Akut epistaxis

Initiale foranstaltninger

Der bør bæres kittel, handsker og beskyttelsesbriller. Tilstrækkeligt lys leveres bedst af en pandelampe med en justerbar smal stråle. Patienterne skal placeres komfortabelt i siddende stilling og holde et bækken under hagen.

Som altid skal man først tage fat på ABC’erne (A irway, B reathing og C irculation). I sjældne tilfælde kan alvorlig epistaxis nødvendiggøre endotracheal intubation.

Stabile patienter skal instrueres i at gribe og klemme hele næsen og opretholde et kontinuerligt tryk i mindst 10 minutter. Sørg for, at de komprimerer det bløde næsevæv mod næseseptum; at klemme de hårde, inkompressible næseknogler vil ikke hjælpe med at kontrollere blødningen.

Patienter med betydelig blødning skal have en intravenøs (IV) linje og krystalloid infusion samt kontinuerlig hjerteovervågning og pulsoximetri. Patienterne præsenterer sig ofte med et forhøjet blodtryk; der kan dog normalt opnås en betydelig reduktion alene med analgesi og let sedation.

Specifik antihypertensiv behandling er sjældent nødvendig og bør undgås i forbindelse med en betydelig blødning. Forholdet mellem hypertension og epistaxis er ofte misforstået. Patienter med epistaxis præsenterer sig almindeligvis med et forhøjet blodtryk. Epistaxis er mere almindelig hos hypertensive patienter, måske på grund af vaskulær skrøbelighed som følge af langvarig sygdom.

Hypertension er dog sjældent en direkte årsag til epistaxis. Det er mere almindeligt, at epistaxis og den tilhørende angst forårsager en akut forhøjelse af blodtrykket. Terapien bør derfor fokusere på at kontrollere blødningen og reducere angsten som primære midler til blodtryksreduktion.

Indsæt pledgets gennemblødt med en anæstetisk-vasokonstriktoropløsning i næsehulen for at bedøve og krympe næseslimhinden. Gennemvæd pledgets i 4% lokal kokainopløsning eller en opløsning af 4% lidocain og lokal epinephrin (1:10.000) og anbring dem i næsehulen. Lad dem forblive på plads i 10-15 minutter.

Hvis et blødningspunkt let kan identificeres, kan der foretages en blid kemisk kauterisation efter påføring af passende lokal anæstesi. Spidsen af en sølvnitratpind rulles hen over slimhinden, indtil der dannes en grå eschar. For at undgå septumnekrose eller perforation bør kun 1 side af septummet kauteriseres ad gangen. For at være effektiv bør kauterisationen foretages, når blødningen er kontrolleret. Termisk cauterisation ved hjælp af et elektrokauterapparat er forbeholdt mere aggressive blødninger og udføres med patienten i lokal eller generel anæstesi.

Hvis forsøg på at kontrollere blødningen med tryk eller kauterisering mislykkes, skal næsen pakkes. Mulighederne omfatter traditionel næsepakning, en præfabrikeret næsesvamp, en epistaxisballon eller absorberbare materialer.

En litteraturgennemgang af Kamhieh og Fox tyder på, at tranexamsyre er en effektiv behandling af epistaxis. Selv om et forsøg rapporterede, at topisk tranexamsyre ikke er af væsentlig gavn ved akut epistaxis, viste de største forsøg en betydelig effekt. En undersøgelse rapporterede også, at oral tranexamsyre ikke var effektiv ved akut epistaxis, men to randomiserede, kontrollerede forsøg viste, at det reducerede sværhedsgraden og hyppigheden af tilbagevendende epistaxis hos patienter med hereditær hæmorrhagisk telangiectasia.

En anden litteraturgennemgang, foretaget af Gottlieb et al, viste også, at topisk tranexamsyre er effektiv mod akut epistaxis. Mens andelen af blødningsstop inden for 30 minutter ikke var signifikant forskellig mellem tranexamsyregruppen og kontrollerne, blev flere patienter behandlet med midlet udskrevet inden for 2 timer efter ankomsten. Ved opfølgningen efter 24 timer og 1 uge var der desuden færre genblødningsepisoder med tranexamsyre. Komplikationsraten i forbindelse med tranexamsyre adskilte sig ikke fra den for kontrolpersoner.

I modsætning til Gottlieb-undersøgelsen fandt en retrospektiv rapport af Birmingham et al. ingen signifikant forskel i opholdslængde på skadestuen mellem patienter med akut epistaxis, der blev behandlet med topisk tranexamsyre, og dem, der modtog standardbehandling. Imidlertid var antallet af konsultationer hos ørelæger og nasal pakning betydeligt lavere i gruppen med tranexamsyre end hos patienterne med standardbehandling (henholdsvis 30,0 % vs. 65,2 % og 16,7 % vs. 23,9 %).

Traditionel (petrolatumgaze) pakning

Traditionel anterior nasal pakning med petrolatumgaze er i vid udstrækning blevet fortrængt af brugen af tamponer og balloner, som er let tilgængelige og lettere at placere. Denne metode udføres ofte forkert, idet der anvendes en utilstrækkelig mængde pakning, der primært placeres i den forreste naris. Når gazen anbringes på denne måde, fungerer den som en prop snarere end som en hæmostatisk pakning. Læger, der ikke har erfaring med korrekt placering af en gazepakning, bør i stedet anvende en næsetampon eller ballon.

Den korrekte teknik til placering af en gazepakning er som følger. Tag fat i gazebåndet ca. 6 tommer fra enden med en bajonetpincet. Placer det i næsehulen så langt tilbage som muligt, idet du sikrer, at den frie ende stikker ud af næsen. Ved første gennemløb presses gazebåndet på gulvet i nasopharynx med lukkede bajonetter.

Næst gribes båndet ca. 4-5 tommer fra næsefløjene, og næsespekulummet omplaceres, således at det nederste blad holder båndet mod nederste grænse af næsefløjene. Før endnu et bånd ind i næsen, og tryk nedad.

Fortsæt denne proces ved at lægge gazen i lag fra inferior til superior, indtil naris er helt pakket. Begge ender af båndet skal rage ud fra naris og skal fastgøres med tape. Hvis denne foranstaltning ikke stopper blødningen, skal man overveje bilateral nasal pakning.

Pakning med komprimeret svamp

Trim den komprimerede svamp (f.eks. Merocel), så den passer tæt gennem naris. Fugt spidsen med kirurgisk smøremiddel eller topisk antibiotisk salve. Tag et fast greb om svampens længde med en bajonetpincet, spred naris lodret med et næsespekulum, og før svampen langs næsehulens bund. Når svampen er våd med blod eller en lille mængde saltvand, udvider den sig for at fylde næsehulen og tamponere blødningen (se billederne nedenfor).

Komprimeret svamp – Merocel.

Merocel anbragt i venstre næsebor til anterior pakning.

Pakning med epistaxisballoner

Anteriore epistaxisballoner (f.eks. Rapid Rhino) fås i forskellige længder (se billederne nedenfor). Et ydre lag af carboxycellulose fremmer trombocytaggregation. Ballonerne er lige så effektive som næsetamponer, nemmere at indsætte og fjerne og mere behagelige for patienten. For at indsætte ballonen skal dens strikkede yderste lag blødgøres med vand, den indsættes langs bunden af næsehulen, og den pustes langsomt op med luft, indtil blødningen stopper.

Rapid Rhino – 5,5 cm til anterior næsepakning.

Rapid Rhino bilateral – 7,5 cm til anterior/posterior næsepakning.

Posterior epistaxis behandles ofte med dobbeltballonanordninger, der har separate anteriore og posteriore balloner.

Når den posteriore ballon er ført gennem naris og ind i den posteriore næsehule, pustes den op med 4-5 mL sterilt vand, og den trækkes forsigtigt fremad, så den sidder godt fast i den posteriore choana. Når blødningen i det bageste svælg er blevet kontrolleret, fyldes den forreste ballon med sterilt vand, indtil blødningen er helt standset. Undgå overfyldning, da der kan opstå tryknekrose eller skader på septum. Registrer mængden af væske, der er anbragt i hver ballon.

Hvis der anvendes et Foley-kateter, anbringes et 12-16 fransk kateter med en 30-mL-ballon i næsen langs gulvet i nasopharynx, indtil spidsen er synlig i det bageste svælg. Ballonen pustes langsomt op med 15 mL sterilt vand, trækkes anteriort, indtil den sidder fast mod den bageste choanae, og fastgøres på plads med en navleklemme. Der anvendes en buttress-klemme med bomuldsgaze for at undgå tryknekrose på næsefløjene eller columella. Til sidst anbringes en anterior næsepakning.

Se også Anterior Epistaxis Nasal Pack og Posterior Epistaxis Nasal Pack.

Pakning med absorberbare materialer

Absorberbare materialer såsom oxideret cellulose (Surgicel), gelatineskum (Gelfoam) og en kombination af gelatine og trombin (FloSeal) er egnede alternativer til nasal pakning ved forreste blødninger. De tamponerer blødningsstederne direkte, øger koageldannelsen og beskytter næseslimhinden mod udtørring eller yderligere traumer. De er lette at anvende og behagelige og tilpasser sig de uregelmæssige nasale konturer.

Konsultationer

Forsøg på nasal pakning kan resultere i en betydelig forsinkelse af blødningen, men ikke ophør af blødningen. Hvis det ikke lykkes at kontrollere blødningen fuldstændigt, er det en absolut indikation for konsultation med en otolaryngolog på skadestuen (ED).

Epistaxis, der kræver posteriore pakninger, bør håndteres i samarbejde med en otolaryngolog. På grund af flere mulige komplikationer er indlæggelse nødvendig, normalt i en overvåget indstilling.

Konsultation med en hæmatolog er indiceret for patienter med blødningsdyskrasier eller koagulopatier.

Flere indlæggelser

Indlæggelser af patienter med posterior pakning. Posterior nasal pakning er særlig ubehagelig for patienten og fremmer hypoxi og hypoventilation. Hvis ikke alle patienter, der har brug for posterior pakning, indlægges og overvåges på passende vis, kan det medføre betydelig mortalitet.

Ældre patienter eller patienter med hjertesygdomme eller kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) bør modtage supplerende ilt og indlægges under overvågning.

Signifikante eller ukontrollerede blødninger fra et posteriort sted kan kræve operativ behandling; dette forekommer i ca. 30 % af tilfældene. Interventionel radiologisk embolisering af involverede arterier og kirurgisk ligatur af kar er mulige muligheder i sådanne tilfælde.

Flere ambulant behandling

Patienter, der udskrives fra hospitalet med anterior pakning, bør modtage opfølgende behandling hos en otolaryngolog inden for 48-72 timer. Nasal pakning forhindrer dræning af bihuler og øger risikoen for bihulebetændelse eller toxisk chok syndrom.

Tumorer eller anden alvorlig patologi er sjældne årsager til epistaxis. Alle patienter, der præsenterer sig med epistaxis, bør dog få arrangeret opfølgende behandling hos en otolaryngolog med henblik på en fuldstændig nasopharyngeal undersøgelse. Tilbagevendende unilateral epistaxis bør især give anledning til bekymring for neoplasmer.

Overvej at placere patienterne på et bredspektret antibiotikum (f.eks. et penicillin eller førstegenerations cephalosporin) for at dække alle sandsynlige patogener i forbindelse med den kliniske situation.

Orale analgetika bør også ordineres. Smertekontrol er afgørende for patientpleje af høj kvalitet: det sikrer patientens komfort, fremmer lungetoilet og muliggør fysioterapiregimer. De fleste analgetika har beroligende egenskaber, hvilket er gavnligt for patienter, der har smertefulde hudlæsioner. Rådgiv patienterne at undgå aspirin, aspirinholdige produkter og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er).

Patienter, der tager warfarin, kan generelt fortsætte deres nuværende behandling uændret. Midlertidigt ophør af warfarin eller aktiv reversering af koagulopati er kun indiceret i tilfælde af ukontrolleret blødning og et supraterapeutisk internationalt normaliseret forhold (INR).

COVID-19 retningslinjer

I maj 2020 offentliggjorde D’Aguanno et al. følgende kliniske anbefalinger til håndtering af epistaxis under coronavirus sygdom 2019 (COVID-19) pandemien :

• Strenge anbefaling om brug af engangsudstyr
• Præference for brug af FFP3 (Europa) eller N99 (USA) maske
• Brug af FFP2- eller N95-masker, dækket af en kirurgisk maske, hvis FFP3-masker ikke er tilgængelige
• Stærk anbefaling af hue og skoovertræk, beskyttelsesbriller, kittel og dobbelte nitrilhandsker
• Kontrol af risikofaktorer for næseblod (blodtryk, koagulationsfaktorer, igangværende behandlinger med antitrombotiske eller antikoagulerende midler)
• Der bør kontrolleres for feber, luftvejssymptomer og risikokontakter
• Undersøg pludseligt tab af lugt og/eller smag
• Kirurgisk maske til patienter, hvis tilladt
• Umiddelbar vurdering af næseblodets sværhedsgrad
• Ikke-invasiv intervention anbefales, herunder bidigital kompression og anvendelse af antifibrinolytiske midler
• Hvis konventionelle operationsstuer ikke er tilgængelige, skal der anvendes velafgrænsede rum inden for skadestuen
• Anvendelse af et reduceret og erfarent klinisk personale, herunder en kirurg og en operationssygeplejerske, med passende personligt beskyttelsesudstyr (PPE)
• Undgå unødvendige indgreb
• Udfør nasal pakning eller kauteri i tilfælde af fiasko ved ikke-invasiv procedure
• Brug af resorberbar pakning, hvis tilgængelig
• Udskydelse af operation for posterior epistaxis, der kræver ligation af arterie sphenopalatine, indtil COVID-19-test er udført
• Undgå lokalbedøvende forstøvet spray med lokalbedøvelse; gennemvædet pledgets er at foretrække
• Under proceduren skal der anvendes et sugesystem, der anvender et lukket system med et virusfilter
• Patienten skal modtage postprocedurale instruktioner med hensyn til fjernelse af pakning eller antibiotikaprofylakse, for at mindske risikoen for recidiv og optimere resultatet
• Der bør anvendes omhyggelig udførelse af afklædnings- og afklædningsprocedurer
• Anvendelse af standard PPE af personale, der håndterer dekontaminering af kirurgisk udstyr

>