling.(5,6)
I henhold til WHO-rapporten fra 1993-2005 kan prævalensen af IDA hos førskolebørn udgøre 47,4 %, og for samme agentur udgør tilstedeværelsen af mere end 40 % et alvorligt sundhedsproblem. (7).
I ADH hos postmenopausale kvinder, voksne og ældre skal fordøjelseslækage altid udelukkes.
Mål
Sigtet med dette arbejde er at identificere ætiopatogenese af jernmangelanæmi, de grundlæggende diagnostiske test til undersøgelse af ADH og deres betydning ved hjælp af en litteraturgennemgang og at anerkende de forskellige stadier af jernmangel tidligt i konsultationer i primærsektoren, i pædiatrien og i graviditetsplejen som en forebyggende foranstaltning og en mulighed for forbedring af alle sygeplejeaktiviteter i disse processer.
Metodologi
Bibliografisk gennemgang af litteraturen om ætiopatogenese af jernmangelanæmi og diagnostiske test til undersøgelse af ADH og dens betydning. Beskrivende dokumentarisk undersøgelse fra forskellige bibliografiske kilder og databaser om det undersøgte emne.
Den tidsramme, der blev anvendt i den bibliografiske søgning, fokuserede på årene 2000-2014, samt en del anden bibliografi af referencemæssig karakter om det analyserede emne, uden for denne tidsramme.
Kriterierne for optagelse i den bibliografiske søgning er baseret på artikler og dokumentation, der er udgivet om emnet inden for den valgte tidsramme, og som er præciseret i forhold til deres indhold og de dimensioner, der skal analyseres (Notions on iron metabolism. Forestillinger om hæmatopoiesis. Laboratoriediagnose og klassificering af anæmier. Klinik for jernmangelanæmi. Årsager til jernmangel).
Følgende deskriptorer eller nøgleord blev anvendt som søgeord: jernmangelanæmi i barndommen (4368 artikler), jernmangelanæmi i graviditeten (op til 2173 artikler) og hos ældre (4605), og der blev foretaget en udvælgelse blandt disse i overensstemmelse med inklusionskriterierne for den gennemførte gennemgang.
Resultater
1.-Informationer om jernmetabolisme
Jern er vigtigt, fordi det er en del af hæmoglobin og cytokromer. Når væksten er afsluttet, forbliver kroppens jern fast inden for et meget snævert område. Kropsjern cirkuleres og genanvendes gennem forskellige bassiner. (8,9)
– Optagelse: Det jern, vi indtager med maden, skal optages, derefter transporteres gennem blodet og til sidst lagres i jerndepoterne (jerndepoterne). Det jern, vi indtager med maden, kommer i Fe +++-formen, men optages i duodenum og øvre jejunum i Fe ++-formen, så det skal undergå en reduktionsproces med askorbinsyre. Kun 10 % af jernet i kosten optages, hvilket svarer til 0,25 % af kroppens samlede jernindhold. Jernoptagelsen tilpasses til kroppens behov for jern af forskellige faktorer.
Jernoptagelsen tilpasses til kroppens behov for jern. I tilfælde af jernmangelanæmi fremmes jernoptagelsen. Jernmetabolismen er unik, idet jernbalancen primært kontrolleres af absorptionen snarere end udskillelsen.
Jern i kosten: Jernindholdet i kosten er ca. 10 til 30 mg/dag for en voksen. Ved absorption af 5 til 10 % af jern fra kosten (0,5 til 1 mgr) stiger andelen til 20 % ved jernmangel og falder ved jernoverbelastning.
– Transport: Jern i blodet er bundet til transportproteinet transferrin). Jern-transferrin-komplekset optages i cellerne af en specifik receptor.
Transferrin syntetiseres i leveren, og dets koncentration i blodet overstiger jernets bindingskapacitet, og ca. to tredjedele af bindingskapaciteten er umættet.
Sidst skal jern lagres i form af ferritin og/eller hæmosiderin; ca. 1 mikrogram/L serumferritin svarer til 10 mg lagret jern.
Jernfordeling: Den største pulje af jern findes i de røde blodlegemer som jern bundet til hæmoglobin og udgør ca. 2.500 mg. Yderligere 40 mg er en del af myoglobin. Depotorganerne lagrer 800 til 1200 mg. Kun 4 mg er i form af jern bundet til transferrin.
Jernbehov og jernbalance: Behovet for en sund voksen og en postmenopausal kvinde er ca. 1 mg/dag.
Behovet stiger til 5 mg for kvinder i den fødedygtige alder, bloddonorer m.m.
For gravide kvinder er behovet 7 mg/d.
Udskillelsen af jern er ikke så velreguleret; ca. 1 mg jern om dagen udskilles via tarmen, urinen og sved. Ved menstruation tabes 15-30 mg jern, hvilket kan kompenseres ved øget absorption, men er vanskeligere at kompensere for i tilfælde af menoragi; en anden årsag kan være hyppig hæmodonation og i spædbarnsalderen overdreven analytisk testning.
2.-Note om hæmatopoiese
Dannelsen af blodets byggesten (leukocytter, røde blodlegemer og blodplader) foregår i knoglemarven, og denne proces kaldes hæmatopoiese. Med udgangspunkt i en pluripotent stamcelle og stimuleret af erythropoietin vil denne stamcelle efter adskillige transformationer føre til dannelsen af den modne hæmocyt, en proces, der er kendt som erythropoiese(10). Erythropoietin (EPO) er den vigtigste vækstfaktor, der regulerer erythropoiesen. Det produceres i nyrerne. Det stimulerer proliferation af de erytroide serier og frigivelse af reticulocytterne fra knoglemarven. Ca. 20-30 % af stamcellerne differentierer sig til erythropoiese. Hæmocytten er en kernefri celle, hvis primære funktion takket være hæmoglobin (Hb) er at transportere ilt til vævene.
Hæmoglobinsyntesen sker på normoblaststadiet, og når hæmoglobinet er fuldt hæmoglobiniseret, frigøres kernen og giver anledning til reticulocytten.
For at opretholde en normal hæmatopoiese er det nødvendigt med en tilstrækkelig tilførsel af jern og en passende koncentration af B-12-vitamin og folinsyre.
Hb består af en proteindel (globin) og hæmgruppen (som bærer jernatomet).
Når de røde blodlegemer ældes, bliver de fagocyteret af celler i det mononukleære fagocytiske system. Dette sker efter ca. 120 dage, og ca. 0,8 % af de røde blodlegemer anvendes, og der opretholdes en balance mellem det, der dannes, og det, der destrueres.
3.- Laboratoriediagnose og klassificering af anæmier
3.1. Først og fremmest skal vi bekræfte, at patienten har anæmi og derefter, at dette skyldes jernmangel, og for at gøre dette vil vi anmode om:
– Hæmogrammet er den mest grundlæggende test, det giver os mange oplysninger, da det giver os antallet af røde blodlegemer, hæmoglobinværdien og de corpusculære indekser VCM, HCM. Ud over antallet af leukocytter og trombocytter. Og alt dette er nyttigt, når man skal klassificere anæmi. Jernmangelanæmi er ofte ledsaget af reaktiv trombocytose.
– Parametre relateret til jernmetabolisme: sideræmi, transferrin, transferrinmætningsindeks og opløselig transferrinreceptor (RsTf)
– Vurdering af aflejringer: serumferritin.
– Gennemgang af blodudstrygningen: Den afslører hæmoglobinindholdet (hypokromi), ændringer i form (poikilocytose) og størrelse (anisocytose), som kan hjælpe os med at stille den korrekte diagnose.
– Klinisk betydning af de forskellige proteiner, der er involveret i transport og deponering af jern.
Ferritin: Dette er det vigtigste protein til jerndeponering. Der findes høje koncentrationer i lever, milt og knoglemarv. Det indeholder 15-20% af kroppens jern.
En lille mængde af det producerede ferritin udskilles af cellerne og passerer ud i blodbanen. Der er en direkte korrelation mellem mængden af dette protein og det lagrede jern, således at 1 mcg/L serumferritin svarer til 10 mgr lagret jern. Serumferritin er en god indikator for jernlagre. (11) Det skal dog også tages i betragtning, at ferritin er en akutfasereaktant, så nogle gange bør man også kræve c-reaktivt protein (CRP) for at udelukke tilstedeværelsen af en infektiøs/inflammatorisk proces. Ferritin er derfor meget nyttigt til vurdering af jernmetabolismen. Værdier < på 12 ng/ml definerer latent jernmangel. Et forhøjet ferritin > på 400 ng/ml kan indikere tilstedeværelsen af jernoverbelastning.
Transferrin, transferrinmætning: Transferrin er et protein, der syntetiseres i leveren, og 15 til 45% er mættet med jern. Hvis den funktionelle jernforsyning er utilstrækkelig, vil syntesen af dette protein øges; forhøjede værdier findes ved jernmangel og graviditet.
Opløselig transferrinreceptor (RsTf): Ca. 75 % af transferrinreceptorerne er placeret i forstadierne til erytropoiesen. Antallet af transferrinreceptorer stiger, når den funktionelle jernforsyning er dårlig. Den opløselige form er kendt som (RsTf). Dette er den eneste biologiske markør
, der indikerer utilstrækkelig jernforsyning til erytropoiesen. Det har derfor en supplerende værdi i forhold til ferritin. RsTf påvirkes ikke af akutfasereaktanter, så det indikerer jernmangel i forbindelse med infektion, inflammation og/eller tumorer.(12)
3.2- Klassifikation af anæmier
En praktisk måde at klassificere anæmier på er ved hjælp af størrelsen af de røde blodlegemer (MCV) og hæmoglobinindholdet (HBC). Disse to parametre fås ved aflæsning af et hvilket som helst hæmogram med moderne celletællere.
– Efter størrelsen taler vi om normocytære, mikrocytære og makrocytære anæmier, og efter Hb-indholdet (MCH) taler vi om normokrome, hypokrome og hyperkrome anæmier13 (Tabel I)
– Efter størrelsen taler vi om normocytære, mikrocytære og makrocytære anæmier. (Tabel I).
I tilfælde af jernmangelanæmi er de normalt mikrocytiske og hypokromatiske.
Abkortninger:
– DH: jernmangel
– ADH: jernmangelanæmi
– Hb: hæmoglobin
– MCV: gennemsnitligt korpuskulært volumen
– HVM: gennemsnitlig hæmoglobin
– RsTf: opløselig transferrinreceptor
– CRP: C-reaktivt protein
– Ifølge den kliniske sværhedsgrad:
– Alvorlig anæmi: Hb < 7.0 gr/dl
– Moderat blodmangel 7.1 -10.0 gr/dl
– Let blodmangel 10.1 – 10.9 gr/dl
ADH er det sidste trin i en proces, der starter med latent jernmangel, hvor der ikke er anæmi, men ferritinmangel, efterfulgt af jerntransportmangel, hvor der ud over lavt ferritin også er en TSI under 15 %, og endelig ADH med lavt ferritin, TSI < 15 % og anæmi. (Tabel II)
– Andre anæmier med jernfordelingsanormaliteter: 14,15
Anaemia of chronic disease (ACD): I disse tilfælde er der en omfordeling af jern med øget jerndepot og en relativ jernmangel i de erytropoetiske celler som følge af nedsat transferrinsyntese. Denne reducerede jerntilgængelighed vil have en beskyttende effekt mod infektion.
Anæmi som følge af nyresygdom: I dette tilfælde er jernlagrene normale, men jernmobiliseringen er nedsat (lav transferrinmætning), hvilket kan føre til nedsat erythropoiese og dårlig jernfunktion. Oralt jern kan ikke anvendes, fordi absorptionen er nedsat.
Renal anæmi er undertiden kompliceret af en hæmolytisk komponent.
– Ikke-jerninducerede abnormiteter i erytropoiesen:
Vitamin B-12- og folinsyremangel
Thalassæmier: I denne sygdom er der nedsat eller manglende globinkædesyntese. Globinkædestrukturen er normal. Afhængigt af hvor meget globin der er påvirket, kaldes thalassæmi alfa-, beta-, gamma- eller delta-thalassæmi. De viser sig normalt med mikrocytose, hypokromi og anæmi af varierende intensitet. 13,14
På grund af mikrocytose og hypokromi kan den forveksles med jernmangelanæmi.
De hyppigste er alpha thalassæmi minor og beta thalassæmi minor. Det skal bemærkes, at børn med thalassæmi også kan have jernmangelanæmi og kan kræve behandling med oralt jern. Efterhånden som syntesen af den ene globinkæde falder, stiger syntesen af de andre globiner (Hb A2, Hb F). Kvantitativ bestemmelse af disse hæmoglobiner hjælper os med at klassificere dem.
Det er dog ikke alle mikrocytiske og hypokrome anæmier, der er jernmangelanæmier, og i denne gruppe skal vi fremhæve dem, hvor der er dårlig jernudnyttelse, som f.eks. anæmi i forbindelse med kroniske sygdomme osv.
4.
Symptomerne på jernmangelanæmi adskiller sig ikke fra symptomerne på andre anæmier, dvs. de er uspecifikke; de er hovedsagelig træthed, udmattelse og kraftesløshed; men disse symptomer afhænger mere af, hvor hurtigt anæmien opstår, end af hæmoglobinniveauet.
Meget af symptomerne kan forklares med jernmangel.
Pagofagi: tvangsmæssig tendens til at spise is.
Geofagi: tendens til at spise beskidte ting
Forandringer i epithelier: koilonychia, angulær stomatitis, atrofi af lingualpapiller, ændringer i tarmslimhinderne.
Intolerance over for motion Adfærdsændringer: barnet bliver apatisk og irritabelt.
5.Årsager til jernmangel: (16)
Øget fysiologisk behov: vækst, menstruation, graviditet, amning.
Blodtab: gastrointestinal, urogenital, iatrogen
Malabsorption: gastriske resektioner, kronisk atrofisk gastritis, lægemidler Utilstrækkeligt indtag: ældre, vegetarer
ADH er en del af en mere kompleks diagnose og har ikke samme betydning i forskellige stadier af livet.
A. I spædbarnsalderen kan det forklares med de øgede behov, der opstår som følge af væksten. I tilfælde af et sygt barn er antallet og mængden af blodprøver til undersøgelser meget vigtigt(7,18,19)
Den nyfødte begynder livet med ca. 80 mg jern pr. kg kropsvægt, og det meste af dette jern indgår i Hb med 50 gr/kg. Mængden af jern i den nyfødte bestemmes af kropsvægten og den cirkulerende hæmoglobinmasse. Afskæring af navlestrengen umiddelbart efter fødslen kan resultere i tab af 15-30 % af det samlede jernindhold. Hb-koncentrationen hos nyfødte er uafhængig af moderens Hb- og jernniveau. Der er heller ingen sammenhæng mellem ferritinniveauet i moderens og navlestrengenes blod.
Nyfødte født af diabetiske mødre kan have jernmangel på trods af deres høje fødselsvægt.
I de første fem måneder af livet er den nyfødte i stand til at fordoble sin kropsvægt uden at tømme jernlagrene. Herefter er jernoptagelsen vigtig for at opretholde jernbalancen.
I det første leveår er behovet større end i resten af livet. Barnet har brug for ca. 0,5 mgr/d for at opfylde de behov, som væksten medfører. Det er usandsynligt, at mælk kan levere denne mængde jern, men jernmangelanæmi er sjældent hos børn, der udelukkende ammes, hvilket kan forklares ved, at jern fra mælk optages i op til 80 % af kroppen. Ernæringsstatus for spædbørn, der ammes, er bedre end for spædbørn, der fodres med komælk. Mellem 6 og 12 måneder kan mælkefodrede spædbørn udvikle jernmangel.
Prævalensen af DH er relateret til familiens socioøkonomiske status).
B.- Hos kvinder i den fødedygtige alder er prævalensen af DH relateret til kognitiv funktion og endda feberkramper.
B.- Hos kvinder i den fødedygtige alder er prævalensen af DH relateret til familiens socioøkonomiske status. Hos kvinder i den fødedygtige alder kan det forklares med jerntab ved menstruation, graviditet og amning.(20)
Menstruationstabet hos de fleste kvinder er 40 ml, hvilket svarer til 20 mgr jern. I Europa indeholder kosten nok jern til at kompensere for et blodtab på 80 ml eller 1,2 mg/d. Overdreven menstruationsblødning er den vigtigste årsag til anæmi og rammer 9-14% af kvinderne (21)
Graviditet medfører et tab af ca. 680 mg jern. Det er langt mere, end der kan optages, og derfor er det nødvendigt med jerntilskud under graviditeten.
På nuværende tidspunkt lider mere end 40 millioner gravide kvinder i udviklingslandene af jernmangel. Jernmangelanæmi tegner sig for 75-95 % af alle graviditetsanæmier. Jernmangelanæmi under graviditeten er blevet forbundet med præmaturitet, lav fødselsvægt og morbiditet hos moderen. Jernbehovet varierer under hele graviditeten. Der er behov for mellem 4 og 5 mgr jern i 2. og 3. trimester. Oral jernprofylakse er den bedste måde at korrigere dette underskud på. Det fysiologiske jernbehov under graviditet kan ikke dækkes ved samtidig indgivelse sammen med folinsyre. Anbefalingerne er 60 mg jern til kvinder uden anæmi plus folinsyre.(22)
C. – Hos postmenopausale kvinder, voksne og ældre kan diagnosen være mere alvorlig, og fordøjelseslækage skal udelukkes(23).
Hos ældre er Hb-niveauerne ikke så veldefinerede til at definere anæmi.
Hos ældre udelukker et normalt ferritinniveau ikke altid jernmangel, så grænseværdien for forudsigelse af jernmangel skal hæves til 50 mikrogram/L.
I denne patientgruppe er gastrointestinal undersøgelse indiceret på grund af den høje hyppighed, hvormed okkulte læsioner opdages.
I patienter over 75 år med jernmangelanæmi fik op til 68 % af de patienter, der blev endoskopisk undersøgt, påvist årsagen til blødningen, og op til 11 % af tilfældene havde en synkron læsion.
Fravær af jernmangel udelukker ikke tilstedeværelsen af gastrointestinal neoplasi(24). Hos op til 20-30% af de ældre er årsagen til anæmi ukendt, hvilket er kendt som “idiopatisk aldringsanæmi”
Konklusioner
– Diagnostik og klassificering af ADH er baseret på grundlæggende teknikker, som er let tilgængelige i ethvert klinisk laboratorium,
– ADH er afslutningen på en proces, der begynder med jernmangel.
– Klinikken for ADH ligner andre anæmier, men der er specifikke symptomer, som kan tilskrives jernmangel.
– ADH er den mest udbredte anæmi i alle livets faser
– I spædbarnsalderen mellem 6 og 12 måneder kan børn, der udelukkende får komælk, udvikle jernmangel. Hos hospitalsindlagte børn er antallet af blodprøver en vigtig årsag.
– ADH er årsag til 75-95% af anæmier under graviditet
– Hos postmenopausale kvinder, voksne og ældre skal fordøjelsestab altid udelukkes.
– Hos ældre er ætiologien i op til 20-30% af tilfældene ukendt
Referencer
1. Verdenssundhedsorganisationen. Vurdering, forebyggelse og kontrol af jernmangelanæmi. En vejledning for programledere. Genève, Schweiz. Verdenssundhedsorganisationen 2001.
2. Anæmibehandlingsproces. Proceso de anemia. Proceso asistencial integrado (Sevilla) Conserjería de Salud 2013. http://hdl.handle.net/10668/1683.
3. Ministeriet for folkesundhed. Retningslinje for klinisk praksis. Diagnostik og behandling af anæmi under graviditet. 1. udgave, Quito. Det nationale direktorat for standardisering. 2014. http://saludgob.ec.
4. Matthew W, Domagalski, JE. Jernmangelanæmi: evaluering og behandling. American Family Physician 2013, vol 87, 2, 98-104.
5. Baker RD. Clinical report Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and Young children (0-3 years of age) Pediatrics vol 126: %, 1040-1051, 2010. http://www.bcguidelines.ca/pdf/iron_deficiency.pdf.
6. Lukens J N. Jernmetabolisme og jernmangel. Kapitel 6. Blood Diseases of Infancy and Childhood. 7-o udgave. 1995 Mosby.
7. OMS 1993-2005.Worldwide prevalence of anemia.- 1993-2005 WHO. Global database om anæmi. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/978924159657_eng.pdf.
8. Aisen P. Conceptos actuales sobre el metabolismo del hierro1-18; Clínica Hematológica; vol 10/2. Trastorno del metabolismo del hierro 1984. Salvat Editores.
9. Wick M, Pinggera W, Lehmann P. Kliniske aspekter og laboratorie jernmetabolisme, anæmier. Nye koncepter inden for anæmier i forbindelse med maligniteter og nyre- og reumatiske sygdomme. Femte, udvidede udgave. 2013 Springer Wien New York.
10. Rapaport S.I. Eritropoyesis. Capítulo 1, 2-5 Introducción a la hematología 1974. Salvat Editores.
11. Goddard AF, James MW; Mcintyre AS, Scott BB; British Society of Gastroenterology. Retningslinjer for behandling af jernmangelanæmi. Gut. 2011; 60 (10): 1309-1316.
12. Mast AE, Blinder MA, Gronosky AM, Chumley C, Scott MG. Klinisk anvendelighed af den opløselige transferrinreceptor og sammenligning med serumferritin i flere populationer. Clin Chem. 1998; 44(1): 45-51.
13. Tefferi A, Hansen CA, Hansen CA, Inwards DS. Hvordan man fortolker og forfølger unormalt komplet blodcelletal hos voksne. Mayo Clin Proc 2005, 80: 923-936.
14. Wick M, Pinggera W, Lehmann P. Clinical aspects and laboratory iron metabolism, anaemias. Diagnostik af forstyrrelser i jernmetabolismen. Forstyrrelser i erytropoiesen. Femte, udvidede udgave. 2003. Springer Wien New York.
15. Goddard AF, James MW, James MW, Mcintyre AS, Scott BB; British Society of Gastroenterology. Retningslinjer for behandling af jernmangelanæmi. Gut. 2011; 60 (10); 1309-1316.
16. Orkin HS, Nathan DG. The thalassemias. Kapitel 21. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and childhood. 5a Edition. 1998 W. B. Saunders Company.
17. Lee GR. Mikrocytose og de anæmier, der er forbundet med nedsat hæmoglobinsyntese. Kapitel 25. Wintrobe’s Cllinical Hematology. Niende udgave. 1993. LEA og FEBIGER.
18. Verga M E. Jernmangel hos spædbørn: Er en indvandrer mere udsat for risiko? Swiss Med Wkly 2014; 144w14065.
19. Carter RC, Jacobson JL, Burden M et al. Jernmangelanæmi og kognitiv funktion i spædbarnsalderen. Pediatrics 2010; 126 (2) 427-434.
20. Mohammad Reza Sharif, Davood Kheirkhah, et al. Forholdet mellem jernmangel og feberkramper: en case-control-undersøgelse. Global Journal of Health Science. Global Journal of Health Science. 2016. Vol 8 (2)185-189.
21. Breyman C. Jernmangel under graviditet. Seminars in hematol;2015; vol 52 (4) 339-347.
22. Fraser IS, Langhan S, Uhl- Hochgraeber K. Sundhedsrelateret livskvalitet og økonomisk byrde ved unormal uterin blødning. Expert Rev Obstet Gynecol 2009; 4 (2):179-189.
23. Ioannou GN, Rockey DC, Rockey DC, Bzyson C, Weis NS. Jernmangel og gastrointestinal malignitet: en befolkningsbaseret kohortestudie. Am J Med 2002. 113(4):276-280.
24. Joosten E, Ghesquiere B, Lindhoudt, et al. Øvre og nedre gastrointestinal evaluering af ældre impatienter, der har jernmangel. Am J Med 1999: 107: 24.