Akut leversvigt, Fulminant leversvigt, Akut leversvigt

Akut leversvigt

Synonymer

Fulminant leversvigt, Akut leversvigt

Relaterede tilstande

Akut leverskade

Medicinsk overdosis

Levertransplantation

Beskrivelse af problemet

Akut leversvigt er karakteriseret ved akut indsættende akut leverskade, hepatocellulær dysfunktion, hepatisk encephalopati (uanset grad) og koagulopati (INR>1.5), der alle forekommer inden for 26 uger, hos en patient med tidligere normal leverfunktion.

Uanset årsagen omfatter de typiske kliniske træk uspecifikke symptomer som f.eks. utilpashed, træthed, kvalme, opkastning, der udvikler sig hos en tidligere rask person, som derefter efterfølges af gulsot, hurtigt indtræden af ændret mental status og til sidst koma.

Generelt kan patienter med fulminant leversvigt forværres meget hurtigt; derfor anbefales indlæggelse på intensivafdelingen på diagnosetidspunktet, fortrinsvis på et transplantationscenter, især når patienten har en avanceret grad af encephalopati.

Nødbehandling

Dødsårsagen hos patienter med fulminant leversvigt er hjerneødem og hjerneherniation.

Følgende foranstaltninger bør foretages eller overvejes:

• Generelle foranstaltninger såsom at hæve sengens hoved til en 30 graders vinkel og holde patientens nakke i neutral stilling

• Endotracheal intubation ved grad III og IV encefalopati

• Minimér stimulering, herunder sugning af luftveje.

• Undgå hypovolæmi og hypervolemi.

• Undgå hyperkapni og hypoxi.

• Hold det intrakranielle tryk <15mmHg, hvis der er en ICP-monitor til rådighed.

• Hold det cerebrale perfusionstryk >50mmHg.

• Hvis ICP-monitorering ikke er tilgængelig, skal der anvendes andre surrogatmålinger som f.eks. opretholdelse af SVJO2 mellem 55 % og 85 % eller A-V O2-difference mellem 4 og 6 eller seriel transkraniel Doppler.

• Attende brug af sedativa og analgetika

I tilfælde af påvist intrakraniel hypertension/cerebralt ødem bør følgende gøres eller overvejes:

• Mannitolboluser 0.5-1g/Kg kropsvægt, så længe serumosmolariteten er <320mosm/L

• Induktion af moderat hypotermi til 32-33 grader C

• Oprethold serumnatriumniveauet på 145-155mEql/L ved hjælp af intravenøs hypertonisk saltvandsopløsning.

• Induce, med propofol eller pentobarbital titreret til burstundertrykkelse af 5-10 cyklusser pr. sekund

• Måtte overveje indometacin 25mg intravenøs bolus

• Plasmaferese

• Total hepatectomi som bro til transplantation

Diagnostik

Diagnostik af akut leversvigt består af opfyldelse af kliniske træk ud over understøttende laboratorie- og billeddannelsesprøver. Som nævnt ovenfor bør anamnesen omfatte akut opstået (<26 uger) leverskade i forbindelse med koagulopati og encephalopati. Spørg også om anamnese om acetaminophenforgiftning, viral hepatitis, graviditet, lægemiddelreaktion, indtagelse af toksiner såsom svampe (
Amanita phalloides) eller urteprodukt.

Supportive diagnostiske laboratoriedata omfatter INR>1.5, forhøjet bilirubin, AST og ALT af enhver grad, acidose og hypoglykæmi.

Når der er mistanke om akut leversvigt, bør der udføres almindelige screeningstest, og disse kan omfatte følgende.

• Hepatisk funktionspanel (bilirubin, AST, ALT, ALP, albumin)

• PT, INR, PTT

• CBC

• Elektrolytter, Cr

• Arteriel blodgas/laktat

• Acetaminophen-niveau, toksikologisk undersøgelse

• Akut viral serologi, herunder EBV, CMV, HSV, hepatitis A og B

• Autoimmunscreening (ANA, ASMA, AMA)

• AFP

• Ceruloplasmin, alpha-1-antitrypsin

Leverbiopsi kan, selv om den er kontroversiel, i visse tilfælde være nyttig for at bestemme graden af levernekrose og klarlægge årsagen. Mere end 70 % nekrose i leverbiopsiprøver er forbundet med næsten 90 % mortalitet uden levertransplantation. Hvis der udføres leverbiopsi, foretrækkes transjugulær rute på grund af koagulopati.

I encefalopatiske patienter kan der foretages CT af hovedet for at udelukke andre årsager til intrakraniel patologi. Det er ikke en sensitiv test for cerebralt ødem, men det er en specifik test. (Figur 1)

Figur 1.

Ultralyd af abdomen med Doppler kan være en hjælp til diagnosticering af vaskulær trombose såsom hepatisk venetrombose (Budd-Chiari syndrom).

Brystrøntgen og EKG bør kontrolleres som baseline.

CT-scanning af abdomen og bækken kan hjælpe med at diagnosticere infiltrative sygdomme, der involverer leveren, såsom lymfom, metastaserende tumor og levernekrose.

MRI af hjernen med diffusion er nyttig til vurdering af graden af cerebralt ødem; patienterne er dog normalt ikke stabile til at gå til undersøgelse.

Andre mulige diagnoser

Det er vigtigt at skelne akut leversvigt (FHF) fra lignende tilstande som f.eks. akut svær hepatitis, hvor der ikke er encefalopati. Også akut-on-chronisk leversygdom kan præsentere sig på lignende måde, men den forekommer hos patienter med allerede eksisterende leversygdom.

Specifik behandling

Optimal behandling af akut leversvigt bør foregå på intensivafdelingen, fortrinsvis på et transplantationscenter. Da leveren kan regenerere sig, kan behandlingen begrænses til generelle understøttende foranstaltninger. Levertransplantation kan dog være nødvendig for patienter, hvis tilstand hurtigt forværres.

Det er vigtigt at behandle specifikke tilstande, der førte til akut leversvigt.

• Alle patienter med akut leversvigt bør startes på N-acetylcystein (NAC), uanset om det er relateret til acetaminophen eller ej. NAC er en specifik antidot mod acetaminophen, og hvis det gives inden for de første 8-10 timer efter akut overdosis, genopfylder det glutathionlagrene og forhindrer udvikling af hepatotoksicitet. Varigheden af NAC er ikke veletableret. Nogle foreslår at bruge det, indtil INR normaliseres. Længerevarende brug af NAC har imidlertid vist sig at forringe leverregenerationen i dyreforsøg.

• Ved akut leversvigt sekundært til herpes simplex virus bør intravenøs acyclovir eller ganciclovir anvendes. Normalt påbegyndes dette, indtil HSV-serologien bliver negativ.

• Ved svampeforgiftning er der rapporteret om fordele ved brug af penicillin G eller silibinin, især når det anvendes tidligt efter indtagelse af svampe.

• Ved akut leversvigt som følge af Wilsons sygdom er plasmaudveksling med frisk frosset plasma en effektiv måde at fjerne kobber på. Disse patienter kræver dog i sidste ende levertransplantation. Chelaterende midler som penicillamin, hæmofiltration eller albumindialyse kan også anvendes.

• I akut leversvigt som følge af autoimmun hepatitis kan methylprednison eller et immunosuppressivt middel overvejes, selv om dets rolle ikke er veletableret.

• Deliv er den foretrukne behandling til patienter med akut fedtlever i graviditeten eller HELLP-syndrom.

• Urgent kemoterapi er indiceret ved akut leversvigt forårsaget af infiltration af lymfom.

Håndtering af cerebralt ødem blev nævnt tidligere i afsnittet om akut behandling.

Det er vigtigt at behandle encefalopati aggressivt, målrettet mod forhøjet ammoniakniveau, da der har været en god korrelation mellem et forhøjet ammoniakniveau på >150 og udvikling af cerebralt ødem.

• Lactulose via oral rute eller lavement anvendes almindeligvis som første linjebehandling på trods af den manglende effekt på overlevelsen.

• Antibiotika som metronidazol, neomycin eller rifaximin anvendes og er rettet mod den ammoniakproducerende tarmflora.

• Probiotika, acarbose, ornatinasparat og natriumbenzoat kan overvejes ved behandling af hepatisk encefalopati.

• Slutteligt bør enteral ernæring uden proteinrestriktion påbegyndes.

• Flumazenil er blevet anvendt til at give kortvarig bedring ved encephalopati.

Håndtering af koagulopati med frisk frosset plasma eller K-vitamin eller Novo VII er ikke indiceret, medmindre der er planlagt en invasiv procedure som f.eks. anbringelse af ICP-monitor.

INR er en god indikator for hepatocyttens funktion, og en forbedring af INR uden ekstern korrektion indikerer normalt leverregeneration og spontan genopretning.

Patienter med akut leversvigt har almindeligvis andre organsystemer påvirket, såsom:

1. Åndedrætssystemet: Patienter med akut leversvigt kan gradvist udvikle akut lungeskade og ARDS. Mekanismen omfatter direkte lungeinsult via aspiration hos encefalopatiske patienter eller i forbindelse med det alvorlige inflammatoriske responssyndrom, der kan forårsage sekundær lungeskade. En lungebeskyttende strategi med lavt tidalvolumen og høj PEEP kan ikke anbefales på grund af den dermed forbundne hyperkapni, som vil have en negativ indvirkning på ICP. Hos disse patienter er det et must at undgå hyperkapni, og indgreb som f.eks. ECMO kan overvejes. Interventioner som f.eks. liggende ventilation er imidlertid blevet anvendt med succes i vores institution, så længe hovedet holdes i midterlinjen, og der anvendes en omvendt Trendelenberg på 30 grader.

2. Kardiovaskulært system: Patienter med akut leversvigt opfører sig typisk som septisk chokpatienter med alvorlig vasodilatation, høj hjertemængde og lav systemisk vaskulær modstand. Vasodilatationen menes at skyldes inflammatoriske mediatorer og cytokiner.

3. Nyresystemet: Akut nyresvigt kan komplicere forløbet hos op til 50-70% af patienter med akut leversvigt.

Ætiologien for nyresvigt er multifaktoriel og omfatter ATN, hepatorenalt syndrom og direkte toksisk virkning af ætiologiske agenser, der er ansvarlige for leversvigt. Tidlig indførelse af nyreerstatningsterapi, fortrinsvis via CVVH, anbefales. CVVH giver en mere jævn hæmodynamisk og væskehåndtering, og brugen heraf kan undgå hurtige væskeskift og pludselige ændringer i ICP, som kan være forbundet med intermitterende dialyse.

4. Endokrine system: Glykæmisk kontrol er afgørende er patienter med fremskreden encefalopati. Målet er at opretholde euglykæmi, og ernæring bør startes så hurtigt som muligt.

5. Sepsis: Patienter med akut leversvigt har nedsat værtsresistens og er i højere risiko for bakterie- og svampeinfektioner. Dette skyldes sandsynligvis nedsat hepatisk reticuloendothelial funktion og opsonisk aktivitet, defekt polymorphonuklear leukocytfunktion og nedsat cellemedieret og humoral immunitet. Vi sætter generelt patienterne på bredspektret antibiotika og svampedræbende medicin under deres akutte sygdom.

Lægemidler og doser

NAC 150 mg/Kg over 15 minutter, efterfulgt af 50 mg/Kg givet over 4 timer, efterfulgt af 100mg/Kg over 16 timer

Penicillin G 250mg/Kg/dag

Silibinin 20-50mg/Kg/time i alt 1400mg pr. dag i 3-4 dage

Acyclovir 5-10mg/Kg hver 8. time intravenøst

Ganciclovir 5mg/Kg to gange om dagen intravenøst

Lactulose 30gm hver 2. time enteralt eller 300gm hver 4-6 timer rektalt

Metronidazol 500mg pr. dag oralt

Neomyicin 4-12gm pr. dag oralt

Rifaximin 1100mg pr. dag oralt

Anvendelsen af kunstige og bioartificelle leverstøtteanordninger har vist sig at forbedre biokemiske og fysiologiske indekser for leveren uden nogen forbedring af den transplantationsfri eller samlede overlevelse. MARS og Prometheus er eksempler på kunstige systemer, der anvendes.

Bioartificelle systemer kan anvende enten svinehepatocytter eller humane blastomaceller, og de er i øjeblikket under evaluering for at fastslå deres rolle ved akut leversvigt.

Sygdomsovervågning, opfølgning og disponering

Det er vigtigt at overvåge patienter på specialiserede intensivafdelinger. Hyppig overvågning af arterielle blodgasser, arteriel laktat, INR, LFT’er, elektrolytter og osmolaritet er nyttige til at styre behandlingen.

Patienter med avanceret encefalopati (grad III eller IV) kræver normalt intubation og overvågning af det intrakranielle tryk, hvad enten det sker direkte via ICP-monitorer eller overvågning ved hjælp af surrogatmetoder til måling af cerebral blodgennemstrømning.

Der har været en omfattende debat om placering af ICP-monitor og i givet fald hvilken slags (intraparenchymal versus epidural). Det faktum, at ICP-monitorering aldrig har vist sig at forbedre resultatet hos patienter med FHF, har gjort neurokirurger tilbageholdende med at placere dem i denne højrisikopatientpopulation, der har betydelig koagulopati.

Det er vores praksis at placere et pulmonalarteriekateter for at overvåge hjertemængde/slagvolumen og pulmonalarterietryk.

Nu er der blevet anvendt mindre invasive monitorer, der måler pulstrykets variation for volumenrespons. Hæmodynamisk overvågningsudstyr vil hjælpe os med at vælge midler til at øge det gennemsnitlige arterielle tryk. Hvis f.eks. hjertekapaciteten er lav hos en patient med hypotension, vil valget af middel være en B1-agonist i stedet for et rent alfa-stof.

Også anlægger vi ofte et kateter i jugularbulben for at opnå SVJO2, som vil hjælpe med at evaluere den cerebrale blodgennemstrømning og indikere hyperæmi eller iskæmi. Denne metode forudsætter, at det cerebrale stofskifte af ilt forbliver konstant.

Transcranial Doppler (TCD) anvendes som et surrogatmål for det intrakranielle tryk, idet det antages, at diameteren af den midterste cerebrale arterie er konstant.

Patofysiologi

Leveren er ansvarlig for mange vitale funktioner. En pludselig insult mod leveren vil føre til forringelse af leverfunktionen, og dette manifesteres ved encephalopati, koagulopati, hypoglykæmi, acidose, hjerneødem og til sidst multipel organsvigt.

En lang række stoffer, herunder ammoniak, glutamin, frie fedtsyrer, galdesyrer og benzodiazepinlignende stoffer, kan føre til hepatisk encephalopati, ved følgende mekanismer:

– Direkte celleeffekt

– Metabolisk derangement

– Omdannelse til falske neurotransmittere

Døden opstår som følge af hjerneødem, som menes at skyldes ammoniak, som forårsager både cytotoksisk og vasogent cerebralt ødem på grund af cerebralt energisvigt, overdreven intracellulær ophobning af osmolyten glutamin og ændring af det integrale membranprotein aquaporin-4. Et højt ammoniakniveau er forbundet med en øget risiko for hjerneødem og herniation hos patienter med akut leversvigt.

Hver forskellig ætiologi for akut leversvigt har sin egen mekanisme, der fører til akut leverskade:

1) Acetaminophen-toksicitet

Det er den førende årsag til akut leversvigt i USA, og den tegner sig for næsten 50 % af tilfældene. Hepatotoksicitet udvikler sig normalt 1-2 dage efter overdosering, og ALT og INR når normalt deres højdepunkt omkring dag 3. Fortsat stigning i ALT efter dag 3 er forbundet med en dødelighed på 90 %. Paracetamol gennemgår fase 1-metabolisme af hepatiske cytokrom P450 (2E1) (CYP2E1)-enzymer til den toksiske mellemforbindelse NAPQI, som hurtigt detoxificeres af hepatisk glutathion. I en overdoseringssituation akkumuleres ukonjugeret NAPQI og forårsager hepatocellulær nekrose.

Genetisk variabilitet inden for populationen, der påvirker ekspressionen af cytokinerne tumornekrosefaktor alfa, er også blevet inddraget i bestemmelsen af sværhedsgraden af lægemiddelreaktioner i forbindelse med paracetaminophen.

2) Idiosynkratisk lægemiddelreaktion

Lægemiddelinduceret leverskade er en væsentlig dødsårsag ved akut leversvigt i de vestlige lande. Hepatocellulær skade er almindelig hos yngre patienter, mens et kolestatisk billede er mere almindeligt hos ældre. De fleste lægemiddelreaktioner skyldes enkeltstoffer. Kvinder dominerer generelt blandt patienter med idiosynkratiske lægemiddelskader, foruden patienter med ekstrem alder, unormal nyrefunktion, fedme, allerede eksisterende leversygdom og samtidig brug af andre hepatotoksiske lægemidler. De fleste reaktioner opstår inden for 4-6 uger efter behandlingsstart og er immunologisk medieret enten af selve lægemidlet eller dets metabolitter. Der er flere mekanismer, herunder forstyrrelse af den intracellulære calciumhomeostase, skade på kanalikulære transportpumper, T-cellemedieret immunologisk skade og hæmning af mitokondriel beta-oxidation. Almindelige lægemidler, der er involveret, omfatter isoniazid, pyrazinamid, antibiotika (amoxicillin-klavulat, tetracylin og makrolid), antikonvulsiva, antidepressiva, NSAID’er og halothan. Endelig er plantelægemidler og visse kosttilskud også impliceret.

3) Virushepatitis

Dette er fortsat den mest almindelige identificerbare årsag til akut leversvigt på verdensplan, med betydelige geografiske variationer. Hepatitis B-virus er almindeligt forekommende i Fjernøsten, og hepatitis E-virus er almindeligt forekommende på det indiske subkontinent. I USA skyldes ~12 % af de tilfælde, der henvises til levertransplantation, hepatitis A og B, selv om kun 0,2-0,4 % af patienterne med hepatitis A har akut leversvigt, og 1-4 % har hepatitis B.

Hepatitis A-infektion hos patienter med allerede eksisterende leversygdom kan resultere i akut leversvigt; derfor er det vigtigt at tilbyde hepatitis A-vaccinationer til denne patientgruppe.

Hepatitis B-infektion kan skyldes akut primær HBV-infektion, reaktivering af hepatitis B ved kronisk hepatitis B eller superinfektion med hepatitis D-virus. Akut hepatitis B-infektion diagnosticeres ved positive IgM-antistoffer mod HBcAg.

Koinfektion med HBV og HDV eller superinficering med HDV hos patienter med kronisk hepatitis B kan også forårsage akut leversvigt. Forekomsten af co-infektion er højere, når der er intravenøst stofmisbrug.

Infektion med HEV forekommer hos rejsende til endemiske områder. Gravide kvinder, der er smittet med HEV, er mere tilbøjelige til at udvikle akut leversvigt.

Andre vira, der er involveret i akut leversvigt, omfatter cytomegalovirus (CMV), human herpesvirus-6 (HHV-6), Epstein-Barr-virus (EBV), herpes simplex-virus (HSV), varicella-zoster-virus (VZV), parvovirus B19 hos børn, adenovirus, paramyxovirus osv.

4) Diverse

Andre mindre almindelige årsager omfatter akut leveriskæmi, Budd-Chiari syndrom, veno-okklusiv sygdom eller malignitet forbundet med dårlig hepatisk blodgennemstrømning. Sjældent viser Wilsons sygdom sig med akut leversvigt hos patienter uden en tidligere historie af kronisk leversygdom. Akut fedtlever under graviditet forekommer i tredje trimester, og den foretrukne behandling er fødsel af fosteret.

Epidemiologi

I Nordamerika og Europa er acetaminophen-toksicitet den hyppigste årsag til akut leversvigt, efterfulgt af idiosynkratiske lægemiddelreaktioner, især på grund af INH, pyrazinamid, valproinsyre og antibiotika. Andre årsager til akut leversvigt omfatter akut hepatitis B-virusinfektion (7 %), andre virusinfektioner (3 %), autoimmun hepatitis (5 %), iskæmisk hepatitis (4 %) og forskellige andre årsager såsom Wilsons sygdom eller graviditetsrelaterede leveranomalier (5 %). Op til 15 % af tilfældene af akut leversvigt er fortsat af ubestemt ætiologi.

I udviklingslandene, herunder det indiske subkontinent, er viral hepatitis fortsat den mest almindelige årsag til akut leversvigt.

Både prognose og håndtering bestemmes til dels af den underliggende ætiologi for akut leversvigt.

Prognose

Patienter med akut leversvigt kan udvikle flere komplikationer, såsom cerebralt ødem, nyresvigt, hypoglykæmi og multiple organsvigt. Den eneste behandling, der har vist sig at forbedre resultatet, er levertransplantation. Det er klart, at beslutningen om at foretage levertransplantation afhænger af sandsynligheden for spontan hepatisk genopretning, som kan være vanskelig at forudsige.

Der er flere prognostiske kriterier, som vi i øjeblikket bruger til at styre vores beslutning om at transplantere eller ej.

Overlevelsen hos patienter med akut leversvigt afhænger af ætiologi, alder, graden af levernekrose, komplikationernes art og sygdomsvarigheden, men vigtigst af alt af graden af encefalopati; patienter med grad IV-encefalopati har en <20% chance for spontan helbredelse.

Der findes forskellige prognostiske scoringssystemer. Ingen af dem er dog perfekte.

King’s College-kriterierne er de mest udbredte. Dette system giver en rimelig forudsigelse af sandsynligheden for død og behovet for levertransplantation.

Det omhandler leversvigt som følge af acetaminophen- og ikke-acetaminophen-toksicitet.

Acetaminophen-toksicitet:

• Arteriel pH <7,3 uanset graden af encephalopati eller

• PT >100 sek. (INR >6,5)

• Serumkreatinin >3.4mg/dL

• Patienter med grad III eller IV encefalopati

Non-acetaminophen toksicitet:

• PT >100 sek (INR >6.5) (uanset graden af encefalopati) eller tre af følgende variabler:

  Alder <10 eller >40 år

  Non-A, non-B hepatitis, halothanhepatitis, idiosynkratiske lægemiddelreaktioner

  Jaundice >7 dage før debut af encefalopati

  Serumbilirubin 17.4mg/dL

  PT >50 sek

APACHE II har vist sig at være lige præcis til at forudsige mortalitet ved acetaminofen-induceret leversvigt.

En leverbiopsi med 70 % levernekrose er diskriminerende for 90 % mortalitet.

Andre markører omfatter fosfat >1.2 mmol/L på dag 2 eller 3, blodlaktat >3 mmol/L efter tilstrækkelig genoplivning eller Model for End-stage Liver Disease (MELD) score >32.

Særlige overvejelser for sygeplejersker og allierede sundhedspersoner.

N/A

Hvad er evidensen?

Cho, SM, Murugan, R, Al-Khafaji, A, Fink, MP, Abraham, E, Vincent, JL, Kochanek, P. “Fulminant hepatisk svigt”. Textbook of Critical Care. 2011. Seneste opdaterede omfattende gennemgang af FHF.

Polson, J, Lee, WM. “AASLD position paper: the management of acute liver failure”. Hepatology. vol. 41. 2005. pp. 1179-97. En omfattende gennemgang med mange referencer vedrørende håndtering af akut leversvigt.

Tunon, MJ, Alvarez, M, Culebras, JM, Gonzalez-Gallego, J. “An overview of animal models for investigating the pathogenesis and therapeutic strategies in acute hepatic failure”. World J Gastroenterol. vol. 15. 2009. pp. 3086-98. En omfattende gennemgang af de behandlingsstrategier, der i øjeblikket er tilgængelige i dyremodeller af akut leversvigt.

O’ Grady, JG, Alexander, GJ, Hayllar, KM, Williams, R. “Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure”. Gastroenterology. vol. 97. 1989. pp. 439-45. Klassisk artikel, der etablerede de mest udbredte Kings College Criteria-kriterier til forudsigelse af levertransplantationsfri dødelighed i en stor kohorte af patienter med enten acetaminofen- eller ikke-acetaminofen-induceret FHF.

Heard, KJ. “Acetylcystein ved forgiftning med acetaminophen”. N Engl J Med. vol. 359. 2008. pp. 285-92. Review of the role of acetaminophen in the management of acute liver failure.

Bjerring, PN, Eefsen, M, Hansen, BA, Larsen, FS. “Hjernen ved akut leversvigt. En snørklet vej fra hyperammonæmi til cerebralt ødem”. Metab Brain Dis. vol. 24. 2009. pp. 5-14. God gennemgang af patogenese af cerebralt ødem i forbindelse med ALF.

Dmello, D, Cruz-Flores, S, Matuschak, GM. “Moderat hypotermi med overvågning af det intrakranielle tryk som et terapeutisk paradigme til behandling af akut leversvigt: en systematisk gennemgang”. Intensive Care Med. vol. 36. 2010. pp. 210-3. En omfattende gennemgang af hypotermiens rolle i behandlingen af akut leversvigt-induceret cerebralt ødem.