Angioødem

Hvad er angioødem?

Angioødem er en hudreaktion, der minder om urticaria. Den er oftest karakteriseret ved en pludselig og kortvarig hævelse af huden og slimhinderne. Alle dele af kroppen kan blive påvirket, men hævelser forekommer oftest omkring øjnene og læberne. I svære tilfælde kan de indre slimhinder i de øvre luftveje og tarmene også blive påvirket.

Angioødem

Hvad er forskellen på angioødem og urticaria?

Angioødem og urticaria ligner hinanden meget på mange måder og kan eksistere samtidig og overlappe hinanden. Urticaria forekommer hyppigere og er mindre alvorligt end angioødem, da det kun påvirker hudlagene, mens angioødem påvirker vævene under huden (subkutant væv). De vigtigste forskelle mellem urticaria og angioødem er vist i følgende tabel.

Kendetegn	Angioødem	Urticaria
	Involverede væv	Subkutane og submucosale overflader (under dermis)	Epidermis (hudens yderste lag) og dermis (hudens inderste lag)
Organer, der påvirkes	Hud og slimhinde, især øjenlåg og læber	Kun hud
	Duration	Gennemgang (varer normalt mellem 24-48 timer)	Gennemgang (varer normalt < 24 timer)
Fysiske tegn	Røde eller hudfarvede hævelser, der opstår under hudoverfladen	Røde pletter og sår på hudoverfladen
	Symptomer	Kan være kløende eller ikke kløende. Ofte ledsaget af smerter og ømhed.	Ofte forbundet med kløe. Smerter og ømhed er ualmindeligt.

Hvad forårsager angioødem?

Orsagerne til angioødem afhænger af, hvilken type angioødem en patient har. Angioødem kan inddeles i mindst fire typer, akut allergisk angioødem, ikke-allergiske lægemiddelreaktioner, idiopatisk angioødem, arveligt angioødem (HAE) og erhvervet C1-inhibitormangel.

Angioødem type	Orsager
	Akut allergisk angioødem (forekommer næsten altid med urticaria inden for 1-2 timer efter eksponering for allergenet)	Fødevareallergi, især nødder, skaldyr, mælk, æg Lægemiddelinduceret urticaria, f.eks. over for penicillin, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er), sulfa-præparater, vacciner Radiokontrastmedier Insektgifte Naturgummilatex, f.eks. medicinske handsker, katetre, balloner, præventionsmidler
Non-allergisk lægemiddelreaktion (indtræden kan være dage til måneder efter første indtagelse af medicinen)	Angiotensin-konverterende enzym (ACE)-inhibitorer Kaskade af virkninger via kininproduktion, arachidonsyremetabolisme og nitrogenoxidgenerering
Idiopatisk angioødem (ofte kronisk og tilbagevendende og forekommer normalt sammen med urticaria)	I de fleste tilfælde er årsagen til angioødem ukendt Nyere forskning tyder på, at 30-50 % af denne type angioødem kan være forbundet med nogle typer autoimmune sygdomme, herunder systemisk lupus erythematosus (SLE)
Hereditært angioødem (meget sjælden autosomal dominant arvelig sygdom)	Arveligt unormalt gen, der forårsager en mangel på et normalt blodprotein 3 typer: Type 1 og II-mutationer i C1NH-genet (SERPING1) på kromosom 11, der koder for C1-inhibitorprotein; type III-mutation i F12-genet på kromosom 12, der koder for koagulationsfaktor XII. Type 1 resulterer i lave niveauer og funktion af cirkulerende C1-inhibitor; type II har normale niveauer af C1-inhibitorprotein, men en nedsat funktion Forekommer hos 1 ud af 50.000 mænd og kvinder; type III er mere alvorlig hos kvinder. Den nedsatte C1-inhibitoraktivitet fører til overdreven kallikrein, som igen producerer bradykinin, en potent vasodilator
	Erhvervet C1-hæmmermangel	Erhvervet i løbet af livet snarere end nedarvet Må skyldes B-celle-lymfom eller antistoffer mod C1-hæmmer
	Vibratorisk angioødem	En form for kronisk inducerbar urticaria Lokaliseret vibrerende urticaria skyldes også en vibrerende stimulus og betragtes som adskilt fra vibrerende angioødem

Uanset hvad årsagen til angioødem er, er den faktiske mekanisme bag hævelsen den samme i alle tilfælde. Små blodkar i det subkutane og/eller submucosale væv lækker vandig væske gennem deres vægge og forårsager hævelse. Denne samme mekanisme forekommer i urticaria, men blot tættere på hudoverfladen.

Hvad er de kliniske træk ved angioødem?

Symptomer og tegn på angioødem kan variere en smule mellem de forskellige typer angioødem, men generelt forekommer nogle eller alle af følgende.

• Mærkbar hævelse, normalt omkring øjnene og munden
• Hals, tunge, hænder, fødder og/eller kønsorganer kan også være påvirket
• Huden kan virke normal, dvs.e. ingen nældefeber eller andet udslæt
• Huden kan være kløende eller ikke kløende
• Huden kan være smertefuld, ømme eller brændende
• I alvorlige angioødem kan hævelse af halsen og/eller tungen gøre det svært at trække vejret
• Hævelse af tarmslimhinden kan forårsage gastrointestinale smerter og kramper

Nedenfor er anført nogle træk, der er specifikke for de forskellige typer angioødem.

Angioødem type	Kliniske træk
	Akut allergisk angioødem	Fordeles næsten altid sammen med urticaria Angioødem og urticaria opstår begge normalt inden for 1-2 timer efter eksponering for et allergen (undtagelse er ACE-hæmmere-induceret angioødem, der normalt opstår inden for den første uge af behandlingen, men kan forekomme uger til måneder senere) Reaktioner er normalt selvbegrænsende og aftager inden for 1-3 dage Reaktioner vil gentage sig ved gentagne eksponeringer eller ved eksponering for krydsreaktive stoffer
Non-allergisk lægemiddelreaktion	ACE-hæmmer-induceret angioødem forekommer uden urticaria
	Idiopatisk/kronisk angioødem	Ligner akut allergisk, men angioødem bliver ved med at vende tilbage, og ofte er der ingen kendt årsag fundet
Hereditært angioødem	Patienterne oplever ofte ingen symptomer, før de når puberteten Stigninger kan forekomme uden nogen provokation eller fremkaldt af fremskyndende faktorer, herunder lokalt traume, kraftig motion, stærk motion, følelsesmæssig stress, alkohol og hormonelle faktorer (menstruation, graviditet, østrogen) Enogle patienter kan få et forbigående prodromalt ikke-kløende udslæt, hovedpine, synsforstyrrelser eller angst Fjæs, hænder, arme, ben, kønsorganer, fordøjelseskanalen og luftveje kan blive påvirket; hævelserne spreder sig langsomt og kan vare 3-4 dage Bagkramper, kvalme, opkastning, åndedrætsbesvær og sjældent urinretention på grund af hævelse af indre luftveje Urticaria (væggelus) forekommer ikke Tendensen til angioødem er mindre udtalt hos voksne

Hvordan stilles diagnosen angioødem?

En detaljeret sygehistorie er uvurderlig ved diagnosticering af angioødem.

• Før dagbog over eksponering for mulige irriterende stoffer
• Fortæl din læge om al medicin, du tager, herunder håndkøbsmedicin og naturlægemidler (også selv om du tager dem uregelmæssigt)
• En eventuel familiehistorie med hududslæt, allergier

Der kan udføres hudpriktest for at forsøge at identificere eventuelle allergener. Hvis der er mistanke om arveligt angioødem, kan der foretages blodprøver for at kontrollere niveauet og funktionen af specifikke komplementblodproteiner.

Hvad er behandlingen af angioødem?

Behandlingen af angioødem afhænger af tilstandens sværhedsgrad. I tilfælde, hvor luftvejene er involveret, er den første prioritet at sikre luftvejene. Patienterne kan have brug for akut hospitalsbehandling og kræve intubation (anbringelse af et rør i halsen for at holde luftvejene åbne).

Angioødem i forbindelse med urticaria

Patienter med mildt akut angioødem kan normalt behandles på samme måde som akut urticaria. I mange tilfælde er hævelsen selvbegrænsende og forsvinder spontant efter et par timer eller dage. I mere alvorlige tilfælde, hvor der er vedvarende hævelse, kløe eller smerte, kan følgende lægemidler anvendes.

• Subkutan adrenalin (epinefrin)
• Orale eller intravenøse kortikosteroider
• Orale eller injicerede antihistaminer

Chronisk angioødem med kronisk autoimmun eller kronisk idiopatisk urticaria er ofte vanskeligt at behandle, og responsen på medicin varierer. Følgende behandlingstrin anbefales. Hvert trin tilføjes til det foregående, hvis der opnås et utilstrækkeligt respons.

	Strin 1:	ikke-sedierende antihistaminer, f.eks. cetirizin
	Strin 2:	sedierende antihistaminer, f.eks. diphenhydramin
	Strin 3:	a) orale kortikosteroider, f.eks. prednison b) immunosuppressiva f.eks. ciclosporin eller methotrexat

Omalizumab, et anti-IgE monoklonalt antistof, er blevet rapporteret at være effektivt i nogle refraktære tilfælde af angioødem.

Målet med behandlingen af kronisk angioødem er at reducere kløe, hævelse, ømhed og smerte til et tolerabelt niveau for at opretholde funktion (f.eks. på arbejde, i skole og under søvn).

Hereditært angioødem

Akutte episoder af hereditært angioødem reagerer ikke på adrenalin, antihistamin og kortikosteroider. De fleste akutte episoder af arveligt angioødem af type I og II er ikke livstruende.

• Hovedposten i den akutte medicinske behandling er intravenøst C1-hæmmerkoncentrat (et blodprodukt).
• Hvis dette ikke er tilgængeligt, kan frisk frosset plasma infunderes, men dette forværrer lejlighedsvis angioødemet.
• Icatibant, et syntetisk peptidomimetisk lægemiddel og bradykinin B2-receptorantagonist, kan anvendes i nødstilfælde til symptomatisk behandling af akutte anfald af arveligt angioødem hos voksne med C1-esteraseinhibitor-mangel. Det blev godkendt af FDA i 2011. I New Zealand er det tilgængeligt til hjemmebrug efter ansøgning om særlig tilladelse.
• Ecallantid er en potent og selektiv human plasmakallikreinhæmmer, der også er indiceret til symptomatisk behandling af arveligt angioødem, og som blev godkendt til brug af FDA i 2009. Det er en protease, der er ansvarlig for frigørelse af bradykinin fra dets forløber kininogen. Ecallantid er blevet rapporteret til at forårsage anafylaksi i 4 % af tilfældene og har derfor en black box-advarsel i USA.

Chancen for et anfald kan reduceres med følgende lægemidler:

• C1-hæmmerkoncentrat infunderes en time før et kirurgisk indgreb
• Anabolske steroider (stanazolol, oxandrolon og danazol) for at øge de cirkulerende niveauer af normal funktionel C1-hæmmer. Disse har “mandlig” hormonel aktivitet, så de kan forårsage vægtøgning, menstruationsforstyrrelser og virilisme.
• Tranexamsyre er blevet anvendt til præpubertære børn og kan være effektiv ved arveligt angioødem af type III.
• Et monoklonalt antistof, lanadelumab, som hæmmer aktivt plasmakallikrein, er blevet godkendt i USA til forebyggelse af arveligt angioødem-anfald.