Angiosarcoma i hovedbund og ansigt:

Indledning

Angiosarcoma er en sjælden og aggressiv ondartet tumor af vaskulær oprindelse. Den udgør 1 til 2 % af bløddelssarkomerne og er mest udbredt hos ældre mænd. Alle områder af kroppen kan blive ramt, men hyppigst hovedbunden og ansigtet . Angiosarkomet kan opstå sporadisk de-novo, efter en strålebehandling eller efter kronisk lymfødem som led i Stewart-Treves syndrom . Vi rapporterer hermed om en patient med angiosarkom i hovedbunden og ansigtet behandlet med kontaktstrålebehandling og kemoterapi med lokalt respons og lokal progression i ikke-bestrålet zone.

Observation

En 64-årig mand konsulterede før den hurtige stigning i størrelsen af en centimeter plade i hovedbunden i et erythematosus og lilla skab, nedadgående på forsiden, næse og øjenlåg Figur 1. Histologisk undersøgelse var til fordel for et angiosarcoma af høj grad, der udtrykker CD31. Den udvidelsesundersøgelse, der blev afsluttet med en hjerne-MRI og en thorako-abdomino-pelvinscanner, viste fravær af fjernmetastaser. Efter et tværfagligt teammøde blev der indledt en ugentlig kemoterapi på basis af paclitaxel i forbindelse med palliativ strålebehandling ved kontakt (150 Kv) med en dosis på 40 Gy på den frontale læsion, som var den mest omfattende og tykkeste. Udviklingen var præget af en nettoforbedring af den bestrålede læsion, som er blevet depigmenteret og flad Figur 2. Der blev observeret en lokal udvikling for de andre læsioner, der efterfølgende er blevet bestrålet Figur 3. Patienten progredierede lokalt uden for de behandlede felter Figur 4. Tre måneder senere henvendte han sig med dyspnø og en forværret almen tilstand. Opdateringen af ekstensionsundersøgelsen var til fordel for flere levermetastaser og tilstedeværelsen af en pneumothorax, som blev drænet akut. Forud for den metastatiske spredning og den dårlige almen tilstand blev terapeutisk afholdenhed fastholdt. Patienten døde 15 dage efter at have forladt hospitalet.

Kommentarer

Kutane sarkomer er sjældne og udgør kun 5 % af de maligne tumorer i huden . Angiosarkomerne udgør den femte årsag efter Kaposi’s sarkom, dermatofibrosarcoma protuberans, histiocytofibrosarcomerne og leiomyosarcomerne . De steder, hvor de kutane angiosarkomer er mest udbredt, er hoved og hals, især hovedbunden, som er repræsenteret i næsten 40 % af tilfældene.

Heterogene symptomer, der undertiden simulerer godartede læsioner i form af blå mærker eller hæmangiomer, kan trække diagnosen i langdrag og gøre en eventuel resektion vanskelig, omfattende og lemlæstende. De fleste angiosarkomer opstår spontant, men maligne transformationer af benigne vaskulære læsioner er blevet beskrevet i litteraturen . Der er flere risikofaktorer forbundet med angiosarkomer. Kronisk lymfødem, kendt som Stewart-Treves syndrom, der opstår efter kirurgi, strålebehandling eller som en del af Milroy’s sygdom, er den mest almindelige. Stråleterapi udgør også en uafhængig risikofaktor. Desuden øger eksponering for kemikalier som arsen, vinylklorid og thoriumdioxid risikoen for at udvikle et angiosarkom .

Den rolle, som immunosuppression spiller i patogenesen af angiosarkomer, er ubeskrevet. Der er rapporteret om flere tilfælde efter en nyretransplantation . Goedert et al. foreslog, at i lighed med Kaposi sarkom kunne angiosarkom og AIDS være forbundet . Selv om det er bevist, at humant herpesvirus 8 (HHV8) spiller en rolle i Kaposi sarkomer, blev dets inddragelse i patogenesen af angiosarkomer ikke fundet .

Den immunohistokemiske undersøgelse spiller en vigtig rolle i diagnosticeringen af angiosarkomer og især for dem, der er udifferentierede. Ulex lectin og CD31 er mere følsomme og specifikke endotelcellemarkører for hudangiosarkom .

Angiosarkom er en aggressiv tumor, med udvidet hudspredning, der recidiverer lokalt og giver tidlige metastaser via blod og/eller lymfekar. Metastaser er oftest i lunge, knogle, lymfeknuder og lever. Lungen er det mest almindelige sted og den hyppigste dødsårsag. I en japansk obduktionsserie af 95 patienter , blev der fundet lungemetastaser i næsten 70 % af tilfældene.

Dertil kommer, at primære tumorer placeret i hovedbunden havde en hyppigere forekomst af lungekomplikationer, type lungebetændelse, pneumothorax og hemothorax, end de andre steder . I en nyere undersøgelse af 37 tilfælde, som kun fokuserede på angiosarkomer i hovedbunden og ansigtet, opstod lungemetastaser hos 77 % af patienterne .

Prognosen for kutane angiosarkomer i hovedbunden og ansigtet er fortsat mørk med 5-års overlevelsesrater i ældre serier på 10-15% . Nyere undersøgelser, selv om de er retrospektive, rapporterede overlevelsesrater efter 5 år fra 38 til 54% takket være forbedrede teknikker til strålebehandling og kemoterapi Tabel 1. Desuden synes patienter på under 70 år, der er mere tilbøjelige til at tolerere en multimodal tilgang til deres behandling (kirurgi, strålebehandling, kemoterapi), at have færre lokale recidiv og bedre overlevelse .

Kirurgisk behandling er fortsat hjørnestenen i behandlingen, selv om det er vanskeligt at opnå en fuldstændig kirurgisk excision på grund af den lokale udbredelse i hovedbunden og i ansigtsområdet .

Anvendelse af strålebehandling i forbindelse med kirurgi giver mulighed for en bedre lokal kontrol af sygdommen . De anbefalede doser synes at være 70 Gy eller mere i tilfælde af ikke-opereret tumor (makroskopisk sygdom) og 60 Gy eller mere i tilfælde af opereret tumor (mikroskopisk sygdom). I undersøgelsen af Ogawa et al. blev 4 patienter ud af 11 patienter, der blev behandlet med strålebehandling med en dosis på under 70 Gy, tilbagefaldet i behandlingsområdet, mens ingen af de 14 patienter, der udelukkende blev behandlet med strålebehandling med en dosis på 70 Gy eller derover, har fået tilbagefald i behandlingsområdet. Hvad angår patienter, der er behandlet med kirurgi og strålebehandling, er 2 patienter blandt 6 patienter, der er behandlet med en dosis på mindre end 60 Gy, tilbagefaldet på behandlingsområdet, mens ingen af de 11 patienter, der er behandlet med en dosis på 60 Gy eller derover, er tilbagefaldet på behandlingsområdet. Recidiv hos patienter uden for det behandlede område udgør dog stadig et problem. Vores patient blev behandlet med palliativ strålebehandling med kontakt (150 Kv), og responsen var god, men overgangsvis ved en lav dosis på 40 Gy. Sygdommen spredte sig tæt på tæt på hele ansigtets tegument, hvilket gjorde, at dækningen med felter og tolerable doser var tilfældig. Anvendelsen af nye strålebehandlingsteknikker, herunder tomoterapi, synes at give lovende resultater .

For nylig blev den taxanbaserede kemoterapi og immunterapi ved hjælp af rekombinant interleukin 2, tilføjet til det tilgængelige terapeutiske arsenal . Isogai et al. rapporterede et tilfælde af fuldstændig remission af lungemetastaser af et angiosarcoma i hovedbunden behandlet med docetaxel. Docetaxel og paclitaxel er effektive muligheder i behandlingen af kutane metastaserede angiosarkomer eller lokalt fremskredne angiosarkomer, navnlig på grund af deres antiangiogene virkning . I Fata et al. blev der konstateret en responsrate på 89 % ved paclitaxel for angiosarkom i hovedbunden eller ansigtet.

Der er dog fortsat mulighed for en ikke-kirurgisk tilgang for nogle patienter, især ved lokalt fremskredne tumorer. Fujisawa et al. rapporterede bedre 5 års samlet overlevelse for patienter behandlet med taxan-radioterapi sammenlignet med dem, der blev behandlet med kirurgi og strålebehandling. I Patel et al.s undersøgelse overlevede 2 ikke-opererede patienter, der fik kemoterapi, henholdsvis paclitaxel-bevacizumab og docetaxel-gemcitabin, i forbindelse med strålebehandling, mere end 3 år. Angiosarkomer stammer fra vaskulære endotelceller og overudtrykker VEGF og dets receptorer . Biologiske behandlinger med tyrosinkinasehæmmere, der er rettet mod VEGFR (sorafenib og sunitinib) og monoklonale VEGF-antistoffer (bevacizumab), synes at give interessante resultater .

Den sjældne karakter af denne patologi gør fase II/III-undersøgelser vanskelige at gennemføre, og den bedste terapeutiske sekvens mellem de forskellige tilgængelige metoder, der omfatter kirurgi, strålebehandling, immunterapi og kemoterapi, skal stadig defineres.

Konklusion

Angiosarkom i hovedbunden og ansigtet er en sjælden patologi. Dens lokale aggressivitet og dens metastatiske spredning (især i lungerne) gør den til en tumor med meget dårlig prognose. Den unge alder, læsionernes omfang og kvaliteten af den kirurgiske excision er de vigtigste prognostiske faktorer. En multimodal terapeutisk tilgang synes at give de bedste chancer for patienternes overlevelse.