Akut blindtarmsbetændelse

Indledning

Blindtarmbetændelse er en betændelse i blindtarmen og er en almindelig akut kirurgisk tilstand

Det rammer oftest personer i andet eller tredje årti, og der er en samlet livstidsrisiko på 7-8 %. Det er en af de mest almindelige årsager til mavesmerter hos unge og børn, og der foretages omkring 50.000 blindtarmsoperationer hos både børn og voksne om året i Storbritannien

I denne artikel skal vi se på de kliniske træk, undersøgelser og behandling af akut blindtarmsbetændelse.

Patofysiologi

Den er typisk forårsaget af direkte luminal obstruktion, som regel sekundært til en fæcolit (Fig. 1) eller lymfoid hyperplasi, indvirket afføring eller, sjældent, en tumor i appendicis eller caecal.

Ved obstruktion kan kommensale bakterier i appendiksen formere sig, hvilket resulterer i akut inflammation. Reduceret venedrænage og lokaliseret inflammation kan medføre øget tryk i blindtarmen, hvilket igen kan resultere i iskæmi.

Hvis det ikke behandles, kan iskæmi i blindtarmsvæggen resultere i nekrose, hvilket igen kan medføre, at blindtarmen perforeres.

Risikofaktorer

• Familiehistorie
  • Tvillinger tyder på, at genetik tegner sig for 30 % af risikoen*
• Etnicitet
  • Højere forekomst hos kaukasiere, men etniske minoriteter har større risiko for perforation, hvis de får blindtarmsbetændelse

• Miljø
  • Sæsonbestemt præsentation om sommeren

*Ingen specifik gene er blevet identificeret specifikt, men risikoen er ca. tre gange højere hos medlemmer af familier med en positiv historie

Kliniske træk

Det vigtigste symptom på blindtarmsbetændelse er mavesmerter. Disse er oprindeligt peri-umbilikale, klassisk sløve og dårligt lokaliserede (fra visceral peritoneum inflammation), men vandrer senere til højre iliacus fossa, hvor de er vellokaliserede og skarpe (fra parietal peritoneum inflammation).

Andre symptomer kan omfatte opkastning (typisk efter smerten, ikke før den), anoreksi, kvalme, diarré eller obstipation.

Ved undersøgelse kan der være rebound ømhed og percussionssmerter over McBurneys punkt (fig. 2) samt vagtsmerter (især hvis appendix er perforeret). I svære tilfælde kan patienterne vise træk af sepsis, idet de er takykarde og hypotensive, især i ubehandlede tilfælde. En blindtarmsabsces kan også vise sig med en RIF-masse.

Specifikke tegn, der kan findes ved undersøgelsen, omfatter*:

• Rovsing’s tegn: RIF fossa smerte ved palpering af LIF

• Psoas tegn: RIF-smerter ved ekstension af højre hofte
  • Specifikt tyder på en betændt appendix, der støder mod psoas major-musklen i en retrocaekal position

*Selv om de alene kan have en dårlig prædiktiv værdi, når de kombineres, kan de være meget følsomme i forhold til diagnosen

Akut blindtarmsbetændelse hos børn

Selv om nogle tilfælde kan præsentere sig klassisk, vil en stor del af akut blindtarmsbetændelse hos børn præsentere sig på en atypisk måde. Sådanne præsentationer kan omfatte diarré, urineringssymptomer eller endog smerter i venstre side.

Når man undersøger et barn med mistanke om blindtarmsbetændelse, er det derfor ud over at undersøge det gastrointestinale system også vigtigt at undersøge det kardiorespiratoriske system og urinvejene. I sådanne tilfælde skal man altid sørge for at foretage en genitalundersøgelse af alle drenge for at udelukke testikelvridning eller epididymitis.

Husk, at et barn under 6 år, der har haft symptomer i over 48 timer, har betydeligt større sandsynlighed for at lide af en perforeret blindtarm, og derfor er en periode med aktiv observation ofte klogt.

Differentialdiagnose

Der er et bredt spektrum af potentielle differentialer for mistænkte tilfælde af blindtarmsbetændelse:

• Gynækologisk: ruptur af ovariecyster, ektopisk graviditet, bækkenbetændelse
• Renalt: uretersten, urinvejsinfektion, pyelonefritis

Gastrointestinal: inflammatorisk tarmsygdom, Meckels divertikel eller divertikelsygdom*

• Urologisk: testikeltorsion, epididymo-orchitis

*Hvis der findes en normal appendiks ved blindtarmsoperation, bør der også kontrolleres for et betændt Meckels divertikel

Specifikt hos børn skal differentialer, der skal overvejes, omfatte akut mesenterisk adenitis, gastroenteritis, forstoppelse, intussusception eller urinvejsinfektion.

Undersøgelser

Laboratorieundersøgelser

Urinalyse bør foretages for alle patienter med mistanke om blindtarmsbetændelse for at hjælpe med at udelukke en nyre- eller urologisk årsag*. For alle kvinder i den reproduktive alder er det også vigtigt at foretage en graviditetstest.

Rutinemæssige blodprøver, især FBC og CRP, bør rekvireres for at vurdere for forhøjede inflammatoriske markører samt baselineblodprøver, der er nødvendige for en eventuel præoperativ vurdering. Der kan også tages en serum β-hCG, hvis ektopisk graviditet stadig ikke er blevet udelukket.

*Lukocytter kan være til stede i urinen i lave niveauer for dem med en blindtarmsbetændelse, især hvis blindtarmen ligger på blæren

Billeddannelse

Billeddannelse er ikke afgørende for at diagnosticere en blindtarmsbetændelse, da tilfælde kan være en klinisk diagnose. Faktisk kan serielle undersøgelser i visse tilfælde (især i pædiatrien) være den eneste metode, der anvendes til at stille diagnosen.

Ultralydsskanning eller CT-billeddannelse (Fig. 3) anmodes ofte om, hvis de kliniske træk ikke er entydige, og en alternativ diagnose er tvetydig:

• Ultralyd – god førsteudredning (især med en transvaginal tilgang), hvis differentialdiagnosen omfatter gynækologisk patologi
  • Nyttigt hos børn, da det kan minimere strålingseksponering

• Computertomografi – god sensitivitet og specificitet, i stand til at afgrænse flere differentieringer, herunder gastrointestinale og urologiske årsager

Risikostratificeringsscorer

Der er blevet udviklet flere risikostratificeringsscorer i et forsøg på at hjælpe med at diagnosticere blindtarmsbetændelse baseret på klinisk og radiologisk dokumentation.

RIFT-undersøgelsen sammenlignede flere risikoprædiktionsmodeller og viste, at de bedste prædiktorer for akut blindtarmsbetændelse var:

• Mænd – Appendicitis Inflammatory Response Score
• Kvinder – Adult Appendicitis Score
• Børn – Shera score

En risikoscoreberegner, der anvender disse parametre, kan findes her og kan bruges som hjælp til klinisk beslutningstagning

Behandling

Den nuværende definitive behandling af blindtarmsbetændelse er laparoskopisk blindtarmsoperation (fig. 4).

Der er en vis debat omkring brugen af konservativ antibiotikabehandling ved ukompliceret appendicitis; en Cochrane-analyse fandt, at appendicectomi fortsat bør være standardbehandlingen ved akut appendicitis. Faktisk kan primær antibiotisk behandling af simpel betændt blindtarmsbetændelse være vellykket, men har en fejlprocent på 25-30 % efter et år.

Hvis der er tale om en blindtarmsmasse, foretrækkes antibiotikabehandling, hvorefter der foretages en intervalappendektomi ca. 6-8 uger senere

Kirurgisk indgreb

Laparaskopisk appendektomi* (fig. 4) er stadig guldstandard til behandling af blindtarmsbetændelse på grund af en lav morbiditet ved indgrebet. Hos kvinder giver det også mulighed for bedre visualisering af livmoder og æggestokke med henblik på vurdering af eventuel gynækologisk patologi.

Appendixen bør rutinemæssigt sendes til histopatologi for at undersøge for malignitet (findes i 1 %, typisk carcinoid, adenocarcinom eller mucinøst cystadenom malignitet). Som ved enhver laparoskopisk procedure bør hele abdomen undersøges for anden tydelig patologi, herunder kontrol af om der er et Meckel-divertikulum til stede.

*En åben tilgang (klassisk via et Lanz-snit) kan anvendes under graviditet og anvendes stadig globalt i nogle sundhedssystemer, men den laparoskopiske tilgang har vist sig at reducere hospitalsopholdet og muliggøre en tidligere tilbagevenden til basal aktivitet

Komplikationer

Dødeligheden i forbindelse med blindtarmsbetændelse i udviklede sundhedssystemer er lav (0.1 % til 0,24 %). Komplikationerne ved akut blindtarmsbetændelse omfatter:

• Perforation, hvis blindtarmen ikke behandles, kan den perforere og forårsage peritoneal forurening
  • Dette er særligt bemærkelsesværdigt hos børn, der kan have en forsinket præsentation

• Infektion på operationsstedet
  • Raterne varierer afhængigt af simpel eller kompliceret blindtarmsbetændelse (varierer 3,3-10.3 %)
• Blindtarmsmasse, hvor omentum og tyndtarm klæber til blindtarmen
• Bækkenabsces
  • Forestiller sig som feber med en palperbar RIF-masse, kan bekræftes CT-scanning til bekræftelse; behandling er normalt med antibiotika og perkutan dræning af abscessen

Nøglepunkter

• Appendicitis henviser til betændelse i blindtarmen, hyppigst hos personer i andet årti
• Hovedsymptomet er abdominalsmerter, oprindeligt matte, peri-umbilikale og dårligt lokaliserede, før den migrerer til højre iliac fossa og bliver godt lokaliseret og skarp
• Diagnosen er typisk klinisk, men ultralyd eller CT-billeddannelse kan hjælpe i tilfælde af klinisk ekvipering
• Behandlingen er typisk med laparoskopisk blindtarmsoperation, men nogle tilfælde kan dog behandles konservativt med antibiotika