En stor procentdel af de personer, der skal opereres for grå stær, har en visuel betydelig astigmatisme.En nylig analyse af hornhindecylindre konkluderede, at mere end 36% af befolkningen har mindst 1,00 D astigmatisme1 og en anden fandt, at 41% har 0,75 D eller mere.2
For at opnå et godt ukorrigeret fjernsyn skal vi kirurger opnå et refraktivt resultat på mindre end 0,75 D astigmatisme. I virkeligheden ønsker jeg at få dette beløb så tæt på nul som muligt. Undersøgelser har vist, at astigmatisme på så lidt som 0,50 D kan reducere synsstyrken med 1 linje, og at dens indvirkning på den dynamiske, funktionelle synsstyrke og synsstyrken ved lave kontraster er endnu større.3 Desuden forstærker problemer med øjenoverfladen og computerbrug – begge almindelige i kataraktpopulationen – virkningen af selv en minimal resterende astigmatisme på patienternes øjenkomfort og ydeevne.4-6
For lave niveauer af astigmatisk korrektion kan limbal afslappende indsnit eller laserbuede indsnit på tidspunktet for kataraktoperationen være tilstrækkeligt. I mange tilfælde er en torisk IOL imidlertid den bedste mulighed for fuld korrektion.
Canadiske kirurger som mig selv har adgang til en række toriske linser, herunder AcrySof Toric (Alcon Laboratories, Inc.), STAAR Toric (STAARSurgical Company), Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.), Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.) og Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.).), Zeiss Acri.Lisa Toric og Tecnis Toric (Abbott Medical Optics Inc.; figur 1).I denne artikel gennemgås fem dele af den konventionelle visdom om implantation af toriske IOL’er, som måske ikke tjener os (eller vores patienter) godt.
Nr. 1. VEND ALDRIG AKSEN
De fleste af os har lært, at man aldrig må vende aksen ved kataraktkirurgi. Dette er generelt et godt råd, når vi ordinerer briller, fordi patienterne har svært ved at tolerere astigmatisme i den akse, der er modsat deres vante akse. Når vi reducerer astigmatismen næsten til nul med en torisk IOL i øjets knudepunkt, er dette optiske princip imidlertid mindre nyttigt.
I en undersøgelse af 40 øjne med høj præoperativ keratometrisk cylinder (> 2,50 D) fandt Hoffmann og kolleger, at overkorrektion, der førte til en vendt akse, blev godt tolereret og typisk stadig gav brilleuafhængighed.7 Flipping opstod i 42,5 % af øjnene med en gennemsnitlig restcylinder på 0,77 D.
I figur 2 peger den røde pil på mit IOL-valg for en patient. Selv om model ZCT225 af Tecnis ToricIOL vender aksen til 110º, efterlader den øjet med kun 0,02 D cylinder, hvilket er bedre end 0,43 D, som er det bedste resultat, jeg kan opnå, hvis jeg holder aksen på 20º. Restcylinderen vil i dette tilfælde være så tæt på nul, at den vil være umærkelig for patienten, som let vil tolerere den vendte akse. Jeg vælger altid den IOL, der giver den mindste absolutte astigmatiske fejl, også selv om det betyder, at aksen skal vendes.
Nr. 2. GÅ INDEN FOR 10º AF DEN TILSÆTTE AKSE
Med moderne patienters forventninger til kataraktoperationer – især refraktive kataraktoperationer, som de betaler af egen lomme – er et resultat inden for 10º af den tilsigtede akse simpelthen ikke godt nok.Fejljustering af en torisk IOL mindsker dens effektivitet betydeligt. Det betyder, at en fejljustering på ca. 3,3 % mister effekt for hver grad af fejljustering, hvilket betyder, at en fejl på 10º vil resultere i en underkorrektion på næsten 35 %.8 Når vi implanterer en torisk IOL, bør vi tilstræbe en så præcis justering af aksen som muligt, ideelt set inden for 5º af den tilsigtede akse.
En sådan præcision kræver, at vi tager højde for alle potentielle fejlkilder i beregningen af styrke og akse. Nogle af disse er under vores direkte kontrol, herunder præoperative biometriske målinger, markering, antagelser om den kirurgisk inducerede astigmatisme (SIA) og IOL’s justering. Andre faktorer som f.eks. posteriort cornealastigmatisme, corneal anatomi, kapselheling og effektiv linsestilling kan være vanskeligere at kontrollere.
Vi kan forbedre vores nøjagtighed ved at anvendeIOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc.) eller Lenstar LS900 (Haag-Streit AG) til keratometri og ved at verificere placeringen af aksen og astigmatismens størrelse på topografi. Sygdomme i tørre øjne kan påvirke astigmatismen dramatisk, så når målingerne ikke stemmer overens, giver jeg kunstige tårer for at forbedre gentageligheden af målingerne. Vores kirurgiske teknik skal være meget konsekvent, især kapsulorhexis. Endelig bør vi vælge linser, der har en fremragende rotationsstabilitet.
Nr. 3. Præoperativ markering er ikke så vigtig
Præoperativ markering af aksen for at tage højde for cyklotorsion og for at lette den korrekte justering af en torisk IOL er vigtig.Selv om de fleste af os sætter mærker, er der mange af os, der ofte gør det på tilfældig vis.
Der findes adskillige værktøjer til markering af aksen. nogle kirurger identificerer 3-, 6- og 9-klokspositionen præoperativt og markerer derefter den stejle akse intraoperativt. jeg foretrækker at bruge et et-trins system til at markere den stejle akse præoperativt. Uanset hvilken fremgangsmåde der anvendes, er det vigtigt at foretage en omhyggelig og præcis markering. En blækmarkering (Figur 3A) kan i sig selv have flere graders varians, så jeg foretrækker en blækfri, affaset markeringsspids (Figur 3B) til indtrykning af epitelet.
Nr. 4. Den stejle akse bør bestemme indsnittenes placering
En almindelig opfattelse er, at det er en effektiv måde at korrigereastigmatisme på ved at justere indgangssporet på den stejle akse. Et snit på aksen kan udjævne cornea med 0,20 til 0,80 D og kan være hensigtsmæssigt, når vi ikke har til hensigt at anvende en torisk IOL eller at foretage limbalafslappende eller buede snit. Ulempen ved at anvende denne fremgangsmåde er, at den i høj grad reducerer forudsigeligheden af den enkelte øjenlæges SIA.
SIA varierer betydeligt afhængigt af incisionens placering og type. Rho et al. fandt f.eks., at de øvre incisioner inducerede næsten dobbelt så meget SIA som de temporale incisioner (figur 4).9 Andre har vist, at større og mere centrale incisioner inducerer mere astigmatisme.10-12 For at opnå de bedste resultater bør vi hver især fastlægge vores personlige SIA. Beregneren (www.doctor-hill.com) af Warren Hill, MD, er et meget nyttigt værktøj til dette formål.
Jeg foretrækker at lave incisioner, der er temporale, limbiske, mindre end 2,4 mm brede og 2 mm lange. Det er umuligt at vide præcist, hvor meget astigmatisme der vil blive induceret i et givet øje, men konsistens i sårarkitektur og incisionens placering vil helt sikkert øge forudsigeligheden af SIA.
Nr. 5. TORISKE IOLER-KALKULATORER ER ALLE SAMME
Alle producenter af toriske IOLer tilbyder et beregningsprogram til at vælge, hvilken linse der skal anvendes til en given patient. Nogle af disse beregnere inddrager flere data end andre, så det er vigtigt at forstå, hvilke antagelser beregnerne gør sig. De fleste antager et fast forhold mellem IOL og hornhindeplanet baseret på det gennemsnitlige pseudophakiske menneskeøje (dvs. 1,46 D i IOL-planet = 1,00 D i hornhindeplanet, og 1,00 D i IOL-planet = 0,68 D i hornhindeplanet).Desværre holder disse antagelser ikke altid for store eller små øjne eller for øjne med et usædvanligt dybt eller lavt forreste kammer.
Måske er en bedre fremgangsmåde at anvende vergensligninger baseret påHolladay 1-formlen. F.eks. indeholder Tecnis Toric IOL-beregneren (Figur 2) Holladay 1-formlen, hvor den cylindriske korrektion er baseret på den beregnede effektive linseposition. Den giver mig også flere valgmuligheder for IOL-styrke og den forventede restcylinder for hver af dem, så jeg kan beslutte, om jeg ønsker at vende aksen for at opnå den laveste restcylinder.
KONKLUSION
Da vi stræber efter at forbedre de kirurgiske resultater for astigmatiske patienter, er det vigtigt, at vi kritisk evaluerer den konventionelle visdom om toriske IOL’er. Meget af den er ikke sandt for den seneste generation af linser og nutidens forventninger.
Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, er assisterende professor og leder af Glaucoma and Advanced Anterior Surgical Fellowship på University of Toronto. Dr. Ahmed er også klinisk assistentprofessor ved University of Utah i Salt Lake City. Han er konsulent for og har modtaget forskningsstøtte og/eller honorarer fra Abbott Medical Optics Inc, Alcon Laboratories, Inc og CarlZeiss Meditec, Inc. Dr. Ahmed kan kontaktes på (905) 820-3937 ext. 161; [email protected].
- Hoffmann PC, Hütz WW. Analyse af biometri- og prævalensdata for corneal astigmatisme i 23.239 øjne. J Cataract Refract Surg.2010;36(9):1479-1485.
- Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prævalens af corneal astigmatisme før kataraktoperation.J Cataract Refract Surg. 2009;35(1):70-75.
- Watanabe K, Negishi K, Kawai M, et al. Effekt af eksperimentelt induceret astigmatisme på funktionel, konventionel og lavkontrast synskarphed.J Refract Surg. 2013;29(1):19-24.
- Wiggins NP, Daum KM. Visuel ubehag og astigmatiske refraktionsfejl ved brug af VDT. J Am Optom Assoc. 1991;62(9):680-684.
- Wiggins NP, Daum KM, Snyder CA. Virkninger af resterende astigmatisme ved brug af kontaktlinser på visuelt ubehag ved brug af VDT. J Am Optom Assoc.1992;63(3):177-181.
- Rosenfield M, Hue JE, Huang RR, Bababekova Y. Virkningerne af induceret skrå astigmatisme på symptomer og læsepræstationer under visning af en computerskærm. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32(2):142-148.
- Hoffmann PC, Auel S, Hütz WW. Resultater af højere styrke torisk intraokulær linseimplantation. J Cataract Refract Surg. 2011;37(8):1411-1418.
- Ma JJ, Tseng SS. Virkninger af stejl meridianincision på corneal astigmatisme ved kataraktkirurgi med phakoemulsifikation. J Cataract Refract Surg.2012;38(4):666-671.
- Rho CR, Joo CK. Enkel metode til nøjagtig justering ved torisk phakisk og aphakisk intraokulær linseimplantation. J Cataract Refract Surg.2008;34(10):1631-1636.
- Hayashi K, Yoshida M, Hayashi H. Corneale formændringer efter 2,0-mm eller 3,0-mm klar corneal versus scleral tunnelincision kataraktoperation.Ophthalmology. 2010;117(7):1313-1323.
- Masket S, Wang L, Belani S. Induceret astigmatisme med 2,2- og 3,0-mm koaksiale phakoemulsifikationsincisioner. J Refract Surg. 2009;25(1):21-24.
- Can I, Takmaz T, Yildiz Y, et al. Koaksial, mikrokoaksial og biaxial mikroincisionskataraktkirurgi: prospektiv sammenlignende undersøgelse. J Cataract Refract Surg. 2010;36(5):740-746.