Strategien med in situ LIMA-transplantation til LAD (LIMA-LAD) betragtes som “guldstandarden” for koronar revaskularisering. Under visse omstændigheder, som f.eks. stenose eller okklusion af LIMA og høstskader, må kirurgerne imidlertid vælge andre conduitmaterialer til revaskularisering af LAD. Der er ingen konsensus om, hvilken conduit der er bedst til LAD under en ubrugelig LIMA-omstændighed. Der anvendes in situ eller fri RIMA og SVG under hensyntagen til patienternes alder, hjertefunktion og kirurgens præferencer. Tidligere undersøgelsesresultater viste, at revaskularisering af LAD ved hjælp af en in situ RIMA resulterede i en fremragende midtvejspatentgennemsigtighed og kliniske resultater . SVG anvendes stadig i vid udstrækning på grund af deres mange fordele, herunder nem adgang, nem operation, tilstrækkelig længde til transplantation og kort høsttid. Der er stadig ikke enighed om, hvorvidt SVG transplanteret til LAD kan forbedre flowet sammenlignet med IMA-transplantater. Nogle undersøgelser har antydet, at SVG transplanteret til LAD har en højere blodgennemstrømning (op til 35 %) end IMA-transplantater, men andre undersøgelser har antydet, at der ikke er nogen signifikant forskel mellem SVG’er og IMA’er med hensyn til blodgennemstrømning . Denne undersøgelse viste ligeledes, at brugen af SVG til bypass til LAD har den fordel, at den har en højere MGF og en lavere PI-værdi sammenlignet med RIMA og LIMA under operationen. Den mulige forklaring kan være, at SVG’er har større diametre og ofte ikke påvirkes af vasoaktive lægemidler og neurohumorale væsker sammenlignet med arterielle kanaler. Forklaringen på, at SVG anastomoseret direkte til den opstigende aorta med et højere tryk og en højere lav gradient kan forårsage en større gennemsnitlig blodgennemstrømningsmængde, mangler dog stadig sikker dokumentation. Tidligere undersøgelser har vist, at flowet i IMA-transplantatet hos kinesere er lavere end hos vestlige mennesker, hvilket kan hænge sammen med, at diameteren af IMA-transplantatet hos kinesere er mindre . Vores tidligere undersøgelse viste også, at den intraoperative blodgennemstrømning af et in situ IMA-transplantat var tæt på blodgennemstrømningen i andre relaterede forskningsresultater, men LIMA-flowet ville stige betydeligt 1 uge postoperativt, hvilket blev anset for at være relateret til den intraoperative brug af vasoaktive lægemidler og selvregulering .
Tidligere undersøgelser har vist, at undersøgelser om TTFM bør overveje arterielle versus venøse transplantater og forskellige koronarterritorier . På grund af den høje gennemgangsrate har brugen af LIMA til LAD-grafting imidlertid været en hjørnesten i CABG-kirurgi; der er således kun få undersøgelser, der har sammenlignet TTFM-parametrene for de forskellige ledninger, der anvendes til LAD. Derfor havde vi til formål at sammenligne TTFM-parametrene for forskellige conduits, der anvendes til LAD-revaskularisering.
Denne undersøgelse analyserede de præoperative ultralydsdata for LIMA og RIMA og fandt, at RIMA havde en lidt større diameter og et større gennemsnitligt graftflowvolumen, men et mindre pulseindeks end LIMA. En mulig forklaring kan være, at kinesere hovedsageligt er højrehåndede, og at musklerne og blodkarrene på samme side er bedre udviklet end dem på venstre side. Der blev imidlertid skelnet mellem fordelen ved blodgennemstrømningen i RIMA efter IMA’er, der blev bypasset til LAD, og der var ingen forskel i MGF og PI vurderet ved TTFM mellem LIMA-LAD-gruppen og RIMA-LAD-gruppen under operationen.
I 1980’erne foreslog Keeley SB først metoden med skelettet høst af IMA, som kan bidrage til at mindske den dybe sternale infektion forårsaget af den samtidige høst af bilaterale IMA’er og kan forbedre udnyttelsesgraden af bilaterale IMA’er . Nogle undersøgelser har vist, at skeletudtagede IMA’er forlænger den anvendelige længde, og fjernelse af det perifere væv omkring transplantaterne kan være gavnlig for transplantatudvidelsen, hvilket kan øge blodgennemstrømningen . I denne undersøgelse blev RIMA’erne alle udtaget ved hjælp af skeletudtagningsmetoden, og LIMA’erne blev alle udtaget ved hjælp af pedikelmetoden, men der var ingen statistisk signifikans i blodgennemstrømningen mellem dem.
Denne undersøgelse sammenlignede IMA’ernes blodstrømningsparametre mellem dem, der blev undersøgt præoperativt, og dem, der blev vurderet intraoperativt, og resultaterne viste, at sammenlignet med de præoperative data blev MGF-værdierne for både LIMA og RIMA forbedret, PI-værdierne for både LIMA og RIMA blev nedsat (P<0,001). Den indre arteria mammaria udspringer fra underfladen af den første del af arteria subclavia, og dens distale ende er brystvæggens kapillærnetværk. Blodgennemstrømningen i den utransplanterede LIMA sker hovedsageligt under systolen i lighed med strømmen i perifere arterier, ligesom i arteria subclavia. Når den er transplanteret til det koronare netværk, tilpasser IMA’s flowmønster sig øjeblikkeligt til venstre ventrikels hæmodynamik. LIMA’s diastoliske strømningshastighed øges efter CABG som følge af den fysiologisk nedsatte modstand i det koronare kredsløb. Denne “diastolisering” af IMA-blodstrømmen hænger også sammen med den lave modstand og den store kapacitet i det koronararterielle netværk og med IMA’s selvregulerede egenskab om vaskulær tone .
PI, der beregnes som (maksimalt flowvolumen-minimalt flowvolumen)/(gennemsnitligt flowvolumen), er en af de TTFM-måleparametre, der anvendes til evaluering af kanalen under operationen . Resultaterne af Di Giammarco et al.s undersøgelse viste, at PI>5 kan være en uafhængig risikofaktor for dysfunktion af transplantatet. Højere PI-værdier indikerer, at der kan være større negativt flow eller lavere gennemsnitligt flow . Resultaterne af denne undersøgelse viste, at PI’erne i både LIMA-LAD-gruppen og RIMA-LAD-gruppen er højere end PI’erne i SVG-LAD-gruppen (P<0,001). Vi fandt også, at i denne undersøgelse var andelen af negativ flow mindre end 10 ml/min større i den arterielle conduitgruppe (P < 0,001), hvilket tyder på, at der var mere negativ blodgennemstrømning, dvs. konkurrerende flow, i den tidlige systoliske i den arterielle conduitgruppe. I modsætning hertil har de venøse conduits mindre glat muskulatur, lav elasticitet og lille cyklisk deformation af rørdiameteren med tryk. Derfor er det umuligt at imødekomme den omvendte strømning ved at justere diameteren på ledningerne, og sandsynligheden for forekomsten af konkurrerende strømning kan være relativt lav .
Da nogle patienter ikke har symptomer eller kliniske tegn på myokardiskæmi før udskrivelsen, er der kun rapporteret få undersøgelser om akut asymptomatisk transplantatsvigt, og transplantatsvigtprocenterne er fortsat uklare . Tidlig asymptomatisk transplantationssvigt kan imidlertid have en negativ indvirkning på patienternes resultater på kort og lang sigt og udvikle symptomer, når træningen øges, fordi det relevante myokardområde stadig ikke er forsynet . Cardiac CTA, som er en lavinvasiv undersøgelsesmetode til evaluering af tidlige grafts, har i flere undersøgelser vist sig at være et andet valg ud over koronarangiografi .CTA-undersøgelse, som en del af undersøgelsen af graftkvalitetsevalueringen i vores center, blev rutinemæssigt anvendt hos patienter, der gennemgik CABG før udskrivelse. I vores undersøgelse er den tidlige gennemskæring før udskrivelse af RIMA-LAD og SVG-LAD sammenlignelig med LIMA-LAD; men i betragtning af den langsigtede gennemskæring blev LIMA og RIMA anbefalet frem for SVG.
Begrænsninger
Der bør erkendes flere begrænsninger i vores undersøgelse. Den første og vigtigste begrænsning af denne undersøgelse var dens beskrivende karakter, idet der blev anvendt en relativt lille kohorte af patienter på en enkelt institution. For det andet afspejler blodstrømsparametre målt ved TTFM og tidlig før udskrivelse graftpatency ikke alle fordelene ved virkningen af graftstrategien; desuden kan større kardiovaskulære og cerebrovaskulære bivirkninger, revaskulariseringshændelser og den langsigtede graftpatency afspejle fordelen ved graftstrategien til LAD. Disse andre indikatorer blev ikke medtaget i denne undersøgelse.